Private Unfallversicherung: Achillessehnenriss beim normalen Gehen kein Unfall
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte aus einer privaten Unfallversicherung Invaliditätsleistung wegen einer Achillessehnenruptur beim Gehen auf einer leicht ansteigenden Einfahrt. Streitpunkt war, ob ein bedingungsgemäßes Unfallereignis (auch nach erweitertem Unfallbegriff) vorlag und ob eine ärztliche Invaliditätsfeststellung vorgelegt wurde. Das LG Dortmund wies die Klage ab, weil weder ein von außen wirkendes Ereignis noch eine erhöhte Kraftanstrengung dargetan war. Zudem fehlte es an einer schriftlichen ärztlichen Feststellung unfallbedingter Invalidität als formeller Anspruchsvoraussetzung.
Ausgang: Klage auf Invaliditätsleistung aus privater Unfallversicherung mangels Unfallereignis und Invaliditätsfeststellung abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Umknicken beim Gehen stellt ohne unvorhergesehenes Hindernis oder Bodenunebenheit kein „von außen“ auf den Körper wirkendes Ereignis im Sinne des Unfallbegriffs der AUB dar.
Eine Achillessehnenruptur erfüllt den erweiterten Unfallbegriff (fingierter Unfall) nur, wenn die Verletzung auf einer erhöhten Kraftanstrengung beruht, die der Versicherte darzulegen hat.
Der Anspruch auf Invaliditätsleistung aus der privaten Unfallversicherung setzt eine schriftlich oder elektronisch fixierte ärztliche Feststellung voraus, die Invalidität dem Grunde nach sowie deren unfallbedingte Ursache und Auswirkungen beschreibt.
Eine ärztliche Invaliditätsfeststellung erfordert die Aussage, dass das Unfallereignis für den Dauerschaden ursächlich ist; die bloße Möglichkeit einer Kausalität genügt nicht.
Fehlt es bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vollständig an einer bedingungsgemäßen ärztlichen Invaliditätsfeststellung, ist die Klage unabhängig von etwaigen Frist- oder Transparenzfragen der Invaliditätsfristregelung abzuweisen.
Zitiert von (2)
2 zustimmend
Leitsatz
1. Der Riss einer Achillessehne beim Begehen einer leicht ansteigenden Einfahrt stellt kein versichertes Unfallereignis dar, wenn weder ein unvorhergesehenes Hindernis noch eine Bodenunebenheit der Bewegung einen anderen als den gewollten Verlauf gegeben noch eine erhöhte Kraftanstrengung vorgelegen hat.
2. Liegt überhaupt keine den Bedingungsgemäßen Anforderungen genügende ärztliche Invaliditätsfeststellung vor, kommt es nicht darauf an, ob die Fristenregelung in Ziff. 2.1.1.1 AUB 2000 dem Transparenzgebot genügt, da es bereits an einer die Entschädigungspflicht des Versicherers begrenzenden Anspruchsvoraussetzng fehlt.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits
nach einem Streitwert von 35.400,00 €.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe
von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages
vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger nahm bei der Beklagten im Jahre 1991 eine private Unfallversicherung, der u. a. die T AUB 2000 PLUS (nachfolgend: AUB 2000) der Beklagten sowie deren Besondere Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel (Progression 400) zu Grunde liegen. Versichert waren im Jahre 2006 u. a. Invaliditätsleistungen nach einer Invaliditätsgrundsumme von 88.500,00 €. Wegen der weiteren Einzelheiten der vertraglichen Vereinbarungen der Parteien wird auf den auszugsweise in Ablichtungen zu den Gerichtsakten gereichten Versicherungsschein vom 05.09.2005 sowie das Bedingungswerk der Beklagten (Bl. 22 ff. d. A.) Bezug genommen.
Am 12.05.2006 zog sich der Kläger eine Achillessehnenruptur rechts zu. Er begab sich noch am nämlichen Tag in die ärztliche Behandlung des Dr. med. I in O. Eine stationäre Behandlung des Klägers mit operativer Versorgung erfolgte im Zeitraum 17.05. bis 24.05.2006.
Der Kläger zeigt der Beklagten das Ereignis an und überreichte in der Folgezeit ärztlichen Erstbericht zur Unfallversicherung Dr. med. I vom 29.05.2006, in dem zum Hergang des Ereignisses folgendes ausgeführt ist:
"Herr L sei eine Auffahrt hinaufgelaufen. Dabei habe er plötzlich einen peitschenartigen Schlag im Bereich der rechten Ferse verspürt. Danach konnte er nicht mehr laufen."
Die Beklagte beauftragte Dr. med. N in E mit der Erstellung eines orthopädischen Fachgutachtens, welches dieser nach einer gutachtlichen Untersuchung des Klägers am 25.06.2007 unter dem 28.06.2007 vorlegte. Zur Vorgeschichte heißt es dort:
"Im Rahmen der gutachtlichen Untersuchung am 25.06.2007 berichtete Herr L zum Geschehenshergang, am 12.05.2006 eine ganz leicht ansteigende Einfahrt hochgegangen zu sein ("normal gelaufen").
Plötzlich habe es geknallt, er habe gemeint, umgeknickt zu sein. Er sei auf die Knie gefallen. Er habe dann mit dem rechten Bein nicht mehr auftreten können, (...)"
Dr. med. N führt alsdann in seinem Gutachten aus, dass der vom Kläger angegebene Bewegungsablauf eine physiologische Bewegung darstelle und eine erhöhte Kraftanstrengung nicht attestiert werden könne, da der Kläger nach eigenen Angaben "normal gelaufen" sei. Darüber hinaus sei ein vermutetes Umknickereignis für eine eventuelle Achillessehnenruptur ohne Bedeutung, so dass ein unfallbedingter Dauerschaden nicht begründet werden könne. Wegen der weiteren Einzelheiten der Feststellungen Dr. med. N wird auf das in Ablichtung bei den Gerichtsakten befindliche Gutachten vom 28.06.2007 (Bl. 8 ff. d. A. = Anlage B4 zum Schriftsatz vom 21.11.2007) Bezug genommen.
Die Beklagte lehnte mit an die nunmehrigen Prozessbevollmächtigten des Klägers gerichtetem Schreiben vom 07.08.2007 nach Erhalt des Gutachtens Dr. N die Erbringung von Leistungen aus der bei ihr genommenen Unfallversicherung ab.
Im Zeitraum 08.12.2006 bis 23.01.2007 erfolgte eine Anschlussheilbehandlung des Klägers in der Klinik N2 der Deutschen Rentenversicherung Westfalen in S. In der Anamnese des ärztlichen Entlassungsberichtes Prof. Dr. med. H vom 30.01.2007 heißt es:
"(...) Der Pat. berichtet, dass er am 12.05.2006 beim Laufen plötzlich einen starken Schmerz und einen Knall am rechten Fuß verspürt hatte (...)"
Mit seiner Klage begehrt der Kläger Invaliditätsleistungen nach einem behaupteten Invaliditätsgrad von 30 %, wobei er insoweit darauf verweist, dass das Versorgungsamt H2 bei ihm einen Grad der Behinderung von 30 festgestellt habe.
Der Kläger vertritt die Auffassung, bei dem Ereignis vom 12.05.2006 handele es sich um ein bedingungsgemäßes Unfallereignis, jedenfalls im Sinne des erweiterten Unfallbegriffs. Er behauptet, er sei beim Begehen einer leicht ansteigenden Einfahrt mit dem Fuß umgeknickt und hingefallen. Infolge des Ereignisses sei eine dauerhafte Einbuße der körperlichen Beweglichkeit zu klagen.
Er beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 35.400,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 08.08.2007 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, es läge bereits kein bedingungsgemäßes Unfallereignis vor und bestreitet das Vorliegen eines unfallbedingten Dauerschadens. Hilfsweise beruft sie sich darauf, dass die vom Kläger geklagten körperlichen Beeinträchtigungen zu mindestens 25 % auf unfallfremde Ursachen zurückzuführen sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet.
I.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte bedingungsgemäß kein Anspruch auf Zahlung einer Invaliditätsentschädigung aus §§ 1, 179 ff. VVG i. V. m. Ziff. 2.1 AUB 2000 zu.
1.
Es fehlt bereits, gleichviel welche der voneinander abweichenden Schilderungen des Geschehens man zu Grunde legt, an einem die Entschädigungspflicht der Beklagten auslösenden Unfallereignis. Das vom Kläger zuletzt geschilderte Umknicken mit dem Fuß auf einer leicht ansteigenden Einfahrt ist weder ein bedingungsgemäßes Unfallereignis im Sinne von Ziff. 1.3 AUB 2000 noch erfüllt es die tatbestandlichen Voraussetzungen des erweiterten Unfallbegriffes im Sinne von Ziff. 1.4 AUB 2000.
Ein Unfall liegt gem. Ziff. 1.3 AUB 2000 vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Das Umknicken des Fußes, ohne dass ein unvorhergesehenes Hindernis oder eine Bodenunebenheit der Bewegung einen anderen als den gewollten Verlauf gegeben hat, ist kein von außen auf den Körper wirkendes Ereignis (vgl. insoweit OLG Düsseldorf, VersR 1999, 880; LG Köln, Urteil vom 18.09.2007 – 37 O 199/07; vgl. auch OLG Hamm, zfs 2008, 43).
Auch die Voraussetzungen eines fingierten Unfalls (Ziff. 1.4 AUB 2000) sind im Streitfall nicht erfüllt. Zwar hat der Kläger eine Achillessehnenruptur erlitten. Er hat aber keinen Sachverhalt vorgetragen, aus dem sich – was Voraussetzung für einen Unfall im Sinne des erweiterten Unfallbegriffs wäre – eine erhöhte Kraftanstrengung als Ursache der geklagten Verletzung ergibt.
2.
Selbst wenn man aber einen entschädigungspflichtigen Unfall unterstellt, stünde dem Kläger ein Anspruch auf Invaliditätsentschädigung nicht zu, weil es auch an der formellen Anspruchsvoraussetzung einer schriftlichen ärztlichen Invaliditätsfeststellung gemäß Ziff. 2.2.1.1 AUB 2000 fehlt.
Hierbei bedarf es bereits deshalb keiner Erörterung, ob die Fristenregelung in Ziff. 2.2.1.1 AUB 2000 dem Transparenzgebot genügt (vgl. insoweit die unlängst vom 20. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Hamm in seinem Urteil vom 19.10.2007 – 20 U
215/06 mit zustimmender Anmerkung Lücke, in: VK 2008, 7 geäußerten Zweifel), da es im Streitfall bereits an sich an einer ausreichenden ärztlichen Invaliditätsfeststellung fehlt. Liegt aber bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung überhaupt keine ärztliche Feststellung unfallbedingter Invalidität vor (also auch keine verfristete), ist die Klage auch dann abzuweisen, wenn sich der Versicherer auf die Verspätung einer etwaigen Feststellung nicht berufen könnte (vgl. OLG Hamm, r+s 2007, 74; MDR 2006, 1045 = NJOZ 2006, 1402).
Allerdings sind an die Feststellung der Invalidität keine hohen Anforderungen zu stellen. So muss sie sich nicht abschließend zu einem bestimmten Invaliditätsgrad äußern. Die Feststellung der Unfallbedingtheit eines bestimmten Dauerschadens muss noch nicht einmal richtig sein und dem Versicherer auch nicht innerhalb der Frist zugehen, sofern sie nur fristgerecht getroffen worden ist. In dieser Auslegung hält die Fristenregelung einer sachlichen Inhaltskontrolle stand und genügt überdies dem Maßstab des Transparenzgebots (ständige höchstrichterliche Rechtsprechung, vgl. zuletzt BGH, Urteil vom 07.03.2007 – IV ZR 137/06 -, VersR 2007, 400).
Aus der Invaliditätsfeststellung müssen sich aber die ärztlicherseits dafür angenommene Ursache und die Art ihrer Auswirkungen ergeben. Denn die Invaliditätsbescheinigung soll dem Versicherer Gelegenheit geben, dem geltend gemachten Versicherungsfall nachzugehen und seine Leistungspflicht auf Grundlage der ärztlichen Feststellung zu prüfen. Zugleich soll sie eine Ausgrenzung von Spätschäden ermöglichen, die in der Regel nur schwer abklärbar und überschaubar sind und die der Versicherer deshalb von der Deckung ausnehmen will. Deshalb können nur die in der ärztlichen Invaliditätsfeststellung beschriebenen unfallbedingten Dauerschäden Grundlage des Anspruchs auf Invaliditätsentschädigung sein (BGH, a. a. O.).
Aus der ärztlichen Feststellung müssen sich deshalb – wie ausgeführt – einerseits die vom Arzt angenommene Ursache der Invalidität und die Art ihrer Auswirkungen auf die Gesundheit des Versicherten ergeben. Darüber hinaus muss die ärztliche Feststellung die Aussage enthalten, dass das Unfallereignis für den Dauerschaden ursächlich ist, wobei die bloße Möglichkeit der Kausalität nicht ausreicht (vgl. OLG Hamm, a. a. O.; OLG Frankfurt/Main, r+s 2003, 29; OLG Celle, r+s 2002, 260). Auch muss die Feststellung eine Aussage zur Invalidität dem Grunde nach treffen (BGH, r+s 1997, 84).
Die ärztliche Feststellung muss schriftlich oder elektronisch fixiert sein. Es genügt z. B. nicht, dass der Arzt als Zeuge rückblickend aussagt, er sei bereits innerhalb der Frist von einem unfallbedingten Dauerschaden ausgegangen. Denn damit würde die Feststellung erst mit der Zeugenaussage aus der Vorstellungswelt des Arztes heraus nach außen dringen (vgl. OLG Hamm, VersR 2004, 187 m. w. N.).
Diesen Anforderungen genügen die vom Kläger eingereichten Unterlagen nicht. Bei der Bescheinigung des Versorgungsamtes H2 vom 08.06.2007 handelt es sich bereits nicht um eine ärztliche Feststellung. Außerdem verhält sie sich nicht über dauerhafte unfallbedingte körperliche Beeinträchtigungen des Klägers, da sie keinen ursächlichen Zusammenhang zwischen dem angeschuldigten Unfallereignis und der festgestellten Behinderung herstellt. Der ärztliche Erstbericht Dr. I vom 29.05.2006, der ärztliche Entlassungsbericht Prof. Dr. H vom 30.01.2007 und das Gutachten Dr. N vom 28.06.2007 enthalten ebenfalls keinen Hinweis auf einen unfallbedingten Dauerschaden. Ein solcher ist auch nicht, wie der Kläger meint, evident im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung.
3.
Da die Klage hiernach bereits dem Grunde nach der Abweisung unterlag, bedurfte es keiner vertieften Erörterung mehr, dass der klageweise verfolgte Anspruch auch der Höhe nach nicht nachvollziehbar dargetan ist, da der Kläger bei seiner Berechnung der Invaliditätsentschädigung die zwischen den Parteien in Ziff. 2.2.2.2.1 AUB 2000 bedungene Gliedertaxe nicht beachtet.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.