Klage auf Rehabilitationskostenzuschuss abgewiesen: 'besonders aufwendige' Reha verneint
KI-Zusammenfassung
Der Rechtsanwalt begehrte einen Rehabilitationskostenzuschuss nach § 20 der Satzung wegen Herzkrankheit, Adipositas, Diabetes und Gonarthrose. Das Versorgungswerk lehnte mit der Begründung ab, die Maßnahme sei nicht "besonders aufwendig". Das VG Münster wies die Klage ab, weil die eintretende Reha den üblichen, in Fachkliniken routinemäßigen Maßnahmen entspricht und Dauer wie Kosten im Rahmen liegen. Die medizinische Notwendigkeit war unstreitig, reicht aber nicht für das zusätzliche Merkmal aus.
Ausgang: Klage auf Gewährung eines Rehabilitationskostenzuschusses nach §20 Satzung als unbegründet abgewiesen; Maßnahme nicht 'besonders aufwendig'.
Abstrakte Rechtssätze
Der Begriff der "besonders aufwendigen medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen" in einer Leistungssatzung ist restriktiv auszulegen und setzt voraus, dass die Maßnahme zeitlich, kostenmäßig oder in ihrem außergewöhnlichen Charakter deutlich über das übliche Maß hinausgeht.
Typische interdisziplinäre stationäre Rehabilitationsbehandlungen zur Behandlung von Adipositas und ihren Folgeerkrankungen (z. B. Diabetes, Gonarthrose, Hypertonie) erfüllen für sich genommen nicht das Tatbestandsmerkmal der 'Besondersaufwendigkeit'.
Die bloße Koinzidenz mehrerer Erkrankungen und die erforderliche Abstimmung zusätzlicher fachlicher Betreuung begründen nicht automatisch einen außergewöhnlichen Mehraufwand i.S.v. einer besonders aufwendigen Rehabilitationsmaßnahme.
Bei der Würdigung der Besondereaufwendigkeit sind zeitliche Dauer und voraussichtliche Kosten der Maßnahme heranzuziehen; Aufenthaltsdauern und Kosten, die im üblichen Rahmen liegen (z. B. eine dreiwöchige Reha mit marktüblichen Kosten), rechtfertigen keine Zuschussgewährung nach der Regelung für besonders aufwendige Maßnahmen.
Die medizinische Notwendigkeit der Rehabilitationsmaßnahme ist gesondert nachzuweisen und stellt eine Voraussetzung dar; sie ist jedoch nicht mit dem zusätzlichen, restriktiv zu prüfenden Merkmal der 'Besondersaufwendigkeit' gleichzusetzen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Der im Jahre 1956 geborene Kläger ist Rechtsanwalt und seit 1987 Mitglied des beklagten Versorgungswerks.
Am 16. März 2011 beantragte er bei dem Beklagten sinngemäß die Gewährung eines Rehabilitationskostenzuschusses. Zur Begründung trug er vor, sein Hausarzt habe ihm wegen bestehender Herzprobleme und eines Knorpelschadens am linken Kniegelenk dringend geraten, eine Kur durchzuführen. Hierzu legte er eine ärztliche Bescheinigung des Herrn Dr. T. vom 1. März 2011 vor, nach der er an einem Lumbal-Syndrom, Myegolosen der Rückenmuskulatur, kompensierter Herzinsuffienz nach Myokarditis, einem Hypertonus sowie Diabetes mellitus leide. Zur Wiederherstellung der Gesundheit sei eine dreiwöchige stationäre Sanatoriumskur dringend erforderlich. Zu der Herzerkrankung legte der Kläger ferner einen Echo- und EKG-Bericht des K. -I. X. vom 8. Februar 2011 sowie einen Befundbericht der D. C. vom 16. Dezember 2010 vor. Daraus ergibt sich, dass derzeit eine klinisch kompensierte Herzinsuffizienz NYHA II° bestünde und eine Immunabsorptionstherapie im Rahmen einer Studie geplant sei. Nach einer vom Beklagten angeforderten weiteren ärztlichen Bescheinigung des Herrn Dr. T. vom 29. März 2011 sollen Ziele der geplanten Reha-Maßnahme sein, die körperliche Leistungsfähigkeit zu erhöhen, die eigene Belastbarkeit auszuloten und Trainingseinheiten zu erlernen, die zu einer allmählichen Konditionssteigerung führen. Ferner solle eine Krankengymnastik unter ärztlicher Anleitung erfolgen.
Durch Schreiben vom 15. April 2011 hörte der Beklagte den Kläger zu der beabsichtigten Ablehnung des Antrags auf Gewährung eines Rehabilitationskostenzuschusses an. Der Kläger legte daraufhin eine fachärztliche Stellungnahme des Herrn Dr. X1. , Oberarzt am K. -Hospital X. vom 11. Mai 2011 vor, die als weitere Diagnose u.a. eine hochgradige Adipositas enthält. Herr Dr. X1. betont in seiner Stellungnahme die medizinische Notwendigkeit der geplanten Reha-Maßnahmen.
Durch Bescheid vom 27. Mai 2011, dem Kläger zugestellt am 1. Juni 2011, lehnte der Beklagte den Antrag des Klägers ab. Zur Begründung führt er aus, dass es sich nicht um besonders aufwendige medizinische Maßnahmen im Sinne des § 20 Abs. 1 der Satzung handele.
Der Kläger hat am 25. Juni 2011 Klage erhoben. Zu deren Begründung vertieft er sein bisheriges Vorbringen. Ergänzend führt er aus, dass es sich schon deshalb um besonders aufwendige medizinische Rehabilitationsmaßnahmen handele, weil bei ihm zahlreiche und äußerst komplexe Krankheitsbilder vorlägen, die dementsprechend ein umfassendes Behandlungskonzept mit vielfältigen, aufeinander abgestimmten Therapien erforderten. Der Kläger legt ferner einen ärztlichen Bericht des Kardiologen Herrn Dr. X1. , K. -Hospital X. , vom 16. November 2011 vor, der eine progrediente Entwicklung der Herzerkrankung mit einer Größenzunahme und einer Wanddickenzunahme des Herzens beschreibt und der von einer hinzugekommenen Polyneuropathie berichtet. Zudem legt er eine ärztliche Bescheinigung des Herrn Dr. G. vom 4. November 2011 vor. Herr Dr. G. empfiehlt aufgrund der Koinzidens von Herzinsuffienz und Diabetes mellitus Typ 2 bei Adipositas und einer fortgeschrittenen Gonarthrose links eine Komplex-Rehabilitation in einer Fach-Rehaklinik mit dem Schwerpunkt Stoffwechsel- und kardiologische Erkrankungen.
Der Kläger beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 27. Mai 2011 zu verpflichten, ihm den beantragten Rehabilitationskostenzuschuss zu bewilligen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er vertieft seinen Vortrag, dass es sich nicht um besonders aufwendige Rehabilitationsmaßnahmen handele.
Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte einschließlich des vom Beklagten übersandten Verwaltungsvorgangs ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Mit Einverständnis der Beteiligten konnte das Gericht ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheiden.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung eines Rehabilitationskostenzuschusses durch den Beklagten. Als mögliche Anspruchsgrundlage kommt allein § 20 der Satzung des Versorgungswerks der Rechtsanwälte im Lande Nordrhein-Westfalen in der Fassung der 22. Satzungsänderung vom 1. August 2010 (Bekanntmachung vom 7. Juli 2010, JMBl. NW 2010 Nr. 15), im Folgenden: Satzung, in Betracht.
Nach § 20 Abs. 1 der Satzung kann einem Mitglied des Versorgungswerks, das mindestens für drei Monate Beiträge geleistet hat, auf Antrag ein einmaliger oder wiederholter Zuschuss zu den Kosten notwendiger, besonders aufwendiger medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen gewährt werden, wenn seine Berufsfähigkeit infolge Krankheit oder eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte gefährdet, gemindert oder ausgeschlossen ist und sie durch diese Rehabilitationsmaßnahmen voraussichtlich erhalten, wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann. In § 20 Abs. 2 der Satzung ist geregelt, dass die Notwendigkeit der Rehabilitationsmaßnahme und ihre Erfolgsaussicht vom Mitglied durch ärztliches Gutachten nachzuweisen ist. Nach § 20 Abs. 3 der Satzung sind die notwendigen Kosten der Rehabilitationsmaßnahme vom Mitglied nach Grund und Höhe nachzuweisen oder unter Beifügung von Belegen vorauszuschätzen. Sie bleiben insoweit außer Betracht, als gesetzliche, satzungsmäßige oder vertragliche Erstattungspflichten einer anderen Stelle bestehen. Über die Höhe der Kostenbeteiligung entscheidet das Versorgungswerk nach eigenem Ermessen unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls.
Bereits die Tatbestandsvoraussetzungen des § 20 Abs. 1 der Satzung liegen nicht vor. Denn es handelt sich bei der geplanten stationären Rehabilitationsbehandlung nicht um eine besonders aufwendige Maßnahme im Sinne dieser Norm. Im Einzelnen gilt Folgendes:
Bei der geplanten stationären Rehabilitationsbehandlung in einer Fachklinik handelt es sich um eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme im Sinne des § 20 Abs. 1 der Satzung.
Zum Begriff der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme vgl. VG Aachen, Urteil vom 16. Mai 2006 -5 K 374/05 -, NJW-RR 2007, 315: Rückgriff auf § 40 SGB V (Krankenversicherung) liegt nahe und Maßnahmen zur Rehabilitation sind davon ausgehend - auch in Anlehnung an den allgemeinen Sprachgebrauch - solche, die eine ambulante oder stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung beinhalten.
Die medizinische Notwendigkeit der beabsichtigten Rehabilitationsmaßnahme ergibt sich aus den vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen und ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Streitig ist vorliegend allein, ob es sich bei den geplanten Rehabilitationsmaßnahmen um "besonders aufwendige" Maßnahmen im Sinne des § 20 Abs. 1 der Satzung handelt. Der Begriff der "besonders aufwendigen" Maßnahmen ist in der Satzung nicht definiert. Er bedarf somit der Auslegung. Zutreffend weist der Beklagte darauf hin, dass in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit der Maßnahme nicht mit in die Gewichtung einzubeziehen ist, da die Maßnahme nach der Satzung ohnehin notwendig sein muss, es sich hier also um ein zusätzliches Tatbestandsmerkmal handelt. Schon vom Wortlaut her muss es sich um Maßnahmen handeln, die über das "normale" Maß hinausgehen. Auch der Sinn und Zweck der Satzungsregelung spricht für eine einschränkende Auslegung: Mit der Begrenzung auf besonders aufwendige Maßnahmen stellt die Satzungsvorschrift hohe Anforderungen. Die Gewährung des Zuschusses und damit eine Belastung der Solidargemeinschaft der Versorgungswerksmitglieder soll nur in atypischen Ausnahme- und Einzelfällen erfolgen. Eine besonders aufwendige Maßnahme liegt deshalb nur dann vor, wenn die medizinische Maßnahme über das übliche Maß - deutlich - hinausgeht (etwa von der zeitlichen Dauer her und/oder unter kostenmäßigen Gesichtspunkten) und einen außergewöhnlichen Charakter hat.
Bei Anwendung dieser Maßstäbe handelt es sich hier nicht um eine besonders aufwendige Maßnahme. Die beim Kläger bestehenden Beschwerden bzw. Erkrankungen sind solche, die typischerweise mit einer Adipositas einhergehen. Sowohl der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), die Gonarthrose (Arthrose der Kniegelenke) als auch die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) sind typische Folgen einer hochgradigen Adipositas. Diese Krankheiten sind üblicherweise durch aufeinander abgestimmte Rehabilitationsmaßnahmen in speziell ausgerichteten Fach-Rehakliniken zu behandeln,
vgl. exemplarisch den Internet-Auftritt der Reha-Klinik Reinhardsquelle in Bad Wildungen, die u.a. den Hinweis enthält, dass die Betreuung durch ein interdisziplinäres Team bestehend aus Fachärzten für Innere Medizin, für Orthopädie, ... sowie Ernährungsberater, Bewegungstherapeuten etc. erfolgt, www.zeiss-kliniken.de,
ohne dass es sich dabei deshalb um Rehabilitationsmaßnahmen mit außergewöhnlichem Charakter handelt. Bei den im Rahmen der stationären RehaBehandlung geplanten Maßnahmen wie einer Anleitung zur Ernährungsumstellung, einer Kontrolle der Diabetes-Einstellung, einer Optimierung der Schmerztherapie für die Kniebeschwerden und der Ausarbeitung und Einübung eines Kraft- und Ausdauertrainings handelt es sich im Gegenteil gerade um typische Maßnahmen zur Bekämpfung einer Adipositas bzw. zur Bekämpfung der Folgebeschwerden einer Adipositas.
Zwar ist bei dem Kläger infolge der Myokarditis eine progrediente Herzerkrankung mit einer Größenzunahme des Herzens und einer Wanddickenzunahme gegeben, so dass nunmehr eine besondere kardiale Betreuung gleichzeitig mit den anderen Reha-Maßnahmen erforderlich sein wird. Es wird insoweit eine Abstimmung der erforderlichen Maßnahmen geboten sein. Die erforderliche kardiale Betreuung ist aber ohne besonderen Aufwand möglich und führt nicht dazu, dass es sich um eine Rehabilitationsmaßnahme mit außergewöhnlichem Charakter handelt. Selbiges gilt auch für die inzwischen erstmals diagnostizierte Polyneuropathie (Erkrankung der peripheren Nerven), vermutlich eine Folgeerkrankung des Diabetes mellitus, der mit einer Behandlung der Grunderkrankungen entgegengewirkt werden kann.
Im Übrigen ist die geplante dreiwöchige Kur, die nach Angaben des Klägers einen Kostenaufwand von 8.000,-- Euro verursacht, weder unter zeitlichen noch unter finanziellen Gesichtspunkten eine Rehabilitationsmaßnahme, die über das übliche Maß - deutlich - hinausgeht. Denn eine Reha-Dauer von (zunächst) drei Wochen entspricht dem Regelfall und die angegebenen Kosten bewegen sich ebenfalls im Rahmen des Üblichen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.