Klage auf Kostenübernahme privatärztlicher Kieferuntersuchungen als unbegründet abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte die Übernahme privatärztlicher Untersuchungs‑ und Behandlungskosten wegen vermuteter toxischer Stoffwechselerkrankungen des Kiefers. Die Krankenkasse lehnte ab mit Verweis auf das Sachleistungsprinzip und die Beschränkung auf vertragsärztliche Versorgung. Das Gericht wies die Klage als rechtsmissbräuchlich und in der Sache unbegründet ab, da kein Anspruch nach SGB V und kein Rechtsschutzbedürfnis besteht.
Ausgang: Klage auf Übernahme privatärztlicher Untersuchungs‑ und Behandlungskosten als unzulässig (Rechtsmissbrauch) und in der Sache unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Versorgung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung; privatärztliche Behandlungskosten sind grundsätzlich nicht von der Krankenkasse zu übernehmen.
Ein wiederholtes Erheben von offensichtlich aussichtslosen Leistungsanträgen kann als Rechtsmissbrauch gewertet werden; fehlender Rechtschutzbedürfnis führt zur Unzulässigkeit der Klage.
Ein Gerichtsbescheid nach § 105 SGG ist zulässig, wenn der Rechtsstreit keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist und der Sachverhalt geklärt ist.
Anträge auf Kostenübernahme sind hinreichend konkret zu bezeichnen; unzureichende Konkretisierung erschwert die Feststellung eines Leistungsanspruchs und kann zur Abweisung führen.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 10 KR 335/23 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Übernahme von Kosten für eine Abklärung und Behandlung von Erkrankungen.
Der Kläger ist bei Beklagten krankenversichert. Mit Schreiben vom 02.01.2023 beantragte er die Kostenübernahme für eine Abklärung und Behandlung von Erkrankungen des Kiefers im Hinblick auf Stoffwechselkrankerkrankungen, die einer Vergiftung zugrunde liegen und fügte dem Antrag die Überweisung des MVZ G. Zahnärzte im F. vom 02.01.2023 bei.
Mit Bescheid vom 04.01.2023 lehnte die Beklagte den Antrag ab.
Der Kläger erhob mit Schreiben vom 09.01.2023 Widerspruch und machte geltend, die Untersuchungen seien erforderlich und könnten nicht von einem üblichen Kassenarzt erbracht werden, sondern nur von einem Erforscher mit toxischen und umweltlichen Kenntnissen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.02.2023 zurück. Zur Begründung führte sie aus, der Anspruch auf Krankenbehandlung sei im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelt. Einzelheiten zur ärztlichen Versorgung würden durch Verträge zwischen den Verbänden der Ärzte und Krankenkassen geregelt. Bei diesen Verträgen könne die ärztliche Behandlung als Sachleistung über die Versichertenkarte abgerechnet werden. Die freie Arztwahl sei nur unter den zugelassenen oder ermächtigten Ärzten möglich. Aufgrund dieses Sachleistungsprinzips habe derjenige, der einer Arztpraxis einen privaten Behandlungsauftrag erteile, die privatärztlichen Behandlungskosten selbst zu tragen. Sie stelle ihren Versicherten die erforderliche ärztliche Behandlung durch vertraglich zugelassene Behandler zur Verfügung. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren für vertragliche ärztliche Leistungen sei nicht vorgesehen. Die diesbezügliche Therapiehoheit obliege den Vertragsärzten. Diese entscheiden, welche Diagnostik und Behandlung als medizinisch notwendige und wirtschaftliche Sachleistung zulasten der Krankenkasse zu erbringen sei. Der Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für eine Abklärung und Behandlung von Erkrankungen des Kiefers im Hinblick auf Stoffwechselerkrankungen, die einer Vergiftung zugrunde liegen, sei darüber hinaus nicht konkretisiert. Soweit aus den Ausführungen des Klägers ersichtlich, solle die Behandlung jedenfalls nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Krankenbehandlung auf Überweisung und Verantwortung eines Vertragsarztes durchgeführt werden, sondern auf privater Basis. Da die Versicherten nur Anspruch auf eine ärztliche Versorgung im vertragsärztlichen Rahmen hätten, scheide die Kostenübernahme ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen auf privater Basis aus. Im Rahmen der ausreichend zur Verfügung stehenden vertragsärztlichen Versorgung bestehe für den Kläger die Möglichkeit, sich bei zugelassenen Vertragsärzten und Vertragsärztinnen vorzustellen und um ärztliche Diagnostik und Behandlung oder um Überweisung in eine spezialisierte fachärztliche Behandlung zu ersuchen.
Der Kläger hat am 20.02.2023 Klage erhoben.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 04.01.2023 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2023 zu verpflichten, die Kosten für eine Abklärung und Behandlung von Erkrankungen des Kiefers im Hinblick auf Stoffwechselerkrankungen, die einer Vergiftung zugrunde liegen, zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz –SGG-). Die Beteiligten sind mit Schreiben vom 14.03.2023 angehört worden.
Dem Antrag des Klägers auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung mit Schreiben vom 15.03.2023 musste das Gericht nicht entsprechen. Grundsätzlich haben die Beteiligten kein Vetorecht in Bezug auf die Entscheidung des Rechtsstreits durch Gerichtsbescheid. Vielmehr steht der Erlass eines Gerichtsbescheides im Ermessen des Gerichtes. Das ihm eingeräumte Ermessen übt das Gericht hier dahingehend aus, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, da es die Durchführung einer mündlichen Verhandlung für nicht erforderlich erachtet.
Die Klage ist unzulässig und unbegründet.
Der wiederholte Antrag des Klägers auf Übernahme von Kosten für Untersuchungen zur Abklärung von Erkrankungen und deren Behandlungen außerhalb des vertragsärztlichen Rahmens ist mangels Rechtsschutzbedürfnis unzulässig. Es besteht der allgemeine Grundsatz, dass niemand die Gerichte unnütz in Anspruch nehmen bzw. ein gesetzlich vorgesehenes Verfahren zur Verfolgung nicht schutzwürdiger Ziele ausnutzen darf. Prozessuale Rechte dürfen nicht zu Lasten der Funktionsfähigkeit des staatlichen Rechtspflegeapparates missbraucht werden (Verbot des Missbrauchs prozessualer Rechte). Diese Fallkonstellation liegt hier vor. Der Kläger hat erneut und zum wiederholten Male die Übernahme von Kosten für eine privatärztliche toxikologische bzw. umweltmedizinische Untersuchung zur Abklärung von Erkrankungen –hier des Kiefers- und Behandlung beantragt, obgleich ihm aus einer Reihe in der Vergangenheit geführter Prozesse bekannt sein muss, dass er auf privatärztliche Leistungen als gesetzlich Versicherter grundsätzlich keinen Anspruch hat (vgl. SG Köln Gerichtsbescheid vom 15.08.2022 –S 21 KR 422/22-; SG Köln Gerichtsbescheid vom 19.09.2022, -S 21 KR 1038/21-; SG Köln Gerichtsbescheid vom 15.12.2022 –S 21 KR 1303/21-; SG Köln Gerichtsbescheid vom 16.12.2022 –S 21 KR 1319/21-). Vor diesem Hintergrund stellt sich das Verhalten des Klägers, erneut Klage auf Kostenübernahme für privatärztliche Untersuchung und Behandlung zu erheben, als rechtsmissbräuchlich dar. Einem rechtsmissbräuchlichen Verhalten fehlt das Rechtschutzbedürfnis.
Darüber hinaus ist die Klage auch unbegründet.
Der Kläger wird durch den Bescheid vom 04.01.2023 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2023 nicht beschwert nach § 54 Abs. 2 SGG und in seinen Rechten verletzt, denn der Bescheid ist rechtmäßig.
Zur Begründung verweist das Gericht auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 15.02.2023, denen sich das Gericht anschließt (§ 136 Abs. 2 SGG).
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193,183 SGG.