Klage auf Kostenerstattung für privatärztliche Knochendichtemessung abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Erstattung von 45 € für eine privatärztliche Knochendichtemessung. Streitpunkt ist, ob § 13 Abs. 3 SGB V einen Erstattungsanspruch begründet. Das Sozialgericht weist die Klage ab: weder lag eine unaufschiebbare, von der Kasse nicht rechtzeitig zu erbringende Leistung vor, noch besteht Kausalität zwischen einer rechtswidrigen Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung. Zudem wurde der Beschaffungsweg nicht eingehalten.
Ausgang: Klage auf Übernahme der Kosten für privatärztliche Knochendichtemessung (45 €) als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt einen Kausalzusammenhang voraus: Die unrechtmäßige Ablehnung der Krankenkasse muss ursächlich für die selbstbeschaffte Leistung sein; liegt die Selbstbeschaffung bereits vor der Ablehnungsentscheidung, scheidet die 2. Alternative aus.
Die 1. Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V (Unaufschiebbarkeit) erfordert ein Unvermögen des Naturalleistungssystems der Krankenkasse, das sich regelmäßig erst zeigt, wenn die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war.
Private Abrechnung einer Untersuchung schließt eine Erstattung aus, wenn die vertragsärztlichen Voraussetzungen für eine sachleistungsfähige Abrechnung nicht vorlagen und die Leistung daher auf privatärztlicher Basis erbracht wurde.
Die Nichtbeachtung des vorgeschriebenen Beschaffungswegs oder das Unterlassen einer vorherigen Information bzw. Antragstellung beeinträchtigt einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 24/23 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Berufung wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Übernahme der Kosten einer privatärztlichen Untersuchung.
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert.
Am 19.03.2021 ließ er bei den Vertragsärzten Dr. I./Herr P., N. eine privatärztliche Knochendichtemessung durchführen. Die privatärztlichen Leistungen (Beratung und Osteodensitometrie) liquidierten die Ärzte mit Rechnung vom 19.03.2021 i.H.v. 45,00 €. Der Kläger zahlte den Betrag am 19.03.2021.
Mit Schreiben vom 26.03.2021-Eingang am 29.04.2021- beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die durchgeführte Knochendichtemessung.
Mit Bescheid vom 30.04.2021 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die Knochendichtemessung ab.
Der Kläger erhob mit Schreiben vom 14.05.2021 Widerspruch.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14.07.2021 zurück. Zur Begründung führte sie aus, der Anspruch auf Krankenbehandlung sei im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelt. Einzelheiten zur ärztlichen Versorgung würden durch Verträge zwischen den Verbänden der Ärzte und Krankenkassen geregelt. Die in den Verträgen genannten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden könnten als Sachleistung über die Versichertenkarte abgerechnet werden. Aufgrund des Sachleistungsprinzips habe derjenige, der einer Arztpraxis einen privaten Behandlungsauftrag erteilte, die privatärztlichen Behandlungskosten selbst zu tragen. Nicht vertraglich geregelte Methoden seien sogenannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Diese dürften vom Arzt grundsätzlich nur auf Kosten der Krankenkasse angeboten werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine positive Empfehlung dafür abgegeben haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe für die Knochendichtemessung bereits eine positive Empfehlung abgegeben. Danach könne die Knochendichtemessung zum Zwecke der Optimierung der Therapieentscheidung mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) über die Versichertenkarte abgerechnet werden. Voraussetzung sei, dass aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose beabsichtigt sei. Die Vertragsärzte Dr. I. /Herr P. hätten entschieden, dass bei dem Kläger vorliegenden Krankheitsbild die Voraussetzung für eine Durchführung und Abrechnung der Knochendichtemessung als Sachleistung zu Kassenlasten nicht vorliege. Daher habe der Kläger mit der Arztpraxis einen privaten Behandlungsvertrag abgeschlossen. Die Kosten dieser privatärztlichen Behandlung würden nicht übernommen. Zudem habe der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten.
Der Kläger hat am 19.07.2021 Klage erhoben.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.04.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2021 zu verurteilen, die Kosten für die am 19.03.2021 durchgeführte Knochendichtemessung i.H.v. 45,00 € zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz –SGG-). Die Beteiligten sind mit Schreiben vom 10.02.2022 und 17.08.2022 angehört worden. Der Einlassung des Klägers mit Schreiben vom 19.08.2022 gegen eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid musste das Gericht nicht folgen. Grundsätzlich haben die Beteiligten kein Vetorecht in Bezug auf die Entscheidung des Rechtsstreits durch Gerichtsbescheid. Vielmehr steht der Erlass eines Gerichtsbescheides im Ermessen des Gerichtes. Das ihm eingeräumte Ermessen übt das Gericht hier dahingehend aus, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, da es die Durchführung einer mündlichen Verhandlung für nicht erforderlich erachtet.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Kläger wird durch den Bescheid vom 30.04.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2021 nicht beschwert nach § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und in seinen Rechten verletzt, denn der Bescheid ist rechtmäßig. Die Beklagte hat zu Recht die beantragte Kostenübernahme abgelehnt.
Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -Gesetzliche Krankenversicherung- (SGB V) besteht nicht. Nach dieser Regelung haben Versicherte Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.
Die 2. Alternative -unrechtmäßige Leistungsablehnung- kommt hier nicht in Betracht. Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (Leistungsablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) muss ein Kausalzusammenhang bestehen. Daran fehlt es hier, weil sich der Kläger die streitgegenständliche Knochendichtemessung bereits am 19.03.2021 beschafft hat und damit vor der Ablehnungsentscheidung der Beklagten vom 30.04.2021.
Auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 1. Alternative
SGB V (Unaufschiebbarkeit der Leistung) liegen nicht vor. Die Regelung verlangt, dass die Krankenkasse die medizinisch unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Unvermögen in diesem Sinne liegt nur vor bei einer Störung oder einem Versagen des Naturalleistungssystems, also nur dann, wenn die Dienst- oder Sachleistungspflicht mit den im SGB V vorgesehenen persönlichen und sächlichen Mitteln in der gesetzlich vorgeschriebenen Qualität und Art und Weise nicht erfüllt werden kann und der Versicherte deswegen gezwungen ist, seinen Bedarf selbst zu decken. Davon kann regelmäßig nur ausgegangen werden, wenn die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Zum einen sind keine begründeten Anhaltspunkte ersichtlich, dass es sich im Fall des Klägers bei der am 19.04.2021 durchgeführte Knochendichtemessung um eine unaufschiebbare Leistung handelt. Darüber hinaus lag kein Unvermögen der Krankenkasse vor, weil sie eine Knochendichtemessung mittels einer zentralen DXA als Sachleistung auf Versichertenkarte anbieten kann, sofern die vom Gemeinsamen Bundesausschuss vorgegebenen Voraussetzungen vorliegen. Im Fall des Klägers haben die Vertragsärzte Dr. I./Herr P. die Voraussetzungen für eine Knochendichtemessung als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung offensichtlich nicht feststellen können. Damit konnte die Knochendichtemessung nur auf privatärztlicher Basis durchgeführt und abgerechnet werden. Diese privatärztlichen Kosten muss die Beklagte nicht tragen. Schließlich hat der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten, weil er sich die privatärztliche Leistung beschafft hat, ohne zuvor die Beklagte zu informieren.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193,183 SGG.
Anlass die Berufung zuzulassen, bestand nicht (§§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Abs. 2 SGG). Der streitgegenständliche Betrag i.H.v. 45,00 € erreicht den Berufungsstreitwert (750,- Euro) nicht.