Klage auf Kostenübernahme für Kompetenzgutachten zu genetischen Erkrankungen abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte die Übernahme der Kosten für ein Kompetenzgutachten zu genetischen Erkrankungen durch die Krankenkasse. Zentral war, ob privat veranlasste medizinische Gutachten zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Das Sozialgericht wies die Klage als unbegründet ab, da der Leistungskatalog des § 11 SGB V abschließend sei; zudem war eine parallele Untätigkeitsklage wegen Rechtshängigkeit unzulässig. Die Kosten sind nicht zu erstatten.
Ausgang: Klage auf Kostenübernahme für ein Kompetenzgutachten als unbegründet abgewiesen; Kosten sind nicht zu erstatten; Untätigkeitsklage wegen Rechtshängigkeit unzulässig
Abstrakte Rechtssätze
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind in § 11 SGB V (i.V.m. §§ 20 ff. SGB V) abschließend geregelt; Aufwendungen für privat veranlasste medizinische Gutachten gehören grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog.
Ein Anspruch auf Kostenerstattung für ein medizinisches Gutachten setzt eine konkrete gesetzliche Leistungsgrundlage sowie eine hinreichende Konkretisierung von Zweck, Durchführung und Inhalt des Gutachtens voraus.
Eine Untätigkeitsklage ist unzulässig, wenn über denselben Streitgegenstand zwischen denselben Parteien bereits ein Verfahren anhängig ist; während der Rechtshängigkeit ist ein weiteres Verfahren unzulässig (Sperrwirkung).
Ein Gerichtsbescheid nach § 105 SGG ist zulässig, wenn die Beteiligten gehört wurden, der Sachverhalt geklärt ist und die Sache keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 542/19 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Am 13.09.2018 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für ein Kompetenzgutachten für genetische Erkrankungen.
Mit Schreiben vom 21.09.2018 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass Kosten für ein Kompetenzgutachten nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung seien.
Gegen dieses Schreiben legte der Kläger Widerspruch ein.
Am 25.09.2018 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Köln erhoben sowie einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt (Az. S 17 KR 1506/18 ER). Die Klageschrift enthält folgende Betreff: „Untätigkeitsklage und Antrag auf Prozesskostenhilfe u.a. Rechtsanwaltskosten mit eine Antrag für einstweilige Anordnungssachen u.a., hier liegt Verletzungen im Rahmen Amtshaftungen u.a.[..]“. Der Kläger führt sinngemäß aus, dass er und seine Tochter durch Rückstände von Industriepflanzengiften lebensbedrohlichen Gefahren ausgesetzt seien. Um die Ursache bestehender chronischer Erkrankungen und Gendefekte abzuklären, sei es erforderlich, ein Gutachten einzuholen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass ein Kompetenzgutachten für genetische Erkrankungen nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung falle. Zudem seien die Prozessvoraussetzungen nicht erfüllt, weil kein Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG durchgeführt worden sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21.11.2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie führte aus, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung eines privat veranlassten medizinischen Gutachtens, welches zudem hinsichtlich seiner Durchführung sowie seines Inhalts und Zweckes in keiner Weise konkretisiert und spezifiziert sei, bestehe.
Gegen diesen Bescheid hat der Kläger am 26.11.2018 Klage zum Sozialgericht Köln erhoben (Az. S 17 KR 3537/18).
Die Kammer hat die Beteiligten angehört, dass beabsichtigt sei, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid entscheiden.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Beteiligten zuvor gehört wurden, der Sachverhalt geklärt ist und die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist.
Zunächst war das Klagebegehren auszulegen. Nach dem Ergebnis der Auslegung geht die Kammer davon aus, dass sich der Kläger mit der Klage gegen den Bescheid vom 21.09.2018 in der Fassung des nach Rechtshängigkeit ergangenen Widerspruchsbescheids vom 21.11.2018 wendet (I.). Dass der Kläger die Durchsetzung einer gutachterlichen Untersuchung auf Kosten der Beklagten begehrt, wird sowohl durch den Inhalt der Klageschrift als auch durch die Übersendung des Schreibens der Beklagten vom 21.09.2018 mit der Klageschrift gestützt. Im Übrigen ist vor dem Hintergrund der expliziten Bezeichnung als Untätigkeitsklage davon auszugehen, dass der prozesserfahrene Kläger eine Bescheidung durch die Beklagte i.S. des § 88 SGG begehrt (II.) Soweit der Kläger in der Klageschrift wörtlich „Verletzungen im Rahmen Amtshaftungen“ anspricht, kann jedoch nicht von einer Amtshaftungsklage, für welche im Übrigen die ordentlichen Gerichte zuständig wären, ausgegangen werden. Die Kammer versteht die Formulierung so, dass der Kläger lediglich sein Klagebegehren unter Verweis auf den aus seiner Sicht erfolgten Verstoß gegen Amtspflichten untermauern möchte. Die hiesige Klage kann auch nicht als gegen die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen gerichtet verstanden werden. Die Kammer geht davon aus, dass der Kläger durch die Übersendung von Unterlagen betreffend seiner Kommunikation mit der Unfallkasse lediglich den Sachverhalt bzw. die Verbindung seiner Begehren gegenüber der Beklagten mit Verfahren gegen andere Sozialleistungsträger darlegen möchte.
I. Die durch die Erteilung des Widerspruchsbescheids zulässig gewordene Klage ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht gemäß § 54 Abs. 2 SGG in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für ein Kompetenzgutachten. Die von der Krankenkasse dem Versicherten zu gewährenden Leistungen sind in § 11 SGB 5 abschließend aufgeführt und in den §§ 20 bis 52 SGB V konkretisiert. Hierzu zählen nicht die Kosten zur Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszustand des Versicherten (Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 02. April 2014 – L 1 KR 122/12).
II. Soweit der Kläger Untätigkeitsklage erhoben hat, ist diese bereit unzulässig. Die Bescheidung sämtlicher Anträge seit 2002 ist bereits Gegenstand des Verfahrens beim Sozialgericht Köln unter dem Az. S 17 KR 284/18. Während der Rechtshängigkeit ist ein zweites Verfahren zwischen denselben Beteiligten über denselben Streitgegenstand unzulässig (Sperrwirkung). Das ergibt sich aus § 202 S. 1 i.V.m. § 17 Abs. 1 S. 2 GVG (Sache kann „nicht anderweitig anhängig gemacht werden“, s. MKLS/B. Schmidt, 12. Aufl. 2017, SGG § 94 Rn. 7).
III. Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG und berücksichtigt, dass die Klage keinen Erfolg hatte.