PKV: Keine Erstattung für implantatgestützte Prothese als Luxusbehandlung

Oberlandesgericht Köln · 5 U 94/93 · 12.07.1995

KI-Zusammenfassung

Der Kläger verlangte aus einer privaten Krankenversicherung die Erstattung weiterer Zahnarztrechnungen für eine implantatgestützte Unterkieferprothese. Streitpunkt war, ob die Maßnahmen „medizinisch notwendig“ i.S.d. AVB/MBKK 76 waren. Das OLG verneinte dies nach erneuter Begutachtung, weil eine teleskopierende Prothese den Heilzweck (Wiederherstellung der Kaufähigkeit) ebenso erreicht hätte und die Implantatversorgung im Wesentlichen Mehrkomfort bot. Bei medizinisch gleichwertigen, aber erheblich unterschiedlich teuren Alternativen sei die günstigere Behandlung als notwendig anzusehen; die Berufung wurde zurückgewiesen.

Ausgang: Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung mangels medizinischer Notwendigkeit der Implantatversorgung zurückgewiesen

Abstrakte Rechtssätze

Leistungspflicht aus der privaten Krankenversicherung besteht nur für Heilbehandlungen und Einzelmaßnahmen, die nach objektiven medizinischen Kriterien zum Behandlungszeitpunkt als notwendig anzusehen sind.

Medizinische Notwendigkeit liegt vor, wenn die Maßnahme nach objektiven Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar als erforderlich angesehen werden konnte; dabei hat der behandelnde Arzt einen objektivierten Ermessensspielraum.

Bestehen mehrere medizinisch gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten, ist bei erheblich divergierenden Kosten grundsätzlich die kostengünstigere Alternative als „notwendig“ i.S.d. MBKK/AVB anzusehen; eine deutlich teurere Komfort-/Luxusversorgung ist nicht erstattungsfähig.

Die Beweislast für das Vorliegen medizinischer Notwendigkeit der abgerechneten Heilbehandlung trägt der Versicherungsnehmer.

Ergibt ein Sachverständigengutachten, dass eine günstigere Alternativversorgung den therapeutischen Zweck gleichermaßen erreicht, fehlt es an der medizinischen Notwendigkeit einer kostenintensiveren Versorgung, auch wenn diese einen höheren Tragekomfort bietet.

Vorinstanzen

Landgericht Köln, 25 O 150/ 89

Tenor

Die Berufung des Klägers und des Streithel­fers gegen das am 24.11.1992 verkündete Ur­teil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln- 25 0 150/89 - wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens sind von dem Kläger zu tragen mit Ausnahme der Kosten der Nebenintervention. Diese Kosten hat der Streithelfer zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Entscheidungsgründe

Die Berufung des Klägers und des Streithelfers ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg.

Dem Kläger stehen die aus dem Versicherungsvertrag geltend gemachten Leistungsansprüche nicht zu. Kei­ne der nach teilweisem Ausgleich durch die Beklagte noch im Streit befindlichen Zahnarztrechnungen des Streithelfers - zwei Rechnungen vom 28.9.1988 über die Beträge von 16.167,90 DM bzw. 11.393,46 DM, jeweils zwei Rechnungen vom 26.10.1988 über die Be­träge von 8.257,80 DM bzw. 7.105,01 DM, eine Rech­nung vom 15.11.1988 über den Betrag von 2.964,82 sowie hilfsweise die Rechnungen vom 30.8.1989 über den Betrag von 5.161,97 DM und vom 3.10.1989 über den Betrag von 18.048,13 DM- betrifft medizinisch  notwendige Heilbehandlungen im Sinne von § 1 Abs. 1 S. 2 und Abs. 2 S.1 der dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden AVB (= § 1 Abs. 1 S.2, Abs. 2 S.1 11B/KK 76), so daß die Beklagte zu deren Erstattung, soweit sie noch im Streit sind, nicht verpflichtet ist.

Um eine Einstandspflicht des Versicherers nach den genannten Bestimmungen zu begründen, muß die von dem Versicherungsnehmer zur Abrechnung gebrachte Heilbehandlung als solche notwendig sein; glei­ches gilt für jede einzelne Maßnahme im Zuge dieser Behandlung. Entscheidend ist dabei weder die Sicht des Versicherungsnehmers, noch kommt es allein auf die Beurteilung des behandelnden Arztes an. Die Notwendigkeit der Heilmaßnahme richtet sich nach einhelliger Auffassung vielmehr nach objektiven Kriterien. Dabei ist zu berücksichtigen, daß es zu einem Fall verschiedene gleichwertige Lehrmeinungen und insbesondere auch verschiedene Behandlungsmög­lichkeiten geben kann, von denen jede für sich zur Erreichung des Heilungserfolges geeignet ist. Von daher muß dem behandelnden Arzt in objektivierten Grenzen ein Ermessensspielraum bei der Behandlung des Patienten eingeräumt werden (vgl. dazu grdl. BGH VersR 1979, 221 = NJW 1979, 1250 sowie die Nachweise bei Prölss/ Martin, VVG- Kommentar, 25. Aufl. § 1 MBKK Anm. 2 B a) .

Eine Behandlungsmaßnahme ist danach medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizini­schen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH aaO).

Was in diesem Sinne vertretbar ist, beurteilt sich vom Standpunkt des Versicherungsvertrages: Vertret­bar i.S. v.§ 1 Abs. 2 AVB = § 1 Abs. 2 MBKK 76 ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehand­lung, die in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinrei­chend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete The­rapie anwendet ( Bach / Moser, Private Krankenver­sicherung, 2. Aufl. § 1 MBKK Rdn. 33).

Aus dem Gesichtspunkt der notwendigen Adäquanz der ärztlichen Maßnahme folgt, daß auch der Kostenauf­wand in die Entscheidungsfindung einzufließen hat. Bestehen nämlich, zwei medizinisch gleichwertige, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinanderlie­gende Möglichkeiten der Behandlung, ist der kosten­günstigeren der Vorzug zu geben; nur sie ist unter diesen Voraussetzungen als die in der betreffenden Behandlungssituation notwendige Heilmaßnahme anzusehen Bach VersR 1979,792 794 ; Bach/ Moser aa0 Rdn. 34; Prölss/ Martin aaO). Der entgegenstehenden Auffassung von Schmid (NJW 1981, 2504) und Schüssler (VersR 1986, 322, 323),

eine solche Unterscheidung sei von dem Wortlaut der Bedingungen nicht gedeckt, kann nicht beigetreten werden. Eine zwar zum gleichen Behandlungserfolg führende , jedoch von ihrer Anlage her um ein Viel­faches teurere Heilbehandlung stellt Luxus, jedoch keine notwendige Heilmaßnahme dar. Zur Tragung der mit einer luxuriösen Behandlung verbundenen Kosten kann die Versichertengemeinschaft billigerweise nicht verpflichtet werden, weil hierdurch die versicherungstechnischen Kalkulationsgrundlagen ge­sprengt würden.

Die Beweislast dafür, daß die zur Leistungsabrech­nung gebrachte Behandlungsmaßnahme den dargestell­ten Kriterien entsprochen hat, liegt bei dem Versi­cherungsnehmer ( BGH VersR 1979,221,222). Diesen Beweis hat der Kläger jedoch nicht erbracht.

Auch nach der vom Senat angeordneten erneuten Be­gutachtung steht nicht fest, daß die von dem Streithelfer durchgeführte zahnprothetische Behand­lung eine im Sinne der Bedingungen notwendige Heil­maßnahme war. In seinem in der Berufungsinstanz erstatteten schriftlichen Gutachten vom 30.11.1994 wie insbesondere auch im Zuge seiner mündlichen Er­läuterungen im Termin am 12.6.1995 hat der Sachver­ständige Prof. Dr. O. eine absolute Indikation für die hier zum Einsatz gekommene Unterkieferpro­these klar verneint. Um die Kaufähigkeit bei dem Kläger wieder herzustellen, war es nicht notwendig, den Unterkiefer mit einer implantatgestützten Pro­these zu versorgen. Nach der Extraktion von vier nicht erhaltungswürdigen Zähnen und der operativen Entfernung eines retinierten Zahnes verblieben im Unterkiefer des Klägers noch genügend geeignete Zähne, um hieran z.B. einen teleskopierenden Zahn­ersatz mit Doppelkronen anzupassen, der die Kaufä­higkeit des Klägers ebenso wiederhergestellt hätte. So war es auch schon in der von der Beklagten vor-prozessual eingeholten Stellungnahme von Prof. T. und Dr. S. vom 7.7.1988 vorge­schlagen worden.

Deutlicher noch als die bis dahin vorliegenden gut­achterlichen Äußerungen des Sachverständigen haben seine mündlichen Erläuterungen vor dem Senat auch erkennbar gemacht, daß die implantatgestützte Un­terkieferprothese für den Kläger zwar mit einem größeren Tragekomfort verbunden ist, ihr medizini­scher Behandlungserfolg sich aber mit dem einer al­ternativ zum Einsatz kommenden Teleskop- Prothese in etwa die Waage hält. Zwar ist nach Darstellung des Sachverständigen bei implantatgestütztem Zahn­ersatz die Kaukraft größer. Dies gilt allerdings dann nicht, wenn der Oberkiefer des Patienten mit einer herausnehmbaren Vollprothese versorgt ist, wie es bei dem Kläger bis vor kurzem der Fall war. Bei einer Teleskop- Prothese lassen sich die ver­bliebenen Restzähne besser reinigen, was grds. zur Verlängerung ihrer Lebensdauer beitragen kann. Vor­liegend ließ sich hierzu indes keine konkrete Pro­gnose anstellen, da die bei dem Kläger vorhandenen Restzähne z.T. vorgeschädigt sind. Diese Tatsache hätte aber der Anpassung von teleskopierendem Zahn­ersatz nicht entgegengestanden, wie der Sachver­ständige zweifelsfrei klargestellt hat.

Bei teleskopierendem Zahnersatz wird der Kiefer­knochen stärker belastet, was zu einer Entlastung für die Restzähne führt. Bei Implantaten werden demgegenüber die Restzähne mehr beansprucht.

Soweit bei teleskopierendem Zahnersatz. Knochen­schwund in Rechnung zu stellen ist, können die da­mit verbundenen Nachteile durch spätere Unterfütte­rungen aufgefangen werden. Auch im Hinblick auf die Vermeidung eines sog. alveolaren Kollapses ergab sich nach den mündlichen Erläuterungen des Sachver­ständigen kein gewichtiges Argument für die hier gewählte Versorgung: Nur ein Sofortimplantat ist, wie der Sachverständige schlüssig dargelegt hat, geeignet, den Kollaps aufzuhalten. Die ursprüngli­che Dimension des Knochens bleibt nur erhalten, wenn unmittelbar in das Knochenfach ein Implantat eingesetzt wird. Hierfür sind Blattimplantate, wie sie der Streithelfer im Bereich der Zähne 35 -37 und der Zähne 46-48 eingesetzt hat, nicht tauglich, sondern nur das eine im August 1988 in regio 34 eingesetzte Sofortimplantat.

Zu grundlegenden Unterschieden in der voraussicht­lichen Lebensdauer beider Versorgungsarten ließen sich von Seiten des Sachverständigen keine Aussagen treffen, ebensowenig zur Nachbehandlungsfrequenz.

Demgegenüber hat der Sachverständige im Hinblick auf das Tragegefühl des Patienten eine-implantat­gestützte Lösung im Vorteil gesehen. Die Prothesen­basis, auf der teleskopierender Zahnersatz aufge­baut sei, erzeuge ein größeres Fremdkörpergefühl als eine implantatgestützte Prothese, die vom Pati­enten als der natürlichen Dentination ähnlicher empfunden werde. Vorliegend führe auch die Verteilung der Haltezähne dazu, daß der Kaukomfort für den Kläger besser sei.

Das Resümee des Sachverständigen ging dahin, daß unter Berücksichtigung aller für und wider spre­chenden Erwägungen eine implantatgestützte Rehabi­litation vorliegend nicht notwendig gewesen wäre, jedoch eine solche Rehabilitation vertretbar ist und vom Grundsatz her eine optimale Lösung bedeuten kann.

Aus all dem wird deutlich, daß dem Kläger mit der Eingliederung einer teleskopierenden Unterkiefer­prothese vollständig geholfen gewesen wäre. Die. Prothetik, die tatsächlich zur Ausführung gekommen ist, war nicht erforderlich, um die Kaufähigkeit des Klägers wiederherzustellen. Der mit ihr verbun­denen größere Tragekomfort stellt in des Wortes eigener Bedeutung einen Luxus dar, der den Rahmen der notwendigen Heilbehandlung springt.

Da die prothetische Maßnahme selbst unter Berück­sichtigung der Abzüge, die nach dem schriftlichen Gutachten des Sachverständigen vom 30.11.1994 u.a. mit Rücksicht auf die nicht notwendige Ozonbehand­lung sowie eine Reihe von fälschlich in Ansatz ge­brachten Gebühren- wie insbesondere die wiederholte Mehrfachberechnung für ein und dieselbe Leistung-zu machen wären, die Kosten, die für eine telesko­pierende Unterkieferprothese angefallen wären, um ein Mehrfaches übersteigt- wie die Gegenüberstel­lung in der Berufungsbegründung des Klägers ver­deutlicht-, ist aus den eingangs dargestellten Gründen eine medizinische Notwendigkeit der hier gewählten Versorgung nicht gegeben.

Über die bereits von der Beklagten geleisteten Ausgleichsbeträge hinaus stehen dem Kläger deshalb keine Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag gegen die Beklagte mehr zu.

Das vorprozessuale Verhalten der Beklagten gibt zu einer anderweitigen Beurteilung keinen Anlaß. Sie hat dem Kläger und dem Streithelfer unter Berufung auf die bereits erwähnte Stellungnahme Prof. T. und Dr. S. alsbald, mit Schreiben vom 30.8.1988, nach der ihr zuzubilligenden Hinzu­ziehung eines Gutachters unmißverständlich klar ge­macht, daß sie die Kosten der von dem Streithelfer geplanten Rehabilitationsmaßnahme nicht übernehmen wolle, und den Kläger auf eine teleskopierende Un­terkieferprothese verwiesen. Daß die von der Be­klagten geleisteten Erstattungsbeträge die Kosten einer teleskopierenden Unterkieferprothese nicht abgedeckt hätten, ist von Seiten des dafür darle­gungspflichtigen Klägers bis zum Schluß der mündli­chen Verhandlung nicht vorgetragen worden.

Die in dem Schriftsatz des Streithelfers vom 26.6.1995 enthaltene Behauptung, die Kosten für te­leskopierenden Zahnersatz würden sich auch be­reits auf ca. 19.800,- DM belaufen haben und wären zwischenzeitlich sogar ein zweites Mal angefallen, war nicht zu berücksichtigen, da der Schriftsatz nach Schluß der mündlichen Verhandlung eingegangen ist und dem Streithelfer kein Schriftsatznachlaß gewährt worden war.

Der Senat sieht sich hierdurch sowie durch das üb­rige nicht nachgelassene Vorbringen des Streithel­fers wie auch des Klägers in dessen Schriftsatz vom 14.6.1995 nicht veranlaßt, die mündliche Ver­handlung wiederzueröffnen. Der Streitstoff ist um­fassend aufgeklärt worden. Die Parteien hatten aus­reichende Gelegenheit zu rechtzeitigem ergänzenden Vorbringen und hätten auch in der mündlichen Ver­handlung vom 12.6.1995 weitere Fragen und Vorhal­te an den Sachverständigen richten können.

Die von dem Streithelfer beantragte Wiedereröff­nung war auch nicht mit Rücksicht auf die nach Schluß der Mündlichen Verhandlung von dem Sachver­ständigen gegenüber dem Prozeßbevollmächtigten des Klägers gemachte Äußerung, wie sie in dem Schrift­satz des Klägers vom 14.6.1995 wiedergegeben ist, geboten. Diese Erklärung beinhaltete keine sachli­che Einschränkung der in der Beweisaufnahme refe­rierten Auffassungen des Sachverständigen, der sich im übrigen im Bewußtsein dessen, daß die mündliche Verhandlung in dieser Sache geschlossen war, wei­terer Erklärungen enthalten hat.

Für eine Voreingenommenheit des Sachverständigen gegenüber dem Streithelfer ergeben sich nicht die geringsten Anhaltspunkte; abgesehen davon enthält der Schriftsatz des Streithelfers vom 26.6.1995 auch kein ausdrückliches Ablehnungsgesuch, welches zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung An­laß geben könnte.

Die Berufung war nach allem in Gänze zurückzuwei­sen, da auch die Kostenentscheidung des Landge­richts im Ergebnis zutreffend ist.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den 66 97 Abs. 1, 101 ZPO, 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die Revision war weder unter dem Gesichtspunkt der besonderen Bedeutung der Sache noch der Divergen­zentscheidung, § 546 Abs. 1 Nr. 1 u 2 ZPO, zuzu­lassen.

Der vorliegende Streit weist zum einen erhebliche individuelle Besonderheiten auf, die ihn zum Prä­zedenzfall ungeeignet machen. Im übrigen liegt die vorliegende Entscheidung auf einer Linie mit dem in VersR 1980, 426 veröffentlichten Senatsurteil und steht der Entscheidung des BGH in VersR 1979, 221 ff nicht entgegen, so daß auch von daher kein Bedarf an einer höchstrichterlichen Entscheidung be­steht.

Wert des Berufungsverfahrens und Beschwer des Klägers : DM 44.447,57 (§ 19 I 2 GKG)