Berufung zu Erstattung USA-Kosten abgewiesen: Kürzung bei Luxusbehandlung nach AVB
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Erstattung von in den USA entstandenen Behandlungskosten durch ihre Krankenversicherung. Streitpunkt ist die Auslegung der AVB zu Kostenerstattung bei Aufenthalten außerhalb Europas und mögliche Haftung des Maklers. Das OLG weist die Berufung zurück: keine ausdrückliche Leistungsvereinbarung, keine Maklerhaftung nach cic und §5 Abs.2 AVB erlaubt Kürzung bei nicht medizinisch notwendiger Behandlung. Klägerin trägt Kosten; Urteil vorläufig vollstreckbar.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen das Landgericht zurückgewiesen; Klägerin trägt die Kosten, Urteil vorläufig vollstreckbar
Abstrakte Rechtssätze
Der Versicherer haftet grundsätzlich nur für Äußerungen und Rechtshandlungen eines Agenten; eine Haftung für den Versicherungsmakler kommt nur in Betracht, wenn dieser den Anschein erweckt, Agent des Versicherers zu sein und der Versicherer diesen Eindruck durch eigenes Verhalten veranlasst hat.
Ein Versicherungsnehmer kann sich nicht auf eine unbegrenzte Ausdehnung des Versicherungsschutzes auf Behandlungen im außereuropäischen Ausland berufen, wenn dies den anerkannten Versicherungsbedingungen widerspricht; insoweit ist ihm gegebenenfalls Eigenverschulden anzurechnen.
§ 1 Abs. 4 Satz 3 AVB ist dahin auszulegen, dass Kostenerstattung im außereuropäischen Ausland nur eintritt, wenn während des Aufenthalts dort eine behandlungsbedürftige Erkrankung eintritt; geplante Behandlungen bzw. gezielte Behandlung chronischer Erkrankungen bei von vornherein geplanten, wiederkehrenden mehrwöchigen Aufenthalten sind ausgenommen.
Die in § 5 Abs. 2 AVB vorgesehene Kürzungsbefugnis erstreckt sich auch auf einen überhöhten Honoraransatz; fehlt die medizinische Notwendigkeit einer im Ausland durchgeführten, kostenaufwendigeren Behandlung, kann der Versicherer auf die Kosten einer gleichwertigen Behandlung im Inland kürzen.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 102/93
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 01.10.1997 - 25 O 102/93 - wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.
Das Landgericht hat jedenfalls im Ergebnis zu Recht der Klage nur zu einem geringfügigen Teil stattgegeben. Ob sie nicht sogar vollständig abzuweisen gewesen wäre, kann dahinstehen, da die Beklagte keine Anschlußberufung eingelegt hat.
Eine ausdrückliche Leistungsvereinbarung betreffend die Erstattung von Kosten einer Behandlung im außereuropäischen Ausland (§ 1 Abs. 4 Satz 52 AVB) hat die Klägerin nicht behauptet. Der weitere Vortrag der Klägerin bietet auch keine genügenden Anhaltspunkte für die Annahme der Voraussetzungen einer Haftung aus cic (culpa in contrahendo) wegen diesbezüglich unrichtiger Zusagen des Versicherungsmaklers, der den Vertrag vermittelt hat. Grundsätzlich haftet nämlich der Versicherer nur für Äußerungen und Rechtshandlungen eines Agenten. Für solche eines Maklers kommt allenfalls dann eine Haftung in Betracht, wenn der Makler den Anschein erweckt hat, er sei Agent des Versicherers und der Versicherer diesen Anschein veranlaßt hat durch Überlassung versicherereigener Formulare und Ähnlichem.
Dahingehende Anhaltspunkte sind vorliegend nicht behauptet. Im übrigen müßte die Klägerin sich insoweit auch ein erhebliches Eigenverschulden anrechnen lassen, denn die Annahme einer unbegrenzten Ausdehnung des Versicherungsschutzes auf Behandlungen im außereuropäischen Ausland widerspricht eindeutig den von der Klägerin anerkannten Versicherungsbedingungen.
Was die Voraussetzungen des § 1 Abs. 4 Satz 3 der AVB anbetrifft, folgt der Senat zwar nicht der diesbezüglichen Auslegung des Landgerichts. Diese Bestimmung kann auch nach dem vernünftigen Verständnis eines verständig denkenden, durchschnittlichen Versicherungsnehmers nur dahingehend verstanden werden, daß Kostenerstattung erfolgt, wenn während des Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland eine behandlungsbedürftige Erkrankung Ausland auftritt.
Dies ergibt sich mittelbar auch bei einer verständigen Würdigung von § 1 Abs. 4 Satz 4 AVB.
Die Ausnahmebestimmung des § 1 Abs. 4 Satz 3 AVB gilt demgegenüber nicht für chronische Erkrankungen, die ein Versicherungsnehmer bei von vornherein geplanten, häufig wiederkehrenden mehrwöchigen Aufenthalten gezielt im außereuropäischen Ausland behandeln läßt, weil er die Behandlungsmöglichkeiten dort für günstiger als im europäischen Raum hält.
Letztlich kann die Richtigkeit der landgerichtlichen Ausführungen zu § 1 Abs. 4 AVB aber auch dahinstehen, denn selbst wenn man ihnen nicht folgt, so tragen gleichwohl die weiteren Ausführungen des Landgerichts zu § 5 Abs. 2 AVB die angefochtene Entscheidung. Die in dieser Bestimmung vorgesehene Kürzungsbefugnis erstreckt sich auch auf einen überhöhten Honoraransatz. Ein solcher Fall ist vorliegend gegeben. Nach den Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen, die auch den Senat überzeugen, hätte die Erkrankung der Klägerin bei gleichem Behandlungsstandard ebensogut in Deutschland erfolgen können, wobei in diesem Falle allenfalls 1/4 der in den USA entstandenen Behandlungskosten ausgelöst worden wären. Da somit keine medizinische Notwendigkeit zur Durchführung der Behandlung in den USA bestand, muß die Klägerin sich so behandeln lassen, als ob sie eine "Luxusbehandlung" hätte durchführen lassen. Tatsächlich handelte es sich auch um eine solche. Bei gleichen Behandlungsmöglichkeiten mit gleichem Therapieerfolg bzw. gleicher Therapieaussicht wie der in den USA durchgeführten, stellt eine gleichwohl in den USA veranlaßte, um ein 4-faches kostenaufwendigere Behandlung als eine solche in der Bundesrepublik im Ergebnis eine medizinisch nicht veranlaßte Luxusbehandlung dar, für die der Krankenversicherer nicht einzustehen hat. (Siehe zur fehlenden Erstattungsfähigkeit von Luxusbehandlungen auch die Entscheidungen des Senats vom 13.07.1995 (5 U 94/93) und vom 22.10.1997 - 5 O 94/97).
Nach allem war die Berufung der Klägerin mit der Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin: 11.456,29 DM