PKV: Keine Kostenerstattung bei Katarakt-OP durch GmbH statt niedergelassenen Arzt
KI-Zusammenfassung
Der privat krankenversicherte Kläger verlangte Erstattung der Kosten einer Kataraktoperation, die bei einer als GmbH betriebenen Einrichtung durchgeführt und von dieser abgerechnet wurde. Streitentscheidend war, ob die Behandlung durch einen nach § 4 Abs. 2 AVB erstattungsfähigen „niedergelassenen“ Behandler erfolgte. Das Gericht wies die Klage ab, weil Vertragspartner und Leistungserbringer die GmbH war und eine juristische Person nicht „Arzt“ i.S.d. Klausel ist; die medizinische Notwendigkeit konnte daher offenbleiben. Ein treuwidriges Berufen der Versicherung auf § 4 Abs. 2 AVB verneinte das Gericht.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Operationskosten abgewiesen, weil die Behandlung nach § 4 Abs. 2 AVB nicht durch einen erstattungsfähigen niedergelassenen Arzt, sondern durch eine GmbH erfolgte.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Erstattungsanspruch aus einer privaten Krankheitskostenversicherung kann nach AVB, die die Behandlung durch einen „niedergelassenen approbierten Arzt“ verlangen, daran scheitern, dass die Heilbehandlung von einer juristischen Person (z.B. GmbH/MVZ) erbracht und abgerechnet wird.
Angestellte, approbierte Ärzte einer juristischen Person erfüllen die Voraussetzung der „Niederlassung“ i.S.d. Klausel nicht, wenn sie die Behandlung im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses für die Gesellschaft erbringen.
Ist nach den Umständen (Anmeldung, Behandlungsunterlagen, Rechnung) ersichtlich, dass der Patient die Leistung bei einer GmbH in Anspruch nimmt, kommt ein Behandlungsvertrag regelmäßig mit der GmbH zustande; die ärztliche Leistung erfolgt dann als Vertreterhandeln (§ 164 Abs. 1 BGB).
Die für anerkannte Krankenhäuser entwickelten Grundsätze zur Gleichstellung mit niedergelassenen Ärzten bei ambulanten Behandlungen sind auf nicht als Krankenhaus konzessionierte, spezialisierte GmbH-Einrichtungen nicht ohne Weiteres übertragbar.
Ein Versicherer handelt nicht treuwidrig (venire contra factum proprium), wenn er eine Leistungsablehnung im Prozess zusätzlich auf eine AVB-Klausel zur Behandlerqualifikation stützt, solange zuvor kein Vertrauenstatbestand für eine Erstattungsbereitschaft geschaffen wurde.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien sind durch einen privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag zu dem Tarif XXX miteinander verbunden. In § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), welche dem Versicherungsvertrag zugrunde liegen, ist der Versicherungsfall als medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert. Nach § 4 Abs. 2 AVB steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten frei.
Im Dezember 2013 wandte sich der Kläger aufgrund von Sehschwierigkeiten an die Firma P. GmbH, welche dem Kläger eine beiderseitige Hyperopie, Presbyopie und Cateracta incipiens diagnostizierte und am 3.12.2013 einen Befund zur Vorlage bei der Krankenkasse erstellte, wonach eine Therapieempfehlung in Form der Durchführung einer Kataraktoperation an beiden Augen ausgesprochen wurde. Der Kläger reichte diesen Befundbericht und einen am 11.12.2013 erstellten Kostenvoranschlag über 4.316, 94 € per E-Mail am 08.01.2014 bei der Beklagten ein. Mit Schreiben vom 15.01.2014 (Anlage xxx 6, Bl. 72 d.A.) lehnte die Beklagte eine Beteiligung an den Kosten der Linsenimplantation mit der Begründung ab, diese sei aufgrund der im Befundbericht aufgeführten Diagnosen medizinisch nicht notwendig. Nach mehrmaliger Überprüfung und wechselseitiger Schriftkorrespondenz bestätigte die Beklagte ihre ablehnende Entscheidung mit Schreiben vom 12.03.2014 gegenüber dem Kläger und mit Schreiben vom 26.03.2014 nochmalig gegenüber dem Prozessbevollmächtigten des Klägers.
Am 20.05.2014 ließ der Kläger die Katarakt-Operation bei der Firma P GmbH durchführen. Die Behandlungserklärung vom 3.12.2013 (Bl. 141 d.A.) trägt das Logo der P GmbH. In der Einverständniserklärung ist aufgeführt, dass der behandelnde Arzt die privatärztliche Beratung und Behandlung des Zahlungspflichtigen übernimmt. Der behandelnde Arzt ist nicht namentlich bezeichnet. Die Erklärung ist vom Kläger unterschrieben, eine Unterschrift des Behandlers ist nicht enthalten. Die an den Kläger adressierte Rechnung der P GmbH vom 02.06.2014 über einen Gesamtbetrag von 4.478,67 EUR (Anlage xxx 15, Bl. 87 d.A.) weist Herrn Dr. med. G. C. als Geschäftsführer aus.
Der Kläger behauptet, die Kataraktoperation sei medizinisch notwendig gewesen. Er habe die Behandlungskosten am Operationstag vor Durchführung der Operation in bar an Herrn Dr. G.C. in dessen Sekretariatsraum bezahlt.
Er ist der Ansicht, der Behandlungsvertrag sei zwischen ihm und dem niedergelassenen Arzt Dr.med. G. C. konkludent durch die durchgeführte Behandlung zustande gekommen. Die Beklagte verhalte sich treuwidrig, da sie sich erstmals in der Klageerwiderung darauf berufen habe, dass eine Leistungspflicht nicht bestehe, da der Behandlungsvertrag zwischen dem Kläger und einer juristischen Person zustande gekommen sei.
Der Kläger beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Augenoperation des Klägers über 4.478,87 EUR gemäß Rechnung der P. GmbH vom 02.06.2014 nebst 5 % Punkten über dem Basiszins seit Rechtshängigkeit zu tragen.
2. die Beklagte zu verurteilen, an die Rechtschutzversicherung C,. I. 492,54 EUR für außergerichtliche Rechtsanwaltskosten nebst 5 % Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, es sei kein nach den AVB zulässiger Behandler tätig geworden, da der Behandlungsvertrag zwischen dem Kläger und der P GmbH zustande gekommen sei.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Erstattung der Kosten der am 20.05.2014 durchgeführten Katarakt-Operation in Höhe von 4.478,87 € aus dem privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag zu.
Ungeachtet der streitigen Frage der medizinischen Notwendigkeit der Kataraktoperation scheitert der Anspruch vorliegend bereits daran, dass die Behandlung nicht von einem nach § 4 Abs. 2 AVB zugelassenen Behandler durchgeführt worden ist.
Nach § 4 Abs. 2 AVB besteht ein Erstattungsanspruch nur dann, wenn ein niedergelassener Arzt oder Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes, die in eigener Praxis tätig sind, die Behandlung durchführen (AG Köln, Urteil vom 13.11.2012, 146 C 147/12). Unter der Niederlassung eines Arztes versteht die Rechtsprechung die öffentlich erkennbare Bereitstellung des ärztlichen Berufes in selbstständiger Praxis (BGH VersR 78, 267, 268; OLG Köln r+s 92, 100 m.w.N.). Eine juristische Person ist selbst nicht „Arzt“ im Sinne des § 4 Abs. 2 AVB (OLG Köln r+s 92, 100; LG Köln, VersR 92, 43). Dies gilt auch dann, wenn die juristische Person weisungsunabhängige, approbierte Ärzte angestellt hat (LG Köln VersR 1991, 43). Auch diese fallen nicht unter § 4 Abs. 2 AVB. Sie haben keine selbstständigen Niederlassungen begründet und üben ihren Beruf ausschließlich im Angestelltenverhältnis aus (LG Köln VersR 92, 43f).
Der klägerische Einwand, dass auch diverse Krankenhäuser in der Rechtsform einer GmbH tätig sind und der BGH im Hinblick auf ambulante Behandlungen durch Krankenhausärzte eine Anwendung des § 4 Abs. 2 MB/KK befürwortet (BGHZ 70,0 158 ff.; VersR 78, 267ff.; NJW 78, 589 ff.), führt nicht zu einer anderen rechtlichen Bewertung. Maßgeblich für die Entscheidung des BGH war der Gesichtspunkt, dass man sich bei einem anerkannten Krankenhaus im Sinne des § 4 Abs. 4 MB/KK ähnlich wie bei einem niedergelassenen Arzt ohne weiteres darauf verlassen kann und darf, dass die Heilbehandlung von einem approbierten Arzt oder jedenfalls unter seiner verantwortlichen Leitung durchgeführt wird. Entscheidend ist, dass die Erwartungen hinsichtlich der Qualität der Behandlung von einem Krankenhaus ebenso gut (wenn nicht sogar noch besser) wie bei einem niedergelassenen Arzt erfüllt werden und sich hierdurch für den Versicherer eine nähere Prüfung erübrigt. Die unterschiedliche Beurteilung von niedergelassenen Ärzten und anerkannten Krankenhäusern entspricht demnach nicht dem Schutzzweck des § 4 Abs. 2 MB/KK (OLG Köln Urt. vom 23.01.1992 – 5 U 96/91 m.w.N.).
Diese Grundsätze lassen sich indes nicht auf den vorliegenden Fall übertragen. Bei der P. GmbH handelt es sich unstreitig nicht um ein Krankenhaus. Bei ihr handelt es sich vielmehr um ein auf das Augenlasern und den Einsatz von Premium-Intraokularlinden spezialisiertes Unternehmen, wie aus ihrer Website hervorgeht. Es ist nicht ersichtlich und vom Kläger auch nicht vorgetragen, dass sie dem Konzessionszwang des § 30 GewO unterliegt. Krankenanstalten, welche in der Rechtsform einer juristischen Person betrieben werden, unterliegen hingegen gemäß § 30 GewO einer erhöhten staatlichen Kontrolle (OLG Köln Urt. vom 23.01.1992 – 5 U 96/91), sodass eine unterschiedliche Bewertung in diesem Fall durchaus gerechtfertigt erscheint.
Der Behandlungsvertrag wurde zwischen dem Kläger und der P. GmbH geschlossen. Dies ergibt sich bereits aus den von dem Kläger vorgetragenen Tatsachen. So legt dieser in seiner Klageschrift dar, dass er Anfang Dezember 2013 die Firma P. GmbH aufgesucht habe, welche einen Kostenvoranschlag für die von ihr empfohlene Behandlung erstellt habe. Nach Weigerung der Kostenübernahme durch die Beklagte habe er sich erneut an die Firma P. gewandt, die daraufhin einen Nachtrag erstellt habe. Er habe schließlich „die geplante Operation bei der P. GmbH durchführen lassen“. Etwas anderes folgt auch nicht aus dem weiteren Vortrag des Klägers in seinen Schriftsätzen vom 10.09.2014, 19.09.2014, 14.11.2014 und 17.11.2014. Aus der dem Schriftsatz vom 17.11.2014 beigefügte Behandlungserklärung (Bl. 143 d.A.) ergibt sich vielmehr eindeutig, dass der Kläger sich als Privatpatient bei der P. GmbH angemeldet hat, denn diese trägt ersichtlich das Firmenlogo der P. GmbH. Ein niedergelassener Arzt ist in der Erklärung weder benannt, noch ist diese von einem solchen unterschrieben. Auch die zur Akte gereichte Rechnung vom 2.06.2014 (Bl. 98 d.A.) ist von der Optegra MVZ GmbH ausgestellt worden.
Entgegen der Auffassung des Klägers ergibt sich auch aus der faktisch aufgenommenen und durchgeführten Behandlung durch den Geschäftsführer der P. GmbH, Dr. med. G. C. , keine andere rechtliche Wertung. Es kann als wahr unterstellt werden, dass der Kläger die Behandlungskosten am Operationstag vor Durchführung der Operation in bar an den behandelnden Arzt in dessen Sekretariatsraum gezahlt hat. Als für die P. GmbH tätiger Arzt hat dieser die Behandlung nämlich für diese durchgeführt und die Behandlungskosten für diese entgegen genommen. Selbst wenn man vorliegend von einem konkludent geschlossenen Behandlungsvertrag ausgeht, so wäre dieser jedenfalls zwischen der P. GmbH und dem Kläger geschlossen worden, da der behandelnde Arzt die P. GmbH als deren Vertreter gem. § 164 Abs. 1 BGB wirksam verpflichtet hat. Es ist danach auch unerheblich, dass der Arzt neben seiner Tätigkeit als Geschäftsführer der P. GmbH auch als Kassenarzt niedergelassen ist, da er die Operation des Klägers jedenfalls nicht in dieser Funktion durchgeführt hat. Mangels substantiierten Tatsachenvortrags, dass der behandelnde Arzt entgegen der sich aus der Behandlungserklärung und der Liquidation ergebenden Anhaltspunkte nicht als Mitarbeiter für die GmbH, sondern in seiner Tätigkeit als niedergelassener Arzt tätig geworden ist, war über diese Frage nicht Beweis zu erheben, denn es fehlt bereits an hinreichenden Anknüpfungstatsachen. Darauf, dass dieser Umstand vorliegend entscheidungserheblich ist, hat das Gericht in seinem Beschluss vom 21.01.2015 hingewiesen.
Eine analoge Anwendung des § 4 Abs. 2 AVB kommt nicht in Betracht. Durch diese Klausel soll verhindert werden, dass zu Lasten der Versicherten eine Erstattung von Behandlungskosten erfolgt, welche bei Hinzuziehung eines durch die Bestimmungen des Niederlassungsrechts begrenzten Personenkreis nicht oder nicht in voller Höhe entstanden wären. Eine derartige Übersicht wäre bei einer in der Gesellschaftsform der GmbH tätigen Ärztegemeinschaft nicht möglich (AG Köln 146 C 147/12).
Die Beklagte verstößt auch nicht gegen das Gebot von Treu und Glauben indem sie sich auf die Bestimmung des § 4 Abs. 2 AVB beruft. Sie hat sich durch den Verweis auf § 4 Abs. 2 AVB nicht in Widerspruch zu ihrem vorherigen Verhalten gesetzt. Der Rechtsgrundsatz venire contra factum proprium soll davor schützen, dass jemand durch ein bestimmtes Verhalten bei einem anderen eine tatsächliche Situation schafft, auf die dieser vertraut und sich anschließend in Widerspruch zu seinem geschaffenen Vertrauenstatbestand setzt. Dies ist hier nicht der Fall. Die Beklagte hat zu keinem Zeitpunkt den Anschein erweckt, dass sie für die geplante Behandlungsmaßnahme erstattungsbereit ist. Dass sie dies nun zusätzlich auf die Bestimmung des § 4 Abs. 2 AVB stützt, steht keineswegs in Widerspruch zu ihrem früheren Verhalten, sondern ergänzt vielmehr ihren bisherigen Vortrag.
Die Entscheidung über die Nebenforderungen auf Zahlung außergerichtlicher Rechtsverfolgungskosten und Zinsen teilen das Schicksal der unbegründeten Hauptforderung.
Die prozessualen Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert: 4.478,87 EUR
Rechtsbehelfsbelehrung:
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
a) wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
b) wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Köln statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.