Klage gegen Privatkrankenversicherung: Teilzahlung für GOÄ-Positionen bei Gesundheitsuntersuchung
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Erstattung ärztlicher Gebühren (GOÄ) von seiner privaten Krankenversicherung. Zentrale Frage war, welche GOÄ-Positionen wegen einer Gesundheitsuntersuchung nach Tarif und SGB V erstattungsfähig sind. Das Gericht sprach 69,69 € zu (Altersvoraussetzung >35 Jahre, tarifliche Leistungsklausel) und wies den Rest ab; entscheidend war das medizinische Gutachten. Vorprozessuale Anwaltskosten wurden nicht erstattet, da nicht entstanden bzw. nicht erforderlich.
Ausgang: Klage gegen private Krankenversicherung teilweise stattgegeben: Zahlung von 69,69 € zugesprochen, übrige Forderung abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Erstattungsanspruch für ärztliche Leistungen nach GOÄ setzt voraus, dass der Versicherungsvertrag bzw. der einschlägige Tarif die betreffende Leistung umfasst und die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen (z.B. Altersgrenzen) erfüllt sind.
Bei Streit über die Erstattungsfähigkeit medizinischer Leistungen entscheidet das medizinische Gutachten maßgeblich; erhebt das Gutachten Einwände gegen die Notwendigkeit oder Vertragsmäßigkeit der Leistung, ist der Erstattungsanspruch entsprechend abzuweisen.
Vorgerichtliche Anwaltskosten sind nur erstattungsfähig, wenn sie dem Anspruchsteller tatsächlich entstanden sind; bloße Nichtbelastung oder fehlende Notwendigkeit der anwaltlichen Einschaltung begründen keinen Erstattungsanspruch.
Die Kostenentscheidung kann sich nach § 91a ZPO richten; wer die Leistung nach Rechtshängigkeit erbringt und damit anerkennt, kann mit der Tragung der Kosten belastet werden.
Zitiert von (1)
1 neutral
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 69,69 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.04.2009 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger 7/10 und die Beklagte 3/10.
3. Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Rubrum
- von der Darstellung eines Tatbestandes wird abgesehen, § 313 a ZPO –
Entscheidungsgründe
Von dem nach übereinstimmender Erledigungserklärung über einen Teilgegenstand zu 169,78 € noch verbleibenden Streitgegenstand zu 640,01 € ist die Klage des Klägers gegen seine private Krankenversicherung mit dem Ergebnis des medizinischen Gutachtens des Dr. med. E. vom 30.09.2010 zu 69,69 € bezüglich der Postionen Ziffern 1, 410, 420 GOÄ der Rechnung der ELE vom 20.01.2009 zu insgesamt 69,60 € aus Tarif AM 0 Ziffer 2.1 in Verbindung mit §§ 25 Abse. 1 Nr. 3, 4 Satz 2, 92 Abse. 1 & 4 SGB 5 und Ziffern A. Nrn. 1 & 2, B. 2. der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten begründet, weil der Kläger über 35 Jahre alt ist.
Im Übrigen (570,32 €) unterliegt die Klage mit dem Ergebnis der o.g. Begutachtung der Abweisung.
Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf das Gutachten verwiesen.
Die Nebenforderung folgt dem Grunde nach aus dem Gesichtspunkte des Verzuges und der Höhe nach aus dem Gesetz. Vorgerichtliche Anwaltskosten kann der Kläger jenseits der Selbstbeteiligung hier nicht begehren, da er insoweit nicht belastet ist. Dessen ungeachtet erscheint die Einschaltung eines Anwalts vorliegend zur vorgerichtlichen Rechtsverfolgung auch nicht erforderlich. Auf die in Hinblick auf vorgerichtliche Anwaltskosten sicherlich zunehmend restriktivere Rechtsprechung des VIII. Senats des BGH darf verwiesen werden.
Die Nebenforderungen beruhen dem Grunde nach auf dem Gesichtspunkte des Verzuges und der Höhe nach auf dem Gesetz.
Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 a, 92 Abs. 2, 708 Nr. 11, 711, 713 ZPO.
Soweit sich die Kostenentscheidung auf § 91 a ZPO stützt, waren die Kosten der Beklagten aufzuerlegen, da sie die Leistung nach Rechtshängigkeit erbracht und damit anerkannt hat.
Streitwert:
bis zum 12.11.2009: 809,79 €
seit dem (Teilerledigung): 640,01 €