Erstattung von Aufwendungen für eine Marnitz-Therapie
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Erstattung von Kosten für eine Marnitz‑Therapie. Streitpunkt ist, ob diese Therapie als erstattungsfähiges Heilmittel nach Anlage 9 zu § 23 der Bundesbeihilfeverordnung anzusehen ist. Das VG Stuttgart weist die Klage ab, weil die Marnitz‑Therapie in den maßgeblichen Fassungen der Anlage 9 nicht aufgeführt ist und sich keiner dort genannten Leistung zuordnen lässt. Maßgeblich ist die Satzung der Beklagten in der zum Zeitpunkt der Aufwendungen geltenden Fassung.
Ausgang: Klage auf Erstattung der restlichen Aufwendungen für Marnitz‑Therapie abgewiesen; Therapie nicht erstattungsfähig gemäß Satzung/Anlage 9 BBhV
Abstrakte Rechtssätze
Ansprüche auf Erstattung von Heilmitteln richten sich ausschließlich nach der Satzung des Leistungsträgers; maßgeblich ist die zur Zeit des Entstehens der Aufwendungen geltende Fassung.
Ärztlich verordnete Heilmittel sind nur erstattungsfähig, wenn sie in der Anlage 9 zu § 23 der Bundesbeihilfeverordnung aufgeführt sind und die dort geregelten besonderen Voraussetzungen vorliegen sowie von den dort genannten Berufsgruppen erbracht werden.
Heilmittel, die nicht in der für den Entstehungszeitraum maßgeblichen Anlage 9 zu § 23 BBhV aufgeführt sind, sind nach der Satzung nicht erstattungsfähig.
Eine eigenständige Therapieform kann nicht dadurch erstattungsfähig werden, dass sie einzelne Elemente einer in Anlage 9 genannten Leistung enthält; eine Zuordnung setzt übereinstimmende Leistungscharakteristika voraus.
Leitsatz
Aufwendungen für die sogenannte Marnitztherapie bzw. die Schlüsselzonenmassage und manuelle Therapie nach Dr. Marnitz sind nach der Satzung der Beklagten vom 01.01.2014 nicht erstattungsfähig.(Rn.15)
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Der Kläger ist bei der Beklagten in der Leistungsordnung B (30 v. H) versichert. Mit Erstattungsantrag vom 20.09.2014 machte der Kläger bei der Beklagten unter anderem die Erstattung von Aufwendungen in der Höhe von 189,90 EUR für eine Marnitztherapie (bzw. Schlüsselzonenmassage und manuelle Therapie nach Dr. Marnitz; im Folgenden: Marnitztherapie) geltend. Dabei wurde die genannte Marnitztherapie in dem Zeitraum vom 18.06.2014 bis zum 09.09.2014 erbracht. Die diesbezügliche Rechnung erhielt der Kläger am 09.09.2014.
Mit Bescheid vom 30.09.2014 hielt die Beklagte hinsichtlich der für die Marnitztherapie geltend gemachten Aufwendungen 138 EUR für erstattungsfähig und zahlte 41,40 EUR an Kassenleistungen an den Kläger aus. Dem Kläger verblieb ein Selbstbehalt in der Höhe von 51,90 EUR. Hiervon entfielen nach der Tarifklasse des Klägers 15,57 EUR auf Kassenleistungen. Zur Begründung führte die Beklagte in dem genannten Bescheid aus, dass die Heilmittelkosten bis zum anerkennungsfähigen Höchstbetrag von jeweils 13,80 EUR anerkannt worden seien.
Mit Schreiben vom 10.10.2014 legte der Kläger gegen den Bescheid der Beklagten vom 30.09.2014 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er der Sache nach im Wesentlichen aus, dass die Marnitztherapie eine medizinisch indizierte Folgebehandlung einer Operation sei, bei der er eine Totalendoprothese am Knie erhielt. Er benötige diese Behandlung, um einen optimalen Erfolg der Operation sicherstellen zu können. Die Abrechnung sei aufgrund der allgemein gültigen VdEK-Sätze vom 01.04.2013 erfolgt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 06.11.2014 - zugestellt am 07.11.2014 - wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers vom 10.10.2014 als unbegründet zurück. Zur Begründung führte die Beklagte in dem Widerspruchsbescheid im Wesentlichen aus, dass es sich bei der Marnitztherapie um eine Kombination aus kleinflächig gezielter Tiefenmassage an Muskulatur, Faszien, Sehnen, Bändern und Gelenken sowie mobilisierenden manualtherapeutischen Maßnahmen handle. Die Marnitztherapie sei daher dem Heilmittel der Massage zuzuordnen. Für Massagen gelte jedoch ein Höchstbetrag von 13,80 EUR pro Behandlung. Die seitens des Klägers angeführten VdEK-Sätze hätten für die Beklagte keine Bindung.
Der Kläger hat am 23.11.2014 Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben. Er macht über seinen bisherigen Vortrag hinausgehend im Wesentlichen geltend, dass die Marnitztherapie keine Massage im herkömmlichen Sinne sei. Massagebehandlungen stellten nur ein Teil der Therapie dar. Der Organismus werde als Einheit betrachtet. Die genannte Therapie wirke direkt und reflektorisch. Sie eigne sich vor allem bei orthopädischen Erkrankungen zur Mobilisation und Schmerzlinderung. Die genannte Therapie stelle daher eine Mischung aus Massage und Physiotherapie dar. Daher sei hier ein Satz entsprechend einer krankengymnastischen Behandlung anzusetzen.
Der Kläger beantragt - sachdienlich ausgelegt -,
die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in der Höhe von 15,57 EUR zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 30.09.2014 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 06.11.2014 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung bezieht sie sich im Wesentlichen auf die Gründe ihres Widerspruchsbescheides vom 06.11.2014.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten kann der Berichterstatter gemäß § 87a Abs. 2 und 3 VwGO und gemäß § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung über die Klage entscheiden.
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat vorliegend gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Kassenleistungen in der Höhe von 15,57 EUR. Der Bescheid der Beklagten vom 30.09.2014 und ihr Widerspruchsbescheid vom 06.11.2014 sind, soweit sie angegriffen werden, rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Ob Mitglieder der Beklagten von dieser Kassenleistungen zum Ersatz ihrer medizinischen Aufwendungen erhalten, richtet sich alleine nach der Satzung der Beklagten. Maßgeblich ist dabei die zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltende Fassung (so auch VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 07.09.2011 - 2 S 1972/11 - juris). Nach § 49 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten (im Folgenden: Satzung) in der hier maßgeblichen Fassung vom 01.01.2014 gelten die Ansprüche zu dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die verursachenden Umstände eingetreten sind. Dies sind vorliegend die jeweiligen Sitzungen, an denen die Marnitztherapie erbracht wurde. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 lit. a-d der Satzung der Beklagten haben Mitglieder Anspruch auf die in den §§ 31 bis 47 der Satzung festgelegten Leistungen. Über § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzungen sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Weitere Voraussetzung ist nach § 30 Abs. 2 Satz 1 der Satzung die medizinische Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen. Nach § 34 Abs. 1 Sätze 1-3 der Satzung sind ärztlich verordnete Heilmittel und die dabei verbrauchten Stoffe erstattungsfähig, wenn das Heilmittel in der Anlage 9 zu § 23 der Bundesbeihilfeverordnung aufgeführt ist, die dort geregelten besonderen Voraussetzungen vorliegen und das Heilmittel nach Maßgabe des jeweiligen Berufsbildes von Angehörigen der in § 34 Abs. 1 Satz 3 lit. a-k der Satzung genannten Gesundheits- oder Medizinalfachberufe erbracht wird.
Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe hat der Kläger gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Kassenleistungen in der Höhe von 15,57 EUR für seine Aufwendungen hinsichtlich der Marnitztherapie. Dies folgt vorliegend daraus, dass diese Therapieform bzw. dieses Heilmittel nicht in der Anlage 9 zu § 23 der Bundesbeihilfeverordnung aufgeführt ist. Zwar ist die Anlage 9 zu § 23 der Bundesbeihilfeverordnung für die Aufwendungen, die im Zeitraum vom 18.06.2014 bis einschließlich zum 17.07.2014 im Sinne des § 49 Abs. 1 Satz 2 der Satzung entstanden sind, in der Fassung vom 08.9.2012 (BGBl. I 2012, 1935) und für die Aufwendungen, die am 12.08.2014 und am 09.09.2014 entstanden sind, in der Fassung vom 18.07.2014 (BGBl. I 2014, 1154) anzuwenden. Jedoch ist in keiner dieser Fassungen der genannten Anlage 9 die Marnitztherapie aufgeführt. Aufwendungen für Heilmittel, die nicht in der Anlage 9 zu § 23 der Bundesbeihilfeverordnung aufgeführt sind, sind jedoch gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 der Satzung nicht erstattungsfähig. Dabei kann die Marnitztherapie auch keinem anderen in der jeweils gültigen Fassung der Anlage 9 zu § 23 der Bundesbeihilfeverordnung aufgeführten Heilmittel zugeordnet werden. Denn sie stellt auch nach dem Vortrag der Beteiligten weder eine reine Massage (Abschnitt 1 Nr. 17 der genannten Anlage 9 in den beiden zuvor aufgeführten Fassungen), noch eine reine manuelle Therapie zur Behandlung von Gelenkblockierungen (Abschnitt 1 Nr. 11 der genannten Anlage 9 in den beiden zuvor aufgeführten Fassungen) oder eine Krankengymnastik (Abschnitt 1 Nr. 3 der genannten Anlage 9 in den beiden zuvor aufgeführten Fassungen) dar. Sie bildet vielmehr eine eigenständige Therapieform, die unter anderem Elemente einer Massage (Schlüsselzonenmassage) und der manuellen Therapie enthält.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.