Ansatz von GOÄ 1982 Nr 2402 bei einer Probeexzision während einer Operation
KI-Zusammenfassung
Ein Mitglied einer Versorgungskasse begehrte höhere Erstattung für eine Knieoperation nach GOÄ. Streitig war u.a., ob bestimmte GOÄ-Positionen (insb. Nr. 2402, 2404, 2405) neben der Zielleistung abrechenbar sind und ob weitere Positionen (u.a. Nr. 2154, 2257, 2121, 2084, Nr. 200) zutreffen. Das VG verpflichtete die Beklagte zur weiteren Leistung von 46,22 EUR, weil die angesetzten Nrn. 2404, 2402 und 2405 (jeweils mit begründetem Steigerungsfaktor) erstattungsfähig seien. Im Übrigen wies es die Klage ab, da die weiteren Gebührennummern nicht erfüllt bzw. als Bestandteil der Operationsleistung anzusehen seien.
Ausgang: Klage teilweise erfolgreich; weitere Kassenleistungen i.H.v. 46,22 EUR zugesprochen, im Übrigen abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Die GOÄ-Nr. 2402 ist abrechnungsfähig, wenn während einer Operation eine diagnostische Probeexzision aus dem Operationsgebiet entnommen wird, um aus der histologischen Untersuchung Konsequenzen für den weiteren Operationsablauf oder die postoperative Therapie zu ziehen.
Eine Probeexzision ist grundsätzlich eine neben der Zielleistung eigenständige Nebenleistung, sofern sie nicht als methodisch notwendiger Bestandteil des Haupteingriffs anzusehen ist.
Ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes nach § 5 Abs. 2 GOÄ ist nur zulässig, wenn Besonderheiten von Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Ausführungsumständen nachvollziehbar begründet werden.
Eine Gebührenposition ist nicht erstattungsfähig, wenn die tatsächlich erbrachte Maßnahme die Leistungslegende nicht erfüllt; maßgeblich sind hierfür insbesondere OP-Bericht und medizinische Einordnung.
Wundverbände nach GOÄ-Nr. 200 sind bei Durchführung im Zusammenhang mit einer operativen Leistung Bestandteil der operativen Leistung und nicht gesondert abrechnungsfähig.
Leitsatz
Der Ansatz der Nr. 2402 GOÄ (juris: GOÄ 1982) ist zulässig, wenn eine Probeexzision aus dem Bereich des Operationsfeldes während einer anderen Operation erfolgt, um aus der histologischen Untersuchung der Probeexzision Konsequenzen für die weitere Durchführung der Operation zu ziehen oder wenn die Entnahme gesonderter Probeexzisionen erforderlich ist, um daraus Entscheidungen für das postoperative therapeutische Vorgehen zu treffen (wie Urteil vom 29.11.2012 - 12 K 3019/12 -). (Rn.26)
Tenor
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnung des Gelenkzentrums M. vom 21.05.2012 weitere Kassenleistungen in Höhe von 46,22 EUR zu gewähren.
Der Bescheid der Beklagten vom 13.08.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Von den Kosten des Verfahrens trägt der Kläger 4/5, die Beklagte 1/5.
Tatbestand
Der Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Er begehrt weitere Kassenleistungen für eine Operation am Knie.
Am 28.05.2012 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u. a. aufgrund der Rechnung des G. vom 21.05.2012 über 1.719,55 EUR für eine Operation am Knie am 09.05.2012.
Nach Einholen eines Ärztlichen Kurzgutachtens von M. C. vom 10.08.2012 gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 13.08.2012 insoweit Kassenleistungen von 281,73 EUR.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und legte eine Stellungnahme von Dr. T. S. vom 03.09.2012 vor.
Nach Einholen eines weiteren Gutachtens von M. C. vom 12.09.2012 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 den Widerspruch zurück. Dabei bezog sie sich im Wesentlichen auf das eingeholte Gutachten.
Am 27.12.2012 hat der Kläger Klage erhoben. Er beruft sich insbesondere auf die Stellungnahme von Dr. T. S. vom 03.09.2012 und darauf, die abgerechneten ärztlichen Leistungen seien erbracht worden. Die Ärzte seien auch nicht anstelle von Nr. 2154 GOÄ auf Nr. 2119 GOÄ analog zu verweisen. Es sei auch keine der streitigen abgerechneten Leistungen in der Zielleistung enthalten.
Der Kläger beantragt bei sachdienlicher Auslegung,
die Beklagte zu verpflichten, ihm für Aufwendungen aufgrund der Rechnung des G. vom 21.05.2012 weitere Kassenleistungen in Höhe von 233,18 EUR zu gewähren, und den Bescheid der Beklagten vom 13.08.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie beruft sich im Wesentlichen auf die Begründung des Widerspruchsbescheids.
Mit Beschluss vom 16.09.2013 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Mit Einverständnis der Beteiligten kann die Entscheidung ohne mündliche Verhandlung ergehen (§ 101 Abs. 2 VwGO).
Die zulässige Klage ist im Umfang des Tenors begründet. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der 09.05.2012.
Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).
Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein.
Die genannten Voraussetzungen sind vorliegend nur für einen Teil der angesetzten Nummern der GOÄ erfüllt. Dies ist für folgende Nummern der GOÄ der Fall:
Nr. 2404 GOÄ [Exzision einer größeren Geschwulst (z. B. Ganglion, Fasziengeschwulst, Fettgeschwulst, Lymphdrüse, Neurom)]
Nr. 2404 GOÄ wurde für die Entfernung mehrerer Narbengeschwülste mit Adhäsionen angesetzt. Dies ist (insgesamt) nicht zu beanstanden. Als "Geschwulst" im Sinne der Nrn. 2403, 2404 GOÄ kann jede Zunahme eines Gewebevolumens angesehen werden (vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., S. 800). Hierzu gehört z. B. ein Narbenkeloid (Brück, a.a.O., S. 802). Dabei handelt es sich um ein durch überschießendes Wachstum von Fibroblasten entstehender, das Hautniveau überragender gutartiger Tumor (vgl. Wikipedia.org). Da vom Aufwand her kein Unterschied zwischen der Entfernung eines Narbenkeloids und eines Narbengeschwulsts ersichtlich ist, können sie auch gebührenrechtlich gleich behandelt werden.
Es liegen hier darüber hinaus keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Leistung in der Zielleistung, der Operation am Knie, aufgegangen ist, dass sie also als deren methodisch notwendiger Bestandteil anzusehen ist (vgl. BGH, Urt. v. 05.06.2008, BGHZ 177, 43).
Auch die Begründung für den Ansatz des Faktors 3,5 ("ausgeprägte Verklebungen bzw. Verwachsungen um den Tumor, erhöhter Zeitaufwand") entspricht den Vorgaben der GOÄ. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien - Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung - dies rechtfertigen. Diesen Vorgaben entspricht die vorliegend gegebene Begründung.
Damit ist ein weiterer Betrag von 96,07 EUR als erstattungsfähig anzusehen.
Nr. 2402 GOÄ [Probeexzision aus tiefliegendem Körpergewebe (z. B. Fettgewebe, Faszie, Muskulatur) oder aus einem Organ ohne Eröffnung einer Körperhöhle (wie Zunge)].
Vorliegend wurde Nr. 2402 GOÄ für die Entnahme einer Gewebeprobe - Probeexzision aus dem Synovialgewebe - angesetzt. Dabei versteht man unter Probeexzision das umschriebene chirurgische Entfernen eines Gewebes oder Gewebeteils zu dia-gnostischen Zwecken; das durch die Exzision gewonnene Gewebestück wird im Anschluss an die Entnahme aufbereitet und vom Pathologen feingeweblich untersucht (vgl. flexikon.doccheck.com). Nach dem OP-Bericht vom 09.05.2012 erfolgte die Entnahme vorliegend zum Zwecke histologischer Untersuchung. Unter diesen Voraussetzungen ist die Probeexzision (grundsätzlich) eine neben der Zielleistung eigenständige Nebenleistung, für die Nr. 2402 GOÄ eigenständig angesetzt werden kann (vgl. Urteil der erkennenden Kammer vom 29.11.2012 - 12 K 3019/12 -).
Daraus ergibt sich ein zusätzlich erstattungsfähiger Betrag von 34,83 EUR.
Nr. 2405 GOÄ [Entfernung eines Schleimbeutels].
Der Ansatz der Nr. 2405 GOÄ ist mit dem 3,5fachen des Gebührensatzes erfolgt. Dies ist vorliegend nicht zu beanstanden. Die Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes ("erhebliche Verklebungen, erhöhter Zeitaufwand") entspricht gerade noch den insoweit oben dargelegten Anforderungen der GOÄ § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ. Danach hat der Kläger Anspruch auf weitere Kassenleistungen, die über den von der Beklagten erstatteten Ansatz des 1,9fachen des Gebührensatzes hinausgehen.
Insoweit können die Ausführungen im Gutachten von M. C. vom 12.09.2012 nicht überzeugen. Sofern man - wie der Gutachter dort - der Auffassung ist, dass die mit Nr. 2405 GOÄ abgerechnete Leistung eine selbständige Leistung ist, gelten für sie die allgemeinen Regeln für den Steigerungsfaktor unabhängig davon, dass es sich um eine Nebenleistung zum Haupteingriff gehandelt hat.
Daraus ergibt sich ein zusätzlich erstattungsfähiger Betrag von 23,18 EUR.
Soweit die Beträge erstattungsfähig sind, sind sie auch beihilfefähig (§§ 12, 6 Abs. 3 BBhV). Bei einem Bemessungssatz von 30 % errechnet sich daraus ein Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von insgesamt 46,22 EUR.
Der Ansatz der übrigen streitigen Nummern der GOÄ entspricht dagegen nicht den Vorgaben der GOÄ.
Nr. 2154 GOÄ [Entfernung und erneuter operativer Einbau eines endoprothetischen Totalersatzes eines Kniegelenks (Alloarthroplastik)].
Im Gutachten von M. C. vom 12.09.2012 wird hierzu ausgeführt: Für die beim Kläger durchgeführte Operation sei Nr. 2154 GOÄ nicht zu akzeptieren, weil die implantierten Prothesenteile nicht tangiert worden seien. Es sei weder die implantierte Prothese entfernt noch eine neue Prothese eingebaut worden. Das einfache Wechseln des Inlays stelle keine Leistung gemäß der aufwendigen Operation nach Nr. 2154 GOÄ dar. Die im OP-Bericht beschriebene Leistung erscheine am ehesten mit der Leistungslegende der Nr. 2119 GOÄ [Operative Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk] vergleichbar.
Diesen überzeugenden Ausführungen schließt sich das Gericht an. Die Beklagte hat auch entsprechend diesen Vorgaben Kassenleistungen gewährt. Damit liegen die Voraussetzungen für die Gewährung weiterer Kassenleistungen insoweit nicht vor.
Nr. 2257 GOÄ [Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen].
Nr. 2257 GOÄ wurde in der Rechnung vom 21.05.2012 angesetzt für das Entfernen von Osteophyten. Dies entspricht nicht der Leistungsbeschreibung dieser Gebührennummer. Davon geht zu Recht auch das Gutachten von M. C. vom 12.09.2012 aus.
Nr. 2121 GOÄ [Denervation eines Hand-, Ellenbogen-, Fuß- oder Kniegelenks].
Nr. 2121 GOÄ wurde vorliegend für die Denervation (nur) der Patella angesetzt. Damit ist die Leistungsbeschreibung dieser Gebührennummer nicht erfüllt. Auch im Gutachten von M. C. vom 12.09.2012 wird ausdrücklich darauf hingewiesen, eine Denervation des kompletten Kniegelenks im Sinne dieser Gebührennummer sei nicht durchgeführt worden.
Nr. 2084 GOÄ [Sehnenscheidenstenosenoperation - gegebenenfalls einschließlich Probeexzision -].
Nr. 2084 GOÄ wurde vorliegend in Bezug auf die Sehnenscheide der Patellarsehne angesetzt. Im Gutachten von M. C. vom 12.09.2012 wird hierzu ausgeführt, bei der angeführten "Patellarsehne" handele es sich um das Ligamentum Patellae, das im anatomischen Sinn keine Sehne, sondern eine Bandverbindung darstelle. Eine Sehnenscheide besitze das Ligamentum Patellae nicht. Deshalb lasse sich auch die Durchführung einer "Sehnenscheidenstenosenoperation" medizinisch nicht erklären. Dem schließt sich das Gericht an, nachdem auch der behandelnde Arzt dem nicht entgegengetreten ist, obwohl ihm vom Gericht die Möglichkeit zur Äußerung gegeben worden ist.
Nr. 200 GOÄ [Verband - ausgenommen Schneid- und Sprühverbände, Augen-, Ohrenklappen oder Dreiecktücher -].
Nr. 200 GOÄ wurde vorliegend für einen Verband angesetzt. Dies steht nicht im Einklang mit der "Allgemeinen Bestimmung" zu Abschnitt C. I. "Anlegen von Verbänden" des Gebührenverzeichnisses der GOÄ. Danach sind Wundverbände nach Nr. 200, die im Zusammenhang mit einer operativen Leistung durchgeführt werden, Bestandteil dieser Leistung.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
Beschluss vom 07. November 2013
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG auf 233,18 EUR festgesetzt.