Kassenleistung für "plastische Ausschneidung" - Überweisung zur Schmerztherapie
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Kassenleistungen für eine stationäre Schulteroperation seiner Ehefrau. Streitpunkte sind die Abrechnung der Nr. 2064 GOÄ ("plastische Ausschneidung") und mehrfacher Ansatz der Nr. 477 GOÄ für Schmerztherapieüberwachung. Das Gericht gab der Klage teilweise statt und gewährte weitere Kassenleistungen in Höhe von 77,41 EUR, weil Nr.2064 und mehrere Ansätze der Nr.477 nicht im geltenden Umfang zutrafen.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: zusätzlicher Erstattungsanspruch von 77,41 EUR; übrige Bescheide bleiben bestehen bzw. abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Eine "plastische Ausschneidung" im Sinne der Nr. 2064 GOÄ liegt nur vor, wenn ein räumlich abgegrenzter Teil einer Sehne, Faszie oder eines Muskels entfernt wird; bloße Spaltung oder Durchtrennung genügt nicht.
Die Nr. 477 GOÄ (Einleitung und Überwachung einer Plexus- oder Paravertebralanästhesie) kann nur angesetzt werden, wenn in tatsächlichem Zusammenhang und gleichzeitig eine Anästhesie bzw. entsprechende interventionelle Maßnahmen (z. B. Katheteranlage, parenterale Arzneimittelapplikation) erfolgen; bloße Beobachtung reicht nicht aus.
Die mehrfache Berechnung der Nr. 477 GOÄ ist auf die Tage zu beschränken, an denen konkrete Anästhesiehandlungen oder parenterale Applikationen dokumentiert sind; für die Fortführung der postoperativen Plexus-Anästhesie an weiteren Tagen ist regelmäßig die Nr. 476 (oder deren Analogie) zu beachten.
Bei der Erstattungsberechnung nach Satzung sind die maßgeblichen Gebührensätze (z. B. 1,9-facher GOÄ-Satz) sowie gesetzliche oder satzungsrechtliche Abzüge (z. B. § 6a GOÄ) zu berücksichtigen, und die Kassenleistung bemisst sich nach dem vereinbarten Bemessungssatz.
Leitsatz
1. Für die Annahme einer "plastischen Ausschneidung" i.S.v. Nr. 2064 GOÄ genügt nicht die Spaltung einer Faszie.(Rn.22)
2. Für die Überwachung zur Schmerztherapie (Kontrolle Schmerzsituation) kann Nr. 477 GOÄ nur dann angesetzt werden, wenn sie in tatsächlichem Zusammenhang und gleichzeitig mit einer Anästhesie erfolgt ist.(Rn.24)
3. Sie kann nicht für die bloße Beobachtung angesetzt werden.(Rn.26)
Tenor
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der P. vom 11.05.2017 weitere Kassenleistungen in Höhe von 77,41 EUR zu gewähren.
Die Bescheide der Beklagten vom 09.06.2017, 26.06.2017, 29.06.2017 und 29.09.2017 und deren Widerspruchsbescheid vom 12.01.2018 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Von den Kosten des Verfahrens tragen der Kläger 2/5, die Beklagte 3/5.
Tatbestand
Der Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten. Mitversichert ist seine Ehefrau mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30%. Bei der Ehefrau wurde am 03.05.2017 eine Operation wegen dislozierter mehrfragmentärer subkapitaler Humerusfraktur rechts stationär durchgeführt.
Am 23.05.2017 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u. a. aufgrund der Rechnung der P. vom 11.05.2017 über 1.939,61 EUR für diese Operation. Mit Bescheid vom 09.06.2017 lehnte die Beklagte insoweit die Gewährung von Kassenleistungen ab. Mit Bescheid vom 29.06.2017 gewährte sie Kassenleistungen von 418,98 EUR und mit Bescheid vom 29.06.2017 Kassenleistungen von weiteren 99,44 EUR.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und legte ein Schreiben der P. vom 15.09.2017 an seine Ehefrau vor.
Nach Einholen eines ärztlichen Kurzgutachtens von M. C. vom 21.06.2017 und eines ausführlichen Gutachtens von M. C. vom 26.09.2017 gewährte die Beklagte insoweit mit Bescheid vom 29.09.2017 weitere Kassenleistungen von 29,33 EUR. Auch hiergegen erhob der Kläger Widerspruch.
Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 12.01.2018 – zugestellt am 18.01.2018 – zurück.
Dagegen hat der Kläger am 14.02.2018 Klage erhoben. Er hat hierzu auf Anforderung des Gerichts einen OP-Bericht vom 03.05.2017 vorgelegt.
Im Laufe des Verfahrens hat der Kläger die Klage auf Gewährung von Beihilfe erweitert. Insoweit ist das Verfahren mit Beschluss vom 04.09.2018 abgetrennt worden.
Der Kläger beantragt bei sachdienlicher Auslegung,
die Beklagte zu verpflichten, ihm für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der P. vom 11.05.2017 weitere Kassenleistungen in Höhe von 133,07 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 09.06.2017, 26.06.2017, 29.06.2017 und 29.09.2017 und deren Widerspruchsbescheid vom 12.01.2018 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die Gründe des Widerspruchsbescheids vom 12.01.2018.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87a, 101 Abs. 2 VwGO).
Die zulässige Klage ist zum Teil begründet. Der Kläger hat im Umfang des Tenors Anspruch auf Kassenleistungen. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten; im Übrigen sind die Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 29.04.2017 bis 08.05.2017. Maßgebend ist danach die 92./93. Satzung, die ab 01.04.2017 in Kraft war.
Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 a) der Satzung haben die Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf Leistungen in Krankheitsfällen gemäß den §§ 31 bis 42 der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung ist Voraussetzung, dass die Leistungen nach der Bundesbeihilfeverordnung in der jeweils gültigen Fassung dem Grunde nach beihilfefähig sind und Leistungen in den §§ 31 bis 48 der Satzung geregelt sind. Die erstattungsfähigen Höchstsätze sind in den Leistungsordnungen festgesetzt, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Für die Mitglieder der Gruppe B 1 gilt die Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).
Aufwendungen für stationär erbrachte ärztliche Leistungen sind für Mitglieder der Gruppe B 1 und die bei diesen Mitgliedern mitversicherten Personen erstattungsfähig (§ 37 Abs. 2 d) i.V.m. § 31 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach den Vorgaben der maßgeblichen Gebührenordnungen bzw. sonstigen gesetzlichen Regelungen erstellt sein (§ 30 Abs. 2 Satz 7 der Satzung).
Die genannten Voraussetzungen sind nur für einen Teil der streitigen Positionen erfüllt.
Nr. 2064 GOÄ [Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung oder plastische Ausschneidung].
Nr. 2064 GOÄ durfte nicht angesetzt werden.
Das Vorliegen einer Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung wurde nicht geltend gemacht. Es ist auch nicht ersichtlich, dass bei der Operation eine "plastische Ausschneidung" stattfand. Im Brief der P. vom 15.09.2017 an die Ehefrau des Klägers wird hierzu ausgeführt, dass es sich um die "Spaltung der Faszie des Deltoideus" handelte. Die Spaltung einer Faszie ist aber keine "plastische Ausschneidung". Diese liegt nur vor, wenn ein räumlich abgegrenzter Teil einer Sehne, einer Faszie oder eines Muskels entfernt wird. Es genügt nicht, dass diese Körperteile nur durchgeschnitten werden (a. A. wohl Amtsgericht Pinneberg, Urt. vom 29.10.2004 - 63 C 176/03 -). Zum einen spricht hierfür der Begriff der "Ausschneidung", die nicht mit der bloßen Durchtrennung identisch ist. Zum anderen erfordert die in der Gebührennummer enthaltene weitere Behandlung eine "Verlängerung". Dies beinhaltet das Hinzufügen eines plastischen Teils. Die "Ausschneidung" muss daher so verstanden werden, dass sie das Gegenteil des Hinzufügens, also das Wegnehmen, erfasst.
Der Kläger kann danach von der Beklagten jedenfalls nicht mehr verlangen, als die von ihr schon gewährten Kassenleistungen für den Ansatz der Nr. 2073 GOÄ anstelle der Nr. 2064 GOÄ.
Nr. 477 GOÄ [Einleitung und Überwachung einer supraklavikulären oder axillären Armplexus- oder Paravertebralanästhesie, bis zu einer Stunde Dauer] analog.
Der Ansatz der Nr. 477 GOÄ erfolgte vorliegend zehn Mal, jeweils für die "Überwachung zur Schmerztherapie (Kontrolle Schmerzsituation)". Dieser Ansatz durfte insgesamt aber nur drei Mal erfolgen, nämlich für den 03.05.2017, den 04.05.2017 und den 05.05.2017. Im Übrigen durfte er nicht erfolgen.
Einleitung und Überwachung bedeuten das Einbringen des Anästhetikums einschließlich der dazu erforderlichen Eingriffe, ggf. Anlegen einer Katheteranlage, und sonstigen Verrichtungen sowie die Überwachung der Anästhesiewirkung und des Patienten (vgl. Hoffmann/Kleinken, GOÄ, 3. Aufl., 32. Lieferung, Stand Mai 2012, Nrn. 450-498 RdNr. [14]). Anwendung findet die Nr. 477 GOÄ auch bei der postoperativen Schmerztherapie. Sie kann jedoch nicht für die bloße Beobachtung angesetzt werden, ohne dass tatsächlich - zumindest gelegentlich - eine Anästhesie verabreicht wird (vgl. insgesamt auch Hermanns/Filler/Roscher, GOÄ, 6. Aufl. [2012] Anm. zu Nr. 476). Dabei ist nach einer Empfehlung des Berufsverbands deutscher Anästhesisten für die Überwachung der Fortführung der supraklavikulären Plexus-Anästhesie nach einer Schulteroperation für den zweiten und jeden weiteren Tag je Tag analog die Nr. 476 GOÄ berechnungsfähig. Für die Nr. 477 GOÄ kann insoweit nichts Anderes gelten.
Vorliegend durfte die Nr. 477 GOÄ für den 03.05.2017 angesetzt werden. Denn aus der Rechnung wird ersichtlich, dass an diesem Tag ein parenteraler Katheder eingesetzt wurde. Es wurde nämlich Nr. 261 GOÄ für Arzneimittelapplikation mittels parenteralem Katheder angesetzt. Auch an den Folgetagen, am 04.05.2017 und am 05.05.2017, erfolgte eine solche Arzneimittelapplikation. Für die davor und danach liegenden Tage ist nicht ersichtlich, dass schon ein Katheter gesetzt worden war bzw. Schmerzmittel verabreicht wurden.
Erstattungsfähig ist dabei nur der 1,9fache Gebührensatz der GOÄ (Leistungsordnung B IV. Nr. 1 Ziff. 1.a)).
Danach ist ein Betrag von 47,32 EUR erstattungsfähig. Das ergibt sich aus folgender Rechnung: Die einfache Gebühr von 11,07 EUR wird mit dem Faktor 1,9 multipliziert. Dies ergibt für 3 Tage den Betrag von 63,09 EUR. Davon werden gem. § 6a GOÄ 25 Prozent abgezogen. Das ergibt einen erstattungsfähigen Betrag von 47,32 EUR. Bei einem Bemessungssatz von 30% hat der Kläger insoweit Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 14,20 EUR.
Nr. 2219 GOÄ [Operative Einrenkung der Luxation eines Schultergelenks].
Nr. 2219 GOÄ durfte angesetzt werden.
Aus dem OP-Bericht vom 03.05.2017 ergibt sich, dass bei der Operation nicht nur die Frakturen des Oberarms behandelt und eingerichtet wurden, sondern dass auch eine mit dem Bruch zusammenhängende Luxation des Schultergelenks behandelt wurde.
Demgegenüber ist die von der Beklagten herangezogene Nr. 2327 GOÄ [Einrichtung eines gebrochenen Oberarmknochens] hier nicht einschlägig. Denn Nr. 2327 GOÄ zielt auf die konservative Therapie ab, z. B. mit Gilchristverband, nicht auf die operative Therapie (vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl. – 21. Ergänzungslieferung – Stand 01.05.2011, Anm. zu Nr. 2327). Die Kommentierung bei Hoffmann/Kleinken (a.a.O.), Nrn. 2320 – 2358 RdNr. [1]) geht davon aus, dass es bei diesen Gebührennummern um "die geschlossene Einrichtung oder deren Versuch" geht.
Der Kläger hat damit einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für den Ansatz der Nr. 2219 GOÄ in Höhe von 84,92 EUR. Dieser Betrag ergibt sich aus folgender Rechnung: Von den angesetzten 377,41 EUR sind gem. § 6a GOÄ 25 Prozent abzuziehen. Daraus ergibt sich ein erstattungsfähiger Betrag von 283,06 EUR. Bei einem Bemessungssatz von 30 % hat der Kläger insoweit Anspruch auf Kassenleistungen in Höhe von 84,92 EUR. Davon sind 21,71 EUR abzuziehen, die für den Ansatz der Nr. 2327 GOÄ anstelle der Nr. 2219 GOÄ an Kassenleistungen gewährt wurden. Daraus ergibt sich ein Betrag von 63,21 EUR, auf den der Kläger noch Anspruch hat.
Insgesamt hat der Kläger danach einen Anspruch auf Kassenleistungen in Höhe von 77,41 EUR (14,20 EUR plus 63,21 EUR).
Die erstattungsfähigen Beträge sind auch beihilfefähig (§§ 6, 26 Abs. 1 Nr. 5a) BBhV).
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.