Beihilfe: 4. Insemination im Spontanzyklus und keine Anrechnung auf IVF-Versuche
KI-Zusammenfassung
Eine beihilfeberechtigte Beamtin begehrte Beihilfe für Medikamentenkosten zu drei Inseminationen sowie für eine vierte Insemination und wandte sich gegen die vorsorgliche Ablehnung von IVF-Kosten. Das VG hob die ablehnenden Bescheide insoweit auf und verpflichtete zur Beihilfe für Medikamente (45,21 EUR) sowie zur Beihilfe dem Grunde nach für die vierte Insemination. Die Inseminationen seien mangels Gonadotropin-Stimulation als Spontanzyklus zu qualifizieren, sodass die Dreiversuchsgrenze nicht greife. Ein Anrechnungsgebot erfolgloser Inseminationen auf andere Methoden (z.B. IVF) ergebe sich aus § 27a SGB V nicht; zudem fehlte für eine IVF-Ablehnung ohne Antrag eine Grundlage.
Ausgang: Klage erfolgreich: Ablehnung aufgehoben, Beihilfe für Medikamente zugesprochen und Beihilfe zur 4. Insemination dem Grunde nach zugesprochen.
Abstrakte Rechtssätze
Die Beihilfefähigkeit künstlicher Befruchtung nach § 8 Abs. 4 BVO richtet sich nach den Voraussetzungen des § 27a Abs. 1 bis 3 Satz 1 SGB V.
Die Begrenzung auf drei erfolglose Versuche nach § 27a Abs. 1 Nr. 2 Halbsatz 2, Abs. 2 Satz 1 SGB V gilt nur für Inseminationen nach Stimulationsverfahren, nicht für Inseminationen im Spontanzyklus (§ 27a Abs. 2 Satz 2 SGB V).
Eine Insemination ist nur dann als Maßnahme nach Stimulationsverfahren einzuordnen, wenn zuvor eine hormonelle Stimulation mit Gonadotropinen erfolgt; die Gabe von HCG, Antiöstrogenen oder lutealphasenstützenden Präparaten begründet für sich kein Stimulationsverfahren.
§ 27a Abs. 1 Nr. 2 Halbsatz 2 SGB V enthält kein Anrechnungsgebot, wonach erfolglose Inseminationsversuche auf die zulässige Anzahl von Versuchen anderer Methoden der künstlichen Befruchtung (z.B. IVF/ICSI) anzurechnen wären.
Eine behördliche Ablehnung der Beihilfefähigkeit künftiger IVF-Aufwendungen ohne durchgeführten Eingriff und ohne entsprechenden Beihilfeantrag bedarf einer Ermächtigungsgrundlage und ist rechtswidrig.
Tenor
Der Bescheid des beklagten Landes vom 29.07.2004 wird, soweit er die Medikamentenaufwendungen für die ersten drei Inseminationen, die Aufwendungen für In-vitro-Fertilisation (IVF)-Behandlungen und die Aufwendungen für die vierte Insemination im Rahmen der Kinderwunschtherapie der Klägerin betrifft, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2004 aufgehoben.
Das beklagte Land wird verpflichtet, der Klägerin eine Beihilfe zu den Medikamentenaufwendungen für die ersten drei Inseminationen in Höhe von 45,21 EUR zu gewähren und für die Aufwendungen der vierten Insemination dem Grunde nach Beihilfe zu leisten.
Das beklagte Land trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Die am ......1969 geborene Klägerin steht als Studienrätin im Dienst des beklagten Landes.
Unter dem 02.03.2004 reichte sie bei der Beihilfestelle der Bezirksregierung E. eine Rechnung ihres Gynäkologen Dr. C. über erbrachte Untersuchungsleistungen mit der Diagnose "Unerfüllter Kinderwunsch" ein.
Am 13.05.2004, 09.06.2004 und 06.07.2004 fand jeweils eine Insemination unter Mitwirkung der Ärzte F. und Dr. W. statt.
In der Folgezeit leitete die Klägerin der Beihilfestelle ein Gutachten dieser Ärzte vom 18.07.2004 zu. Demnach bestehe bei ihr eine Hormonstörung - Eizellreifungsstörung und Corpus luteum Insuffizienz -, die eine Hormonbehandlung erforderlich mache. Nach den drei bereits erfolgten Inseminationen sei eine weitere Inseminationsbehandlung geplant, deren Kostenübernahme empfohlen werde.
Unter dem 24.07.2004 beantragte die Klägerin bei der Bezirksregierung E. die Gewährung einer Beihilfe u.a. zu zwei Rezepten vom 09.06.2004 über Aufwendungen zu den Medikamenten "Predalon" und "Clomifen" (34,96 EUR und 20,50 EUR) und zu einem Rezept vom 28.05.2004 über Aufwendungen zum Präparat "Predalon" (34,96 EUR), die im Zusammenhang mit der zweiten und dritten Inseminations-behandlung angefallen sind.
Diesen Beihilfeantrag lehnte die Bezirksregierung unter Bezugnahme auf den Antrag der Klägerin vom 02.03.2004, der als Antrag auf Anerkennung der Aufwendungen für eine IVF- Behandlung verbunden mit einer Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) verstanden worden war, mit Bescheid vom 29.07.2004 ab. Es wurde Folgendes ausgeführt:
"Sollten bereits, wie in dem ärztlichen Gutachten angegeben, 3 Inseminationen durchgeführt worden sein, sind weitere Behandlungen nicht beihilfefähig."
Am 30.07.2004 erfolgte daraufhin die vierte Insemination; auf den Beihilfeantrag der Klägerin vom 28.04.2005 zur Arztrechnung in Höhe von 538,92 EUR teilte die Bezirksregierung E. ihr unter dem 04.05.2005 mit, dass sie die endgültige Entscheidung vom Ausgang dieses Klageverfahrens abhängig mache.
Unter dem 29.08.2004 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom 29.07.2004 und stellte klar, dass ihrem Antrag entgegen der Annahme der Beihilfestelle keine IVF/ICSI-Behandlung, sondern eine Inseminationsbehandlung zu Grunde gelegen habe. Außerdem bezog sie sich auf eine weitere Stellungnahme ihrer behandelnden Ärzte vom 13.08.2004, wonach sich die Anrechenbarkeit erfolgloser Versuche nur auf extrakorporale Befruchtungsmethoden, nicht jedoch auf Inseminationen im stimulierten Zyklus nach Nr. 10.2 der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (Richtlinien) beziehe. Im Nachgang dazu übersandte die Klägerin der Bezirksregierung E. u.a. die Arztrechnung vom 21.07.2004 über die ersten drei Inseminationen und erhielt insoweit eine Beihilfeleistung.
Den Widerspruch der Klägerin wies die Bezirksregierung E. mit Widerspruchsbescheid vom 16.11.2004 zurück. Es wurde ausgeführt, dass nach der über das Beihilfenrecht anwendbaren Vorschrift des § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) lediglich drei Inseminationen im stimulierten Zyklus beihilfefähig seien und die vierte Insemination daher nicht bezuschusst werden könne. Auch die Aufwendungen für eine andere Befruchtungsmethode - IVF/ICSI/Intratubarer Gameten-Transfer (GIFT) - wären nicht beihilfefähig, da die erfolglosen Versuche der Inseminationsbehandlungen auf die freien Versuche anderer Methoden anzurechnen seien.
Am 17.12.2004 hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Sie macht unter Berufung auf weitere Stellungnahmen des Dr. W. vom 09.12.2004 und vom 22.05.2005 wie auch auf ein Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung X. - M. vom 08.12.2004 geltend, dass es sich bei den vier durchgeführten Inseminationen - zwei im natürlichen Zyklus mit Ovulationsinduktion und zwei mit Antiöstrogenen - sowohl nach alter als auch nach neuer Rechtslage um solche im Spontanzyklus i.S.d. Nr. 10.1 der Richtlinien gehandelt habe. Die ersten beiden Inseminationen seien durch das pflanzliche Präparat "Agnus castus" zur Zyklusstabilisierung und durch "Predalon" (HCG) zur Auslösung des Eisprungs und zur Verstärkung der Gelbkörperphase unterstützt worden. Bei der dritten Insemination seien das stimulierende und zyklusoptimierende Antiöstrogen "Clomifen" wie auch "Predalon" und bei der vierten Insemination zusätzlich "Utrogest" verwandt worden. Unabhängig von der rechtlichen Einstufung der Inseminationen bestehe generell kein Anrechnungsgebot erfolgloser Inseminationen auf andere Methoden der künstlichen Befruchtung.
Am 28.01.2005 wurde eine IVF- Behandlung durchgeführt.
Die Klägerin beantragt,
1. den Bescheid des Beklagten vom 29.07.2004 betreffend die Medikamentenkosten für die ersten drei Inseminationen teilweise und den Bescheid des Beklagten vom 29.07.2004 betreffend die Kosten für die IVF- Behandlung und die Kosten für die vierte Insemination vollständig sowie den Widerspruchsbescheid vom 16.11.2004 aufzuheben,
2. den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin
a) die Kosten für die Medikamente für die ersten drei Inseminationen in Höhe von 45,21 EUR zu erstatten,
b)
c) für die Kosten der vierten Insemination dem Grunde nach Beihilfe zu leisten.
d)
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die neuen Richtlinien, die die Inseminationsdefinitionen unter Nrn. 10.1 und 10.2 neu gefasst hätten, seien erst am 24.11.2004 und damit erst nach Abschluss des Vorverfahrens in Kraft getreten. Unter Zugrundelegung der alten Rechtslage seien die maßgeblichen ersten drei Inseminationen im Fall der Klägerin entsprechend der ursprünglichen Einschätzung des Dr. W. vom 13.08.2004 als Inseminationen im stimulierten Zyklus einzustufen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des beklagten Landes, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist wegen des Verzichts der Beteiligten auf die Durchführung eines Vorverfahrens die vierte Insemination betreffend in vollem Umfang zulässig und auch begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf die Gewährung einer Beihilfe zu den im Zusammenhang mit den ersten drei Inseminationen angefallenen Medikamentenaufwendungen und einen Anspruch auf eine Beihilfe dem Grunde nach zu den Aufwendungen der vierten Insemination. Der Bescheid des beklagten Landes vom 29.07.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2004 ist hinsichtlich dieser Aufwendungen und auch insoweit aufzuheben, als die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen von IVF-Behandlungen abgelehnt worden ist.
Das beklagte Land, das der Klägerin zu den ersten drei Inseminationen ohne einen Bescheid eine Beihilfeleistung überwiesen hat und damit diese Behandlungen als beihilfefähig anerkannt hat, ist auch verpflichtet, der Klägerin zu den Aufwendungen der in diesem Zusammenhang verordneten Medikamente "Predalon" und "Clomifen" in Höhe von insgesamt 90,42 EUR unter Anwendung des Beihilfesatzes von 50 % eine Beihilfe in Höhe von 45,21 EUR zu gewähren.
Außerdem steht der Klägerin dem Grunde nach eine Beihilfe zu den Aufwendungen der am 30.07.2004 erfolgten vierten Insemination zu.
Gemäß § 8 Abs. 4 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (BVO) sind künstliche Befruchtungen unter den Voraussetzungen des § 27 a Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 3 Satz 1 SGB V beihilfefähig.
Die Beteiligten streiten im Zusammenhang mit der vierten Insemination nur darüber, ob der Beihilfefähigkeit dieses künstlichen Befruchtungsversuchs § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz, Abs. 2 Satz 1 SGB V entgegensteht, und gehen im Übrigen übereinstimmend vom Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen aus.
Nach § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V besteht eine hinreichende Aussicht, dass durch die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung eine Schwangerschaft herbeigeführt wird, nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Diese zahlenmäßige Begrenzung gilt gemäß § 27 a Abs. 2 Satz 1 SGB V auch für Inseminationen - darunter wird die künstliche Einführung von Sperma in den weiblichen Genitaltrakt zum Zwecke der Befruchtung verstanden - nach einem Stimulationsverfahren, demgegenüber gemäß § 27 a Abs. 2 Satz 2 SGB V wegen der geringeren gesundheitlichen Risiken nicht für Inseminationen im Spontanzyklus.
Wie diese beiden Inseminationsarten voneinander abzugrenzen sind, ergibt sich aus den Nrn. 10.1 und 10.2 der zu § 27 a SGB V ergangenen Richtlinien vom 14.08.1990, zuletzt geändert am 17.08.2004, in Kraft getreten am 24.11.2004 (Bundesanzeiger Nr. 222 S. 23190).
Die Kammer hat allerdings Zweifel, ob diese Richtlinien im Beihilfenrecht überhaupt anwendbar sind. Denn der Verordnungsgeber hat in § 8 Abs. 4 BVO ausdrücklich nur auf die Abs. 1, 2 und 3 Satz 1 des § 27 a SGB V, jedoch nicht auf den Abs. 4 der Norm verwiesen, wonach der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 SGB V die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bestimmt. Hinzu kommt die Regelungssystematik desselben Normgebers, dass in der BVO an anderer Stelle wie z.B. in § 3 Abs. 1 Nr. 2 a.E. zum gesetzlichen Krankenversicherungsrecht ergangene Richtlinien ausdrücklich für entsprechend anwendbar erklärt worden sind. Außerdem ist zu § 8 Abs. 4 BVO die - nahezu wortwörtlich mit § 27 a Abs. 1 - 3 Satz 1 SGB V korrespondierende - Verwaltungsverordnung Nr. 18.4 erlassen worden, die ebenfalls keinen Hinweis auf die Richtlinien enthält.
Vgl. demgegenüber Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht Band I, Loseblattsammlung Stand April 2005, § 8 Anm. 5 B 115, wonach die Richtlinien zu § 27 a SBG V im Beihilfenrecht generell sinngemäß anzuwenden seien.
Die Anwendung der Richtlinien ist auch deshalb nicht unproblematisch, da der Richtliniengeber die Tatbestandsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme an verschiedenen Stellen - z. B. unter Nr. 8, was die Anzahl der maximal zulässigen Versuche der einzelnen Methoden anbelangt - abweichend vom höherrangigen Gesetzestext des § 27 a SGB V zum Teil zum Nachteil des betroffenen Patienten verschärft hat.
Die Kammer sieht es aber als vertretbar an, auch in Beihilfefällen - zumindest - die wissenschaftlich abgesicherten Methodendefinitionen unter Nr. 10 der Richtlinien heranzuziehen. Demnach ist nach Nr. 10.2 eine Insemination nur dann als Insemination nach Stimulationsverfahren zu bewerten, wenn zuvor eine hormonelle Stimulation mit Gonadotropinen erfolgt ist. Wurden demgegenüber andere Medikamente wie ggf. Ovulationsauslöser (HCG) oder Antiöstrogene verabreicht, liegt nach Nr. 10.1 der Richtlinien eine Insemination im Spontanzyklus vor.
Ähnlich bereits SG Mannheim, Urteil vom 16.04.2003 - S 8 KR 2593/02 - mit weiteren Nachweisen.
An dieser Unterscheidung ändert sich auch bei Anwendung der vorangegangenen Richtlinienfassung vom 15.06.2004, in Kraft getreten am 11.09.2004, nichts. Denn mit der Änderung des Abschnitts "Methoden" mit Wirkung vom 24.11.2004 ist keine inhaltliche Änderung, sondern lediglich eine präzisere bzw. klarstellende Neufassung der Inseminationsdefinitionen zur Ausräumung von Missverständnissen verbunden gewesen.
Vgl. dazu die entsprechende Beschlussbegründung zur Änderung der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung vom 17.08.2004.
Vor diesem Hintergrund sind im Falle der Klägerin die ersten drei Inseminationen, aber auch die vierte Insemination als solche im Spontanzyklus zu bewerten, da die Klägerin im Vorfeld dieser künstlichen Befruchtungen nicht mit Gonadotropinen behandelt worden ist. Bei dem eingesetzten Präparat "Agnus Castus" (sog. Mönchspfeffer) handelt es sich um ein pflanzliches nichtverschreibungspflichtiges Arzneimittel, das nur zum Ausgleich von Östrogenen und Gestagenen und damit zur Zyklusstabilisierung eingenommen wird. Das Medikament "Predalon" enthält als Wirkstoff humanes Choriongonadotropin (HCG) und dient in erster Linie der Auslösung des Eisprungs, um eine Insemination während der ärztlichen Sprechstunde zu einem vorherbestimmten Termin zu ermöglichen. Auch die Einnahme des Mittels "Clomifen" ist keine hormonelle Stimulation im Rechtsinne, da es sich dabei um ein Antiöstrogen handelt. Das Medikament "Utrogest" enthält Progesteron und unterstützt daher lediglich die Gelbkörperphase in der zweiten Zyklushälfte der Patientin, um günstige Voraussetzungen für eine spätere Einnistung einer - bereits - befruchteten Eizelle zu schaffen.
Die Einstufung der ersten drei durchgeführten Inseminationen als Inseminationen im Spontanzyklus führt dazu, dass nach § 8 Abs. 4 BVO i.V.m. § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz, Abs. 2 Satz 2 SGB V - ohne konkrete zahlenmäßige Begrenzung - mehr als drei Inseminationen beihilfefähig sind, während bei Anwendung der Richtlinien nach Nr. 8 erster Spiegelstrich bis zu acht Inseminationen beihilfefähig wären. Der Klägerin steht daher in jedem Fall dem Grunde nach eine Beihilfe zur vierten Insemination vom 30.07.2004 zu.
Schließlich ist der Bescheid des beklagten Landes vom 29.07.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2004 auch insoweit aufzuheben, als darin die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen von IVF-Behandlungen abgelehnt worden ist.
Zum einen fehlt für eine derartige Regelung eine Ermächtigungsgrundlage, da die Klägerin damals noch keine IVF-Behandlungen hatte durchführen lassen und dementsprechend auch keine Beihilfeanträge gestellt hatte. Zum anderen ergibt sich aus § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V auch kein Anrechnungsgebot erfolgloser Inseminationen auf Versuche anderer Methoden der künstlichen Befruchtung. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um Inseminationen im Spontanzyklus oder um Inseminationen nach vorherigem Stimulationsverfahren handelt. Denn § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V konkretisiert lediglich das allgemeine Erfolgskriterium des 1. Halbsatzes der Norm bezüglich jeder einzelnen Methode auf maximal drei Versuche, da es medizinische Untersuchungen gibt, dass die Erfolgsaussichten einer Methode nach drei Versuchen deutlich zurückgehen. Von dieser engen Begrenzung ist, wie bereits ausgeführt worden ist, gemäß § 27 a Abs. 2 Satz 2 SGB V die Insemination im Spontanzyklus wegen der geringeren gesundheitlichen Risiken ausgenommen worden.
Vgl. dazu Dalichau, Gesetzliche Krankenversicherung SGB V, Loseblattsammlung Stand März 2005, § 27 a S. 1125; Wannagat, SGB V, Loseblattsammlung Stand April 2004, § 27 a Rdnr. 12 a.E.
Hatte demnach eine Methode der künstlichen Befruchtung keinen Erfolg, darf die Patientin bzw. der Patient auf eine andere Methode ausweichen, sofern dafür die Voraussetzungen - u.a. die medizinische Indikation - vorliegen. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut des § 27 a SGB V, indem der Gesetzgeber im Abs. 1, insbesondere in Abs. 1 Nr. 2, zwischen "Maßnahmen" und "Maßnahme" differenziert hat. Für diese Auslegung spricht auch ein Billigkeitsargument: Würden Inseminationen, die nur eine verhältnismäßig geringe Erfolgschance bieten und deutlich kostengünstiger sind, auf Befruchtungsversuche anderer Methoden angerechnet, würde die betroffene Person - soweit auch dafür die Voraussetzungen vorliegen - gleich auf eine der aufwändigen Behandlungsmethoden wie IVF oder ICSI ausweichen. Dies hat der Gesetzgeber nicht gewollt.
Vgl. demgegenüber Nr. 8 2. Absatz der Richtlinien, wonach beispielsweise aufwendige und extrakorporale Verfahren wie IVF oder ICSI lediglich alternativ angewandt werden dürfen.
Nach alledem war der Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO stattzugeben.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO, §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.