Beihilfeablehnung für GOÄ-Positionen bei hyperbarer Sauerstofftherapie – Klage abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Ruhestandsbeamte begehrt die beihilferechtliche Anerkennung mehrfach abgerechneter GOÄ-Positionen im Zusammenhang mit ambulanten Druckkammerbehandlungen. Die zentrale Frage ist, ob die vor jeder Fahrt erbrachten Untersuchungen notwendig und damit beihilfefähig sind. Das Gericht hält die streitigen Leistungen für entbehrlich und weist die Klage ab. Zur Begründung zieht es amtsärztliches Gutachten, wissenschaftliche Erkenntnisse und einen Erlass heran.
Ausgang: Klage auf Anerkennung weiterer GOÄ-Positionen abgewiesen; streitige Untersuchungen als nicht beihilfefähig angesehen
Abstrakte Rechtssätze
Der Rechtsbegriff der Notwendigkeit im Beihilferecht ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der im Einzelfall gerichtlich voll überprüfbar ist; der Festsetzungsstelle steht insoweit kein unkontrollierbarer Beurteilungsspielraum zu.
Leistungen, die nach fachkundiger medizinischer Bewertung als entbehrlich für die konkrete Behandlung sind, sind nicht beihilfefähig.
Verwaltungsinterne Erlasse und neuere medizinische Erkenntnisse, die die Indikation oder den nachgewiesenen Nutzen einer Behandlung in Frage stellen, können die Nichtanerkennung von Aufwendungen als beihilfefähig rechtfertigen.
Die Überschreitung des bei der GOÄ vorgesehenen Schwellenwerts (Steigerungsfaktor) ist gesondert zu begründen; ohne hinreichende Begründung ist ein erhöhter Steigerungsfaktor nicht anzuerkennen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der am ......1937 geborene Kläger stand bis zu seiner Zurruhesetzung als Beamter im Dienst des beklagten Landes.
Unter dem 12.06.2003 beantragte das Druckkammerzentrum C1. für den Käger beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein- Westfalen (LBV) die beihilferechtliche Anerkennung von 15 Druckkammerfahrten im Rahmen der hyperbaren Sauerstofftherapie im Hinblick auf die Diagnose "akute Perzeptionsstörung des Innenohres, Zustand nach Hörsturz mit Tinnitus seit 3 Wochen und peripherer Ischämie". Mit Schreiben vom 18.06.2003 entsprach das LBV diesem Antrag und führte im Einzelnen auf, in welchem Umfang die entstehenden Kosten beihilfefähig seien. Unter dem 02.07.2003 wurde antragsgemäß die beihilferechtliche Berücksichtigung 10 weiterer Tauchfahrten zugesagt.
Mit Bescheid vom 21.07.2003 erkannte das LBV von den in der Rechnung des Druckkammerzentrums C1. vom 04.07.2003 ausgewiesenen Aufwendungen für 15 durchgeführte Tauchfahrten in Höhe von 6.593,30 EUR einen Betrag in Höhe von 2.621,76 EUR als beihilfefähig an und gewährte dem Kläger entsprechend Beihilfe. Dabei wurden die in Rechnung gestellten Sach- und Betriebskosten wie auch zahlreiche abgerechnete Positionen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) im Zusammenhang mit Untersuchungen des Klägers vor jeder Therapieeinheit nicht oder nur zum Teil anerkannt.
Dieser Entscheidung widersprach der Kläger unter dem 05.06.2004 mit der Begründung, dass sämtliche in der Rechnung ausgewiesene Leistungen medizinisch notwendig, der Höhe nach angemessen und daher vollständig zu berücksichtigen seien. Er verwies dabei auf Stellungnahmen des Druckkammerzentrums C1. vom 21.08.2003 und des Facharztes für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Dr. I1. vom 01.09.2004.
Auf Veranlassung des LBV nahm der Amtsarzt Dr. T. von der Stadt C1. unter dem 30.12.2004 zu den umstrittenen GOÄ- Positionen in der Rechnung des Druckkammerzentrums C1. Stellung. Daraufhin erkannte das LBV mit Widerspruchsbescheid vom 25.01.2005 insgesamt Aufwendungen in Höhe von 4.812,43 EUR als beihilfefähig an und half dem Widerspruch, soweit er sich auf den zusätzlich anerkannten Betrag in Höhe von 2.190,67 EUR bezog, ab. Im Übrigen wurde der Rechtsbehelf zurückgewiesen.
Am 23.02.2005 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben. Er begehrt unter Bezugnahme auf das Urteil des Landgerichts Osnabrück vom 08.09.2004 - 2 S 540/03 - nur noch die beihilferechtliche Anerkennung der vor jeder Druckkammerfahrt erbrachten Untersuchungsleistungen nach Maßgabe der Nr. 614 GOÄ - Transkutane Messung(en) des Sauerstoffpartialdrucks -, Nr. 617 GOÄ - Gasanalyse in der Exspirationsluft mittels kontinuierlicher Bestimmung mehrerer Gase - und Nr. 653 GOÄ - Elektrokardiographische Untersuchung auf telemetrischem Wege -.
Der Kläger beantragt,
das beklagte Land unter Abänderung seines Bescheides vom 21.07.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.01.2005 zu verurteilen, dem Kläger zu den Aufwendungen, die ihm aufgrund der Rechnung des Druckkammerzentrums C1. vom 04.07.2003 durch den Ansatz der GOÄ- Ziffern 614, 617, 653 für die Behandlungstage 17.06. bis 04.07.2003 entstanden sind, eine weitere Beihilfe bis zum Schwellenwert nach Maßgabe der GOÄ zu gewähren.
Das beklagte Land beantragt unter Bezugnahme auf seine Bescheide,
die Klage abzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen.
Entscheidungsgründe
Aufgrund der Einverständniserklärungen der Beteiligten durfte das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen, die ihm aufgrund der Rechnung des Druckkammerzentrums C1. vom 04.07.2003 durch den 15fachen Ansatz der Nrn. 614, 617 und 653 GOÄ entstanden sind.
Nach § 1 Abs. 1 Nr. 2 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO -) erhalten Ruhestandsbeamte in Krankheitsfällen Beihilfen. Beihilfefähig sind gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang u.a. zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden.
Bei dem Kriterium der Notwendigkeit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der in jedem einzelnen Beihilfefall einer Konkretisierung bedarf. Hierbei ist der Festsetzungsstelle weder ein Ermessen noch ein der gerichtlichen Kontrolle teilweise entzogener Beurteilungsspielraum eröffnet. Wenn es in § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO heißt, dass die Festsetzungsstelle über die Notwendigkeit von Aufwendungen "entscheidet", so bedeutet dies nicht, dass ihr insoweit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Entscheidungsfreiraum zusteht. Vielmehr richtet sich die Frage, ob bestimmte Aufwendungen im Einzelfall notwendig gewesen sind, im Wesentlichen nach objektiven Maßstäben, die vom Verwaltungsgericht gleichermaßen angewendet werden können wie von der Festsetzungsstelle. Daher ist der Rechtsbegriff der Notwendigkeit im Beihilferecht gerichtlich voll überprüfbar.
Vgl. OVG NW, Urteil vom 10.02.1989 - 6 A 128/86 -, n.v.
Die Entscheidung des beklagten Landes im Bescheid vom 21.07.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.01.2005, dem Kläger keine Beihilfe zu den Aufwendungen im Zusammenhang mit den an 15 Behandlungstagen abgerechneten GOÄ- Positionen 614, 617 und 653 zu gewähren, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Dabei folgt die Kammer dem Gutachten des Amtsarztes Dr. T. der Stadt C1. vom 30.12.2004. In dieser Stellungnahme hat Dr. T. ausgeführt, dass wegen der mit der Überdruckbehandlung verbundenen Gefahr der Schädigung des Innenohrs vor jeder Tauchfahrt lediglich beidseitig eine Überprüfung der Intaktheit des Trommelfells erforderlich sei. Die im Falle des Klägers bei jeder der 15 Behandlungen erbrachten streitgegenständlichen Untersuchungsleistungen - transkutane Sauerstoffmessung des Sauerstoffpartialdrucks, Gasanalyse in der Exspirationsluft und elektrokardiographische Untersuchung auf telemetrischem Wege - seien als völlig entbehrlich anzusehen. Sofern eine Überwachung der Sauerstoffsättigung überhaupt notwendig sei, sei dafür eine einfache Pulsoxymetrie ausreichend. Die Kammer hält diese nachvollziehbaren amtsärztlichen Ausführungen für überzeugend.
Vgl. auch Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht NW, Loseblattsammlung, B I § 4 Anm. 9 (Stand Mai 2001), wonach während der Sauerstoffüberdrucktherapie regelmäßig nur Nr. 792 (analog) GOÄ pro Druckkammerfahrt zuzüglich maximal 200 DM Sachkosten und ggf. ein Zuschlag für Leistungen an Samstagen, Sonntagen und Feiertagen anzuerkennen seien.
Hinzu kommt, dass es mittlerweile nach neueren Erkenntnissen des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen im Rahmen der ambulanten hyperbaren Sauerstofftherapie keine Indikation gibt, für die der Erfolg dieser Behandlungsmethode hinreichend wissenschaftlich belegt ist.
Vgl. Mohr/Sabolewski, a.a.O., B I § 4 Anm. 9 (Stand Dezember 2004).
Auf diese fachkundig gewonnenen Erkenntnisse hat der Finanzminister des Landes Nordrhein- Westfalen reagiert und mit Erlass vom 23.01.2004 - im vorliegenden Fall damit noch vor Erhebung des Widerspruchs - klargestellt, dass entsprechende Aufwendungen gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 BVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen seien.
An der Einschätzung der Kammer ändert auch das Gutachten des Prof. Dr. D. vom 24.05.2004, das dem Urteil des Landgerichts Osnabrück vom 08.09.2004 - 2 S 540/03 - zugrunde lag, nichts. Demnach sei die in dem zu entscheidenden Fall im Rahmen der ambulanten Sauerstoffüberdrucktherapie erfolgte Abrechnung der Gebührenpositionen 614, 617 und 653 mit dem Faktor 2,3 zulässig gewesen, wobei der Steigerungsfaktor 2,3 nicht zu begründen gewesen sei. Abgesehen davon, dass der Schwellenwert bei den o.a. Gebührennummern gemäß Abschnitt "A. Gebühren in besonderen Fällen" i.V.m. § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ lediglich 1,8 beträgt und die Abrechnung des Faktors 2,3 demnach eine begründungsbedürftige Überschreitung des Schwellenwertes darstellen würde, vermag das Gutachten kein für den Kläger günstiges Ergebnis herbeizuführen. Zum einen hat Prof. Dr. D. seine Annahme, die auch hier streitgegenständlichen Gebührenpositionen der GOÄ seien - trotz der schon seinerzeit anderslautenden herrschenden wissenschaftlichen Meinung zum Nutzen der ambulanten Sauerstoffüberdrucktherapie - dem Grunde nach abrechenbar, nicht näher erläutert. Zum anderen ergibt sich aus dem Gutachten auch, dass bei der betroffenen Patientin beide Trommelfelle gerötet gewesen seien und sich diese während des Behandlungsverlaufs geändert hätten. Dies habe nach Ansicht des Prof. Dr. D. zumindest in der Anfangszeit der Behandlung einen höheren ärztlichen Untersuchungsaufwand erfordert. Möglicherweise lag damit ein besonderer Fall vor, dessen Erwägungen sich nicht auf den Kläger übertragen lassen.
Nach alledem war die Klage war mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung (ZPO).