Klage auf Beihilfe zu Arztrechnungen teilweise stattgegeben; übriges erledigt
KI-Zusammenfassung
Der Ruhestandsbeamte verlangte Beihilfe zu Arztrechnungen, die das Landesamt wegen Wahl der Kostenerstattung nach §13 Abs.2 SGB V ablehnte. Streitfrage war, ob Kostenerstattungsleistungen der Krankenkasse die Beihilfefähigkeit generell ausschließen. Das Gericht gab der Klage insoweit statt und erkannte Beihilfe an, weil Leistungen bei Nichtvertragsärzten oft im Ermessen der Kasse stehen und als Zuschuss gelten. Teile der Klage wurden zurückgenommen bzw. als erledigt erklärt.
Ausgang: Klage teilweise stattgegeben: Land zur Gewährung von Beihilfe zu bestimmten Arztrechnungen verpflichtet; übrige Klageteile zurückgenommen/erledigt.
Abstrakte Rechtssätze
Beihilfeberechtigte Beamte haben grundsätzlich Anspruch auf Gewährung von Beihilfe für ärztliche Aufwendungen nach der jeweiligen Beihilfeverordnung.
Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit nach einer Regelung wie § 3 Abs. 3 S. 3 BVO setzt voraus, dass der Beihilfeberechtigte einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf die betreffende Leistung hat.
Leistungen der Krankenkasse bei Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten nach § 13 Abs. 2 SGB V können im Ermessen der Krankenkasse stehen; in diesem Fall sind sie als freiwilliger Zuschuss zu qualifizieren und schließen die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nicht aus.
Die Höhe der zu gewährenden Beihilfe bemisst sich nach den einschlägigen Bestimmungen der Beihilfeverordnung (z. B. 70 % der beihilfefähigen Aufwendungen nach § 12 Abs. 1 Satz 2 BVO).
Tenor
Das Verfahren wird eingestellt, soweit der Kläger die Klage zurückgenommen hat und die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben.
Das beklagte Land wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 6.9.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4.11.2004 verpflichtet, dem Kläger zu den beihilfefähigen Aufwendungen in den Rechnungen des Arztes C. vom 11.6.2004 Beihilfe zu gewähren.
Die Kosten des Verfahrens bis zur teilweisen Rücknahme der Klage und zur teilweisen Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache tragen der Kläger zu 2/3 und der Beklagte zu 1/3. Die Kosten im Übrigen trägt der Beklagte.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der am .......1922 geborener Kläger ist Justizamtsrat a.D. und als Pflichtmitglied bei der C1. F. krankenversichert. Er und seine Ehefrau erhalten von dieser Krankenkasse Leistungen im Wege der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SBG V in der Weise, dass auf die eingereichten ärztlichen Rechnungen etwa 30 % erstattet werden. Unter dem 18.04.2004 beantragte der Kläger beim Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV) die Gewährung von Beihilfe zu ärztlichen Aufwendungen im Umfang von 2.449,71 EUR. Darunter befanden sich auch zwei Rechnungen des Arztes C. in C2. P. vom 11.06.2004 über insgesamt 585,83 EUR. Dieser Arzt ist kein Vertragsarzt der C1 F.
Mit Bescheid vom 06.09.2004 lehnte das LBV die Gewährung von Beihilfe ab, da § 3 Abs. 3 Satz 3 der Beihilfenverordnung für das Land NRW (BVO) ausdrücklich regele, dass Aufwendungen nicht beihilfefähig seien, die dadurch entstünden, dass Pflichtversicherte an Stelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählten. Der Kläger erhob hiergegen am 24.09.2004 Widerspruch und erklärte, er beziehe sich zur Begründung auf seinen Vortrag im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht Minden mit dem Aktenzeichen 4 K 1118/99 und gebe zur Kenntnis, dass er und seine Ehefrau bei der C1 F die Kostenerstattung im Januar 2004 für ein Jahr hätten wählen müssen. Durch Bescheid vom 04.11.2004 wies das LBV diesen Widerspruch zurück und bezog sich zur Begründung auf die seit dem 01.01.2004 geltende Rechtslage. Aus Gründen der Billigkeit sei es jedoch, da der Kläger vortrage, er habe das Merkblatt über die ab dem 01.01.2004 geltende Rechtslage erst am 20.03.2004 erhalten, bereit, die Aufwendungen bis zum 20.03.2004 als beihilfefähig anzuerkennen. Mit Bescheid vom 06.11.2004 wurde dem Kläger daraufhin Beihilfe zu Aufwendungen in Höhe von 755,88 EUR gewährt.
Am 06.12.2004 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben. In der mündlichen Verhandlung vom 31.08.2005 hat der Beklagte erklärt, er werde dem Kläger zu einem Betrag von 13,41 EUR weitere Beihilfe gewähren. Insoweit haben die Beteiligten daher den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt. Die Klage auf Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen von Vertragsärzten der C1 F in Höhe von 1.094,59 EUR hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung zurückgenommen.
Er beantragt nunmehr nur noch,
den Beklagten unter teilweise Aufhebung des Bescheides vom 06.09.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04.11.2004 zu verpflichten, zu den beihilfefähigen Aufwendungen des Arztes C. vom 11.06.2004 Beihilfe zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Akten und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
Soweit die Klage zurückgenommen worden ist und die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war das Verfahren gemäß § 92 Abs. 3 VwGO bzw. entsprechend § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen.
Soweit der Kläger seine Klage aufrecht erhalten hat, ist diese zulässig und begründet.
Gemäß § 1 Abs. 1 Nr. 2 und § 2 Abs. 1 Nr. 1 b BVO hat der Kläger als Ruhestandsbeamter grundsätzlich einen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe für ärztliche Aufwendungen, die ihn und seine Ehefrau betreffen. Nicht beihilfefähig sind allerdings gemäß § 3 Abs. 3 Satz 3 BVO Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Pflichtversicherte an Stelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen.
Der Kläger und seine Ehefrau hatten im Jahr 2004 als pflichtversicherte Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der C1 F diese Art der Kostenerstattung gewählt, sodass ärztliche Aufwendungen, für die von der C1 F Kostenerstattung gewährt wurde, nicht beihilfefähig sind.
Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht gemäß § 13 Abs. 2 SGB V grundsätzlich nur bei Inanspruchnahme von Vertragsärzten der gesetzlichen Krankenkassen. Ärzte, die nicht Vertragsärzte sind, dürfen gemäß § 13 Abs. 2 Satz 3 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Auf eine solche Zustimmung besteht nach § 13 Abs. 2 Satz 4 SGB V kein Anspruch, sondern sie kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
Aus diesem Fehlen eines Anspruchs gegen die Krankenkasse bei Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten ergibt sich für die Kammer, dass die Leistungen der Krankenkasse in einem solchen Fall keine Kostenerstattung im eigentlichen Sinne darstellen, sondern dass die Leistungen den Charakter eines Zuschusses haben, der die Beihilfefähigkeit der entstandenen Aufwendungen nicht ausschließt.
Vgl. Mohr/Sabolewski, Kommentar zur BVO NRW, Stand: April 2005, § 3 BVO, Rdnr. 8.
Voraussetzung für den Ausschluss der Beihilfefähigkeit durch § 3 Abs. 3 Satz 3 BVO bei Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt wird, ist nämlich, dass der Beihilfeberechtigte - wie es für Sach- oder Dienstleistungen oder Kostenerstattung kennzeichnend ist - einen Anspruch gegen die Krankenkasse hat. Steht es gemäß § 13 Abs. 2 Satz 4 SGB V im Ermessen der Krankenkasse, ob sie bei Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten Leistungen erbringt, dann haben ihre Leistungen nicht den Charakter der Erfüllung einer gesetzlichen Verpflichtung, sondern den Charakter eines freiwilligen Zuschusses. Dass die Beihilfefähigkeit der ärztlichen Aufwendungen auch in einem solchen Fall ausgeschlossen sein soll, kann die Kammer der Regelung in § 3 Abs. 3 Satz 3 BVO nicht entnehmen.
Unter diesen Voraussetzungen hat der Kläger einen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe zu den Rechnungen des Arztes C. vom 11.06.2004. Die Höhe dieser Beihilfe beträgt gemäß § 12 Abs. 1 Satz 2 a) und b) BVO 70 % der beihilfefähigen Aufwendungen in diesen Rechnungen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 2, 161 Abs. 2 VwGO. Bei der Kostenverteilung ist die Kammer davon ausgegangen, dass der Kläger mit der Klage zunächst Beihilfe in Höhe von 1.185,68 EUR (70 % von 1.693,83 EUR) begehrt und diese Klage in der mündlichen Verhandlung im Umfang von 766,21 EUR (70 % von 1.094,59 EUR) zurückgenommen hat. Die bis zu diesem Zeitpunkt entstandenen Kosten waren daher dem Kläger zu 2/3 und dem Beklagten zu 1/3 aufzuerlegen. Die Kosten im Übrigen trägt der Beklagte, da der Kläger hinsichtlich der im Umfang von 410,08 EUR (70 % von 585,83 EUR) aufrechterhaltenen Klage dem Grunde nach obsiegt hat.
Die Regelung der vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 2 VwGO, §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.