Klage auf Beihilfe für private Fallpauschalen und Beförderungskosten abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Ruhestandsbeamte begehrt weitere Beihilfe für in einer privaten Klinik abgerechnete Fallpauschalen sowie Beförderungs- und Übernachtungskosten. Streitpunkt ist, ob private Fallpauschalen beihilfefähig sind und ob Transportkosten notwendig waren. Das Gericht verneint die Beihilfefähigkeit selbstdefinierter Fallpauschalen privater Krankenanstalten und bemisst beihilfefähige Aufwendungen anhand vergleichbarer öffentlicher Klinikvergütungen. Beförderungs- und Übernachtungskosten wurden als nicht notwendig gewertet, da der Kläger dem amtsärztlichen Gutachten nicht substantiiert entgegengetreten ist.
Ausgang: Klage auf weitere Beihilfe abgewiesen; Kläger trägt die Verfahrenskosten, Urteil vorläufig vollstreckbar.
Abstrakte Rechtssätze
Fallpauschalen sind nur dann beihilfefähig, wenn sie im Rahmen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für die betreffende Krankenanstalt anzusetzen sind; selbst definierte Fallpauschalen privater Krankenanstalten sind nicht beihilfefähig.
Bei fehlender Anwendbarkeit von BPflV-Fallpauschalen kann die Behörde die beihilfefähigen Aufwendungen nach den für eine vergleichbare öffentliche oder universitäre Klinik geltenden Basis- und Abteilungspflegesätzen sowie der tatsächlichen Verweildauer bemessen.
Aufwendungen für Beförderungs- und Übernachtungskosten sind nur beihilfefähig, wenn ihre Notwendigkeit dargelegt und durch den Antragsteller substantiiert nachgewiesen wird; ein amtsärztliches Gutachten, das die Notwendigkeit verneint, ist maßgeblich, sofern keine substanziierten Gegenvorstellungen vorgebracht werden.
Bei der Auslegung beihilferechtlicher Vorschriften sind Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte der Regelungen (insbesondere die Anpassung an die BPflV) zu berücksichtigen und können die Beschränkung der Beihilfefähigkeit begründen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der am .......... geborene Kläger ist Ruhestandsbeamter des beklagten Landes. Am 21.10.1999 unterzog sich der Kläger einer Kniegelenksoperation an der A. -K. in M. . Mit Schreiben vom 28.11.1999 beantragte der Kläger beim M. NRW (M. ) die Gewährung von Beihilfe u.a. zu Beförderungskosten in Höhe von 1.699,22 DM und zu einer ihm von der A. -K. in Rechnung gestellten Fallpauschale in Höhe von 13.920,00 DM. Mit Bescheid vom 09.12.1999 gewährte das M. dem Kläger u.a. hinsichtlich der Fallpauschale eine Beihilfe in Höhe von 2.171,50 DM und legte dabei die Kosten zu Grunde, die bei einer Behandlung in der Universitätsklinik D. entstanden wären (3.222,28 DM - 120,00 DM) mit der Begründung, die Fallpauschale der A. -K. sei bislang von der B. Staatsregierung nicht genehmigt worden. Hiergegen legte der Kläger unter dem 23.12.1999 Widerspruch ein. Mit Bescheid vom 25.01.2000 lehnte das M. die Gewährung einer Beihilfe zu den geltend gemachten Beförderungskosten mit der Begründung ab, die Beförderungskosten seien nicht notwendig gewesen, da der Amtsarzt des Kreises H. erklärt habe, dass die Operation auch in einem näher gelegenen Krankenhaus, z.B. im St.-V. -H. in B. hätte durchgeführt werden können.
Hiergegen legte der Kläger am 07.02.2000 Widerspruch ein.
Im Februar 2000 unterzog sich der Kläger an der A. -K. in M. einer weiteren Knieoperation und beantragte unter dem 24.02.2000 die Gewährung von Beihilfe u.a. zu einer ihm von der A. -K. in Rechnung gestellten Fallpauschale in Höhe von 7.540,00 DM und zu Beförderungskosten in Höhe von 896,49 DM. Mit Bescheid vom 22.03.2000 gewährte das M. dem Kläger hinsichtlich der Fallpauschale eine Beihilfe in Höhe von 1.793,44 DM und legte dabei die Kosten zu Grunde, die bei einer Behandlung im St.-V. -H. in B. entstanden wären (2.742,06 DM -180,00 DM). Über die Notwendigkeit der geltend gemachten Beförderungskosten könne erst nach Eingang einer amtsärztlichen Auskunft entschieden werden. Hiergegen legte der Kläger am 27.03.2000 Widerspruch ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15.06.2000 gab das M. den Widersprüchen des Klägers vom 07.02.2000 und 27.03.2000 gegen die Bescheide vom 25.01.2000 und 22.03.2000 insoweit statt, als für die Behandlung in der A. -K. in M. vom 09.- 14.02.2000 die Pflegesätze der Universitätsklinik D. als beihilfefähig anerkannt wurden und die Beförderungskosten als notwendig angesehen wurden, die bei einer Behandlung im St.-V. -H. in B. entstanden wären. Im Übrigen wurden die Widersprüche zurückgewiesen.
Am 10.07.2000 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben.
Der Kläger beantragt,
das beklagte Land unter Aufhebung der Bescheide vom 09.12.1999, 25.01.2000 und 22.03.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2000 zu verpflichten, dem Kläger weitere Beihilfe zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsvorgänge des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die Bescheide des M. vom 09.12.1999, 25.01.2000 und 22.03.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2000 sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den von der A. -K. in M. in Rechnung gestellten Fallpauschalen und zu den von ihm geltend gemachten Beförderungskosten. Die BVO sieht eine Beihilfefähigkeit von Fallpauschalen lediglich bei Krankenanstalten vor, die der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegen. Dies ergibt sich bereits aus einem Vergleich des Wortlautes der entsprechenden Regelungen in § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe a BVO, der hinsichtlich der für allgemeine Krankenhausleistungen berechnungsfähigen Vergütungen ausdrücklich auf die §§ 11 bis 14 BPflV verweist, und § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe b BVO, der insoweit nur von Pflegesatz spricht, und wird auch durch die Entstehungsgeschichte dieser Regelungen bestätigt: während § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe a BVO bei Änderungen der BPflV jeweils angepasst wurde (vgl. BPflV vom 21.08.1985, BGBl. I 1666 und 6. ÄnderungsVO zur BVO vom 14.07.1987, GV NW S. 266 bzw. BPflV vom 26.09.1994, BGBl. I 2750 und 12. ÄnderungsVO zur BVO vom 16.06.1995, GV NW S. 440) blieb § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe b BVO nahezu unverändert.
Eigene Fallpauschalen einer privaten Krankenanstalt sind demgemäß nicht beihilfefähig.
Ob eine entsprechende Anwendung von § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe a BVO jedenfalls dann in Betracht kommt(vgl. insoweit auch § 6 Abs. 1 Nr. 6 der Beihilfevorschriften des Bundes), wenn eine Krankenanstalt, die der BPflV nicht unterliegt, Fallpauschalen abrechnet, die genau den Fallpauschalen nach der BPflV entsprechen, kann dahingestellt bleiben, denn bei den im vorliegenden Fall von der A. -K. in Rechnung gestellten Fallpauschalen handelt es sich, wie sich aus den entsprechenden Rechnungen ergibt, um selbst definierte Fallpauschalen, die sich lediglich in der Höhe an Fallpauschalen der BPflV orientieren.
Das M. hat die Aufwendungen für angemessen und damit beihilfefähig erachtet, die entstanden wären, wenn sich der Kläger in der Universitätsklinik in D. hätte operieren lassen. Das ist rechtlich nicht zu beanstanden. Da für die an dem Kläger vorgenommenen Operationen - soweit ersichtlich - keine Fallpauschalen existieren, hat das M. unter Zugrundelegung der tatsächlichen Verweildauer des Klägers in der A. -K. die Basis- und Abteilungspflegesätze einschließlich des Zweibettzimmerzuschlags der Universitätsklinik in D. zu Grunde gelegt. Auch dagegen ist nichts zu erinnern. Darüber hinaus steht dem Kläger keine weitere Beihilfe zu.
Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den von ihm geltend gemachten Beförderungs- und Übernachtungskosten, da diese Kosten nicht notwendig waren. Der Amtsarzt des Kreise H. ist nach Einholung eines fachorthopädischen Gutachtens zu dem Ergebnis gelangt, dass die beim Kläger vorgenommenen Operationen auch am St. V. - H. in B. hätten durchgeführt werden können. Dem ist der Kläger bislang nicht substantiiert entgegengetreten. Zur weiteren Begründung wird, auch um unnötige Wiederholungen zu vermeiden, auf die entsprechenden Ausführungen im Widerspruchsbescheid des M. vom 15.06.2000 Bezug genommen. Die Klage war demgemäß mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.
Die Regelung der vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.