Krankenhausplan NRW: Keine Planaufnahme für neurologische Frührehabilitation Phase B
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrte die Aufnahme ihrer Klinik mit 25 Planbetten für neurologische Frührehabilitation (Phase B) in den Krankenhausplan NRW. Das VG Köln wies die Verpflichtungsklage ab, weil die Klinik die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 KHG nicht erfüllt. Es fehle an der für Phase-B-Patienten erforderlichen Leistungsfähigkeit, da die notwendige CT/MRT-Diagnostik in Notfällen mangels gesicherter Kooperation mit einem anderen Krankenhaus nicht rechtlich und tatsächlich zuverlässig gewährleistet sei. Auf eine Bedarfs- oder Auswahlentscheidung nach § 8 Abs. 2 KHG kam es daher nicht an.
Ausgang: Verpflichtung zur Aufnahme in den Krankenhausplan NRW mangels Leistungsfähigkeit (fehlend gesicherte CT-Diagnostik) abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Über die Aufnahme in den Krankenhausplan ist zweistufig zu entscheiden: Zunächst sind die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 KHG (bedarfsgerechte Versorgung durch ein leistungsfähiges Krankenhaus) zu prüfen; erst danach kommt eine Auswahlentscheidung nach § 8 Abs. 2 KHG in Betracht.
Ein Anspruch auf Planaufnahme besteht nicht, wenn das Krankenhaus im beantragten Leistungssegment nicht ausreichend leistungsfähig ist; in diesem Fall kommt es auf Fragen des Bedarfs oder einer Auswahl zwischen Krankenhäusern nicht mehr entscheidungserheblich an.
Zur Leistungsfähigkeit im Bereich neurologischer Frührehabilitation (Phase B) gehört die gesicherte Verfügbarkeit erforderlicher bildgebender Diagnostik (CT/MRT), jedenfalls für Notfälle, ohne Gefährdung oder unzumutbare Belastung der Patienten.
Kann ein Krankenhaus notwendige Diagnostik nicht selbst erbringen, muss die unverzügliche Durchführung in einer anderen Einrichtung durch eine rechtlich gesicherte Kooperationsvereinbarung gewährleistet sein; bloße Erwartungen eines baldigen Vertragsschlusses genügen nicht.
Bestehen seit längerem konkrete Hinweise auf Leistungsdefizite, rechtfertigt ein lediglich angekündigter Kooperationsvertrag regelmäßig keine Vertagung zur Nachbesserung im gerichtlichen Verfahren.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Mit Schreiben vom 2. September 2003 beantragte die Klägerin die Aufnahme der Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht in den Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen verbunden mit einer Schwerpunktfestlegung nach § 15 KHG NRW mit 25 Betten für Schwer-Schädel-Hirnverletzte für die Phase B nach dem neurologischen Phasenmodell. Zur Begründung führte sie unter anderem aus: Die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht verfüge über 280 Betten mit den Indikationen Orthopädie und Neurologie. Für den Bereich der neurologischen Rehabilitation werde eine postakute Station zur frührehabilitativen Behandlung betrieben. Die Behandlungsintensität entspreche den Phasen B und C des neurologischen Phasenmodells. Die Inanspruchnahme der Postakut-Pflege habe sich steigend entwickelt. Im Jahr 2002 seien 141 Fälle der Phase B zu verzeichnen. Außerdem gehe die Nachfrage für diese Fälle weit über die tatsächlich behandelten hinaus, so dass ein Bedarf belegt sei. Die notwendigen personellen und sachlichen Einrichtungen seien vorhanden. Mit Schreiben vom 14. 11. 2003 reichte die Klägerin dazu auf Anforderung der Beklagten eine nähere Aufstellung ein. Im Juli 2004 forderte die Klägerin die Krankenkassen auf, ein regionales Planungskonzept nach § 16 Abs. 2 KHG NRW für eine neurologische Abteilung Phase B mit 25 Betten zu entwickeln. Die AOK Rheinland führte daraufhin am 13. Juli 2005 in einem Schreiben an die Klägerin aus, die nordrheinischen Krankenkassen und Ersatzkassen sähen keinen Bedarf für weitere neurologische Frührehabilitationsbetten im Versorgungsgebiet 5/6. Dies entspreche den Rahmenvorgaben des Landes Nordrhein-Westfalen. Ein einvernehmliches Planungskonzept könne daher nicht erarbeitet werden.
Mit Schreiben vom 25. Juli 2005 bat daraufhin die Klägerin die Beklagte, das Verfahren fortzusetzen und die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht mit 25 Betten der Schwerpunktfestlegung neurologische Frührehabilitation der Phase B in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufzunehmen. Zur Begründung führte sie ergänzend unter anderem aus: Die Verbände der Krankenkassen hätten nicht berücksichtigt, dass erst im Verlauf des Jahres 2001 durch Ergänzung des § 39 SGB V die Frührehabilitation der akutstationären Behandlung zuzurechnen sei. Bis dahin sei dieser Versorgungsbereich von Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgedeckt worden. Die Rahmenplanung müsse daher noch um die Schwerpunkt-Betten für die neurologische Frührehabilitation der Phase B erhöht werden. Im Übrigen werde der tatsächliche Bedarf durch die tatsächliche Inanspruchnahme der Rhein-Sieg-Klinik belegt.
Mit Schreiben vom 18. August 2005 legte die Beklagte den Antrag dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS) vor und führte unter anderem aus: Im Regierungsbezirk Köln seien keine Betten für schwer Hirnverletzte Patienten ausgewiesen. Zur Abrundung des Leistungsspektrums halte sie eine Station für Schwer-Schädel-Hirnverletzte Patienten durchaus für angebracht, vermöge aber nicht abschließend zu entscheiden, ob das Leistungsangebot der Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht die erforderlichen Rahmenvoraussetzungen biete. Das Ministerium führte daraufhin die Anhörung der Beteiligten nach § 16 KHG NRW in Verbindung mit § 15 KHG NRW durch und vertrat im Anhörungsschreiben unter anderem die Auffassung, im Krankenhausplan 2001 des Landes NRW sei unter anderem ausgeführt, dass die qualifizierte Versorgung von Schwer-Hirnverletzten einen nahtlosen Übergang zwischen Akutversorgung und der Rehabilitation voraussetze. Da die Grenzen in diesem Versorgungssegment fließend seien, sei eine starre Abgrenzung nicht wünschenswert. Die stationären Angebote könnten den Fachgebieten Neurologie oder Neurochirurgie zugeordnet werden. Nach Auffassung der Beklagten gehe das von der Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht angebotene Leistungsspektrum nicht über die Frührehabilitationsphase B hinaus. Die AOK Rheinland führte in einer Stellungnahme aus, gegen eine Erweiterung der Bettenzahl bestünden Bedenken. Es werde gebeten, analog der Vorgehensweise Anfang der neunziger Jahre eine Bedarfsplanung zur neurologischen Frührehabilitation zu erstellen. Die Kreiskrankenhaus Gummersbach GmbH nahm mit Schreiben vom 5. 12. 2005 zu dem Antrag der Klägerin Stellung und trug unter anderem vor: Aus ihrer Sicht ergebe sich für die Errichtung weiterer Akutbetten kein Zusatzbedarf. In ihrer neurologischen Hauptfachabteilung erfolge bereits heute im erheblichen Umfang die Frührehabilitation der Phase-B-Patienten. Ein entsprechender Schwerpunkt könne in ihrem Bereich ausgewiesen werden. Eine Anpassung der Planbettenzahl sei nicht erforderlich.
Mit Erlass vom 3. März 2006 führte das MAGS aus, dem Antrag der Klägerin könne nicht entsprochen werden, weil die im Rheinland bestehenden Kapazitäten in Duisburg und Krefeld ausreichten. Die weitere Entwicklung sei zunächst abzuwarten. Der Bedarf der beantragten Betten für Frührehabilitation sei nicht nachgewiesen.
Mit Bescheid vom 24. März 2006 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin unter Bezugnahme auf den Erlass vom 3. März 2006 ab. Zur Begründung wiederholte sie im Wesentlichen die Ausführungen des MAGS sowie der AOK Rheinland im Anhörungsverfahren.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 10. April 2006 Widerspruch ein, zu dessen Begründung sie im Wesentlichen ausführte: Da es im Rahmen des Antrags der Klägerin nicht um die Auswahl zwischen verschiedenen Krankenhäusern gehe, komme es nur darauf an, ob objektiv ein Bedarf für die beantragten 25 Betten bestehe. Ein tatsächlicher Bedarf ergebe sich bereits daraus, dass die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht bereits jetzt im Rahmen der neurologischen Frührehabilitation in erheblichem Umfang in Anspruch genommen werde (im Jahr 2005 in 348 Fällen) und zahlreiche Angebote von Akutkrankenhäusern wegen der noch fehlenden Aufnahme in den Krankenhausplan habe ablehnen müssen. Die Begründung des angefochtenen Bescheides, nach der kein weiterer Bedarf erkennbar sei, sei daher unzutreffend. Außerdem sei die Bezugnahme auf andere Rehabilitationseinrichtungen sachfremd, weil es sich um Einrichtungen nach § 111 SGB V handele, die einen anderen Leistungsbereich beträfen. Unerheblich sei daher auch die Zahl der Betten der Klägerin im Rehabilitationsbereich nach § 111 SGB V. Die Leistungsfähigkeit der Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht sei ausführlich dargelegt und bisher nicht bestritten worden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 10. Juli 2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend im Wesentlichen aus: Im Krankenhausplan des Landes NRW vom 27. 12. 2001 sei unter anderem ausgeführt, dass die qualifizierte Versorgung von schwer Hirnverletzten einen nahtlosen Übergang zwischen der Akutversorgung und der Rehabilitation voraussetze. Da besonders in diesem Versorgungssegment die Grenzen zwischen den Bereichen fließend seien, sei eine starre Abgrenzung im Sinne einer Qualitätssicherung nicht wünschenswert. Die stationären Angebote könnten den Fachgebieten Neurologie und/oder Neurochirurgie zugeordnet werden. Im Regierungsbezirk Köln seien bisher keine Betten für schwer Hirnverletzte im Krankenhausplan ausgewiesen. Deshalb habe die Beklagte ein solches Angebot für durchaus angebracht gehalten. Das von der Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht vorgehaltene Angebot gehe aber nicht über die Frührehabilitationsphase B hinaus. Eine abschließende Beurteilung darüber, ob die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht das erforderliche Leistungsspektrum anbiete, sei daher nicht möglich gewesen. Außerdem sei der Bedarf an Betten für die Frührehabilitation durch die neurologischen Abteilungen der Krankenhäuser gedeckt.
Mit ihrer am 2. August 2006 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Verpflichtung der Beklagten, die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht mit 25 Planbetten der Fachrichtung Neurologie für Leistungen der Frührehabilitation in den Krankenhausplan des Landes NRW aufzunehmen.
Zur Begründung trägt ihr Prozessbevollmächtigter ergänzend im Wesentlichen vor:
Es müsse nochmals klargestellt werden, dass die Klägerin Leistungen der Phase B im Sinne der von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation formulierten "Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C" erbringe. Rehabilitationsleistungen in der Phase B könnten zwar auch in Akutkrankenhäusern erbracht werden, rein tatsächlich würden solche Leistungen in Akutkrankenhäusern aber nicht erbracht, weil es unwirtschaftlich sei, für die wenigen Leistungen der Frührehabilitation umfangreiche Ressourcen vorzuhalten. Deshalb würden auch eine Reihe von Akutkrankenhäusern Patienten nach Abschluss der Phase A im Rahmen der Phase B an die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht überweisen.
In den Jahren 2007 und 2008 seien durchschnittlich 17,24 bzw. 16,34 Betten mit schwer Schädel-Hirn-Verletzten der Phase B belegt gewesen. Zwar würden von den Krankenkassen in der Regel auch für die Patienten, die nach dem Barthel-Index in die Phase B einzustufen seien, Anfragen mit dem ausdrücklichen Hinweis "Aufnahme nur in Phase C" gestellt. Wenn keine andere Behandlungsmöglichkeit bestehe, würden diese Patienten aber dennoch in der Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht behandelt. Abrechnen könne die Klägerin diese Behandlungen aber nur als Behandlung in der Phase C , für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 5 SGB bestehe.
Die Beklagte habe den Bedarf auch dann nicht ordnungsgemäß ermittelt, wenn man die Gesamtzahl der neurologischen Betten betrachte. Eine Ermittlung im Jahr 2003 sei nämlich nicht mehr als zeitnah anzusehen. Außerdem habe die Beklagte die Bedarfgerechtigkeit nicht überprüft.
Die erstmals im gerichtlichen Verfahren aufgestellte Behauptung der Beklagten, die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht erfülle nicht das Kriterium der Leistungsfähigkeit, entbehre jeder Grundlage. Dies folge bereits daraus, dass in der Klinik 2005 348 Patienten behandelt worden seien, die der Phase B zugeordnet werden müssten, und ergebe sich auch aus den dargestellten akutneurologischen und intensivneurologischen Kompetenzen der Klinik. Insbesondere sei es für eine ordnungsgemäße Behandlung in der Phase B nicht erforderlich, dass eine Diagnostik mit bildgebenden Verfahren (CT/MRT) in der Klink selbst möglich sei, vielmehr sei es ausreichend, dass die bildgebende Diagnostik, soweit sie erforderlich werde, in einer benachbarten Einrichtung sichergestellt sei. Dabei sei zu berücksichtigen, dass eine bildgebende Diagnostik während der Phase B regelmäßig nicht erforderlich sei, weil insofern auf der Diagnose während der Phase A aufgebaut werden könne.
Zur Frage, in welchem Umfang eine Diagnostik mit bildgebenden Verfahren während der Phase B erforderlich ist, hat die Klägerin eine Stellungnahme von Dr. M. vorgelegt.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 24. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht mit 25 Planbetten der Fachrichtung Neurologie für Leistungen der Frührehabilitation der Phase B nach dem Phasenmodell in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufzunehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung führt sie ergänzend im Wesentlichen aus: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan, da kein entsprechender Bedarf bestehe und die Klägerin auch nicht hinreichend leistungsfähig sei, weil sie nicht die erforderliche krankenhausspezifische Akutversorgung erbringe. Ausweislich der Rahmenbedingungen des Krankenhausplans 2001 des Landes NRW (3.6.2.2. Frührehabilitation) sei die Frührehabilitation nach den Planungsgrundsätzen als sonstiges Versorgungsangebot bettenführenden Gebieten für einen überörtlichen Versorgungsbereich zuzuordnen. Eine fachliche Anbindung mit "Davon-Betten" komme insbesondere an die Gebiete Neurologie und Orthopädie in Betracht, wobei auf ein ausreichend großes Leistungsangebot des Hauptgebietes zu achten sei. Die Rhein-Sieg-Klinik habe als Rehabilitationseinrichtung nicht das erforderliche große Leistungsangebot des Hauptgebietes und könne daher nicht die akutmedizinische Versorgung gewährleisten; insoweit müsse sie vielmehr auf Versorgungsmöglichkeiten in anderen Kliniken verweisen. Es sei aber Ziel der Krankenhausplanung, Einheiten für Schwer-Schädel-Hirn-Verletzte ausschließlich an Kliniken auszuweisen, die eine große Neurologie bzw. Neurochirurgie aufwiesen, um eine zeitnahe Versorgung solcher Patienten, deren Zustand häufig noch instabil sei, zu gewährleisten. Betten für die Phase B nach dem Phasenmodell seien nicht vorgesehen. Die Klägerin sei auch nicht zu der erforderlichen Diagnostik während der Phase B in der Lage. In dieser seien noch bildgebende Verfahren wie CT und MRT erforderlich. Dies ergebe sich aus 3.1.3 der "Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C". Danach sei in der Phase B eine medizinische Diagnostik der ZNS-/PNS-Schädigungen und ihrer Ursachen sowie der Grund- und Begleiterkrankungen und weiterer Verletzungen (ätiologische Funktionsdiagnostik) notwendig. Diese Diagnostik erfordere bildgebende Verfahren wie CT und MRT und könne in einer neurologischen Fachabteilung durchgeführt werden; die Rhein-Sieg-Klinik verfüge aber nicht über entsprechende Geräte, sondern sei insoweit auf andere Krankenhäuser angewiesen. Dies reiche aber nicht aus.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) oder auf Neubescheidung ihres Antrags. Der Bescheid der Beklagten vom 24. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2006 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Über eine Aufnahme in den Krankenhausplan NRW nach § 16 Abs. 1 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) ist in zwei Stufen zu entscheiden. Auf der ersten Stufe ist zu prüfen, ob das die Planaufnahme begehrende Krankenhaus die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) erfüllt. Es muss daher eine bedarfsgerechte Versorgung mit einem leistungsfähigen Krankenhaus gewährleistet sein. Auf der zweiten Stufe entscheidet die zuständige Behörde gemäß § 8 Abs. 2 KHG nach pflichtgemäßen Ermessen, soweit eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhäusern, die die Voraussetzungen nach § 1 Abs. 1 KHG erfüllen, erforderlich ist.
Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land NRW, Beschluss vom 22. Januar 2009 - 13 A 25787/08 - S. 3 des Beschlussabdrucks mit weiteren Nachweisen.
Die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht erfüllt die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 KHG nicht, weil sie hinsichtlich der beantragten Betten für eine Frührehabilitation der Phase B nach dem Phasenmodell zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung nicht ausreichend leistungsfähig ist. Es kann dahinstehen, ob die Leistungsfähigkeit bei Betten der Phase B nur dann gewährleistet ist, wenn - wie in den Rahmenbedingungen des Krankenhausplans 2001 NRW (3.6.2.2 Frührehabilitation) vorgesehen - das Krankenhaus über ein ausreichend großes Angebot eines Hauptgebietes (Neurologie/Neurochirurgie) verfügt, denn die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht ist jedenfalls deshalb nicht leistungsfähig, weil die in der Phase B erforderliche Diagnostik, soweit bildgebende Verfahren notwendig werden, nicht ausreichend sichergestellt ist.
Nach den übereinstimmenden Angaben der Beteiligten ist es bei einem Teil der Patienten, die in der Phase B behandelt werden, erforderlich, eine Diagnose mit Hilfe der Computertomographie (CT) oder der Magnetresonanztomographie (MRT) zu stellen. Da die Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht nicht über entsprechende Geräte verfügt, ist ihre Leistungsfähigkeit bezüglich der erforderlichen Diagnostik nur gewährleistet, wenn sichergestellt ist, dass die notwendigen Tomographien in anderen Einrichtungen gefertigt werden können, ohne den Patienten zu gefährden oder unzumutbar zu belasten. Diese Voraussetzung ist zumindest hinsichtlich der nach den Angaben der Klägerin bei 25 Betten der Phase B etwa einmal im Monat auftretenden Notfälle, in denen sofort eine Computertomographie erforderlich wird, nicht erfüllt. In derartigen Notfällen soll die Computertomographie im ca. 8 km entfernten Krankenhaus Waldbröl durchgeführt werden. Eine vertragliche Kooperationsvereinbarung zwischen der Klägerin und dem Träger des Krankenhauses Waldbröl besteht bisher nicht. Eine solche Vereinbarung ist aber zumindest hinsichtlich der Notfälle erforderlich, um die Möglichkeit einer sofortigen Diagnose mit Hilfe einer Computertomographie rechtlich sicherzustellen und eine Verzögerung, die zu schweren gesundheitlichen Schäden führen könnte, auszuschließen. Die Einlassung der Klägerin, der Abschluss eines entsprechenden Kooperationsvertrages mit dem Krankenhaus Waldbröl stehe bevor, gewährleistet die Leistungsfähigkeit der Rhein-Sieg-Klinik nicht, da es sich lediglich um eine Erwartung der Klägerin handelt, deren Erfüllung nicht gesichert ist.
Es bestand auch keine Veranlassung, im Hinblick auf den vorgetragenen bevorstehenden Vertragsabschluss das Verfahren zu vertagen. Die Beklagte hatte bereits mit Schriftsätzen vom 21. Dezember 2006 und 26. März 2007 vorgetragen, dass das Fehlen der Geräte für CT und MRT die Leistungsfähigkeit der Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht in Frage stelle. Die Klägerin hatte daher ausreichend Gelegenheit, die erforderliche Diagnostik mit bildgebenden Verfahren rechtlich sicherzustellen. Im Übrigen hat sie für die von ihr hinsichtlich der Leistungsfähigkeit zum Vergleich herangezogenen Kiliani-Klinik in Bad Windsheim nach ihrem Vorbringen die notwendigen Kooperationsvereinbarungen zur Sicherung der Diagnostik mit bildgebenden Verfahren abgeschlossen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.