Beihilfe für Privatklinik: Begrenzung auf Kosten der nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung bestätigt
KI-Zusammenfassung
Der Ruhestandsbeamte begehrt zusätzliche Beihilfe für eine stationäre Wirbelsäulen-OP in einer Privatklinik. Streitpunkt ist die Vergleichsberechnung mit der Universitätsklinik als nächstgelegener Klinik der Maximalversorgung und der Abzug eines täglichen Selbstbehalts. Das VG Köln weist die Klage ab: die Behandlung hätte dort gleichwertig erfolgen können und die gesetzliche Kostenbegrenzung samt pauschaler Berücksichtigung der mittleren Verweildauer ist zulässig. Ein Teil des Verfahrens war erledigt und wurde eingestellt.
Ausgang: Klage auf Gewährung weiterer Beihilfe abgewiesen; erledigter Teil des Verfahrens eingestellt
Abstrakte Rechtssätze
Beihilfefähig sind gemäß § 3 Abs. 1 BVO nur notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang; der Dienstherr kann die Angemessenheit durch konkrete Höchstgrenzen bzw. Vergleichsberechnungen bestimmen.
Aufwendungen für Behandlungen in nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern sind insoweit anzuerkennen, als sie den Kosten entsprechen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung berechnet, vermindert um einen täglichen Pauschalabzug (vgl. § 77 Abs. 5 LBG NRW i.V.m. § 4 Abs. 1 BVO).
Soweit eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung in der Klinik der Maximalversorgung gewährleistet ist, ist die Beschränkung der Beihilfe auf die dort anfallenden Kosten verfassungsrechtlich zulässig und verletzt nicht das Recht auf freie Arztwahl.
Von Bedeutung sind ausschließlich die Frage der gleichwertigen Versorgung und der medizinischen Notwendigkeit; eine subjektive Bevorzugung einer Privatklinik allein begründet keinen Anspruch auf überhöhte Beihilfe.
Bei Vergleichsberechnungen ist die Orientierung an pauschalen, mittleren Werten (z. B. mittlere Verweildauer) zur Bildung hypothetischer Kosten nicht zu beanstanden und rechtfertigt einen entsprechenden Abzug/ Selbstbehalt.
Vorinstanzen
Oberverwaltungsgericht NRW, 1 A 1997/14 [NACHINSTANZ]
Tenor
Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Der 1946 geborene Kläger ist Ruhestandsbeamter der Beklagten und mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt.
Unter dem 01.04.2012 beantragte der Kläger unter anderem die beihilferechtliche Anerkennung von Kosten für einen stationären Eingriff an der Wirbelsäule (DRG I09E) in der Klinik am Ring in Köln in Höhe von 7.913,36 Euro.
Mit Festsetzungsbescheid vom 19.04.2012 erkannten die Rheinischen Versorgungskassen insoweit Aufwendungen in Höhe von 6.101,35 Euro als beihilfefähig an. Grundlage war die Vergleichsberechnung mit der Uniklinik Köln als nächstgelegener Klinik der Maximalversorgung. Innerhalb der Vergleichsberechnung wurde ein Selbstbehalt in Höhe von 175,00 Euro (25,00 Euro pro Tag der mittleren Verweildauer) in Anrechnung gebracht. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Berechnung Bezug genommen (Beiakte 1, Bl. 3).
Mit seinem Widerspruch vom 04.05.2012, eingegangen am 08.05.2012, wendete der Kläger ein: Die Klinik am Ring habe ihn bereits im Jahr 2000 eine Wirbeletage höher operiert und sei aufgrund dieser Voroperation gewählt worden. Besondere medizinische Umstände hätten die Inanspruchnahme der Klinik indiziert.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26.10.2012, dem Kläger zugestellt am 07.11.2012, wiesen die Rheinischen Versorgungskassen den Widerspruch des Klägers unter Wiederholung und Vertiefung der Gründe des Festsetzungsbescheids zurück. Ergänzend führten sie zur Begründung aus: Die Gründe des Klägers für die Arzt- bzw. Klinikwahl seien nachvollziehbar. Den Ausführungen des Klägers sei jedoch nicht zu entnehmen, dass die durchgeführte Operation durch den Arzt der Klinik am Ring unabdingbar gewesen sei.
Der Kläger hat am 07.12.2012 Klage erhoben.
Er macht im Wesentlichen geltend: Durch fachärztliche Bescheinigung sei nachgewiesen, dass die Operation „sinnvollerweise“ in der aufgesuchten Klinik durchzuführen gewesen sei. Die Vergleichsberechnung berücksichtige nicht die Vorerkrankung und die daraus resultierenden gesteigerten Risiken des Eingriffs. Als Selbstbehalt sei lediglich die tatsächliche Verweildauer zugrundezulegen, mithin 3 Tage an Stelle von 7 Tagen. Der Abzug anhand der durchschnittlichen Verweildauer entbehre einer rechtlichen Grundlage und benachteilige zudem Patienten, die Kliniken mit einer effizienten und wirtschaftlichen Belegdauer aufsuchten. Die Beklagte habe bei der Vergleichsberechnung auch etwaige zusätzliche Kosten für erneute diagnostische Untersuchungen einzustellen. Bei dem Vergleich seien die gesamten Kosten für eine Behandlung zugrundezulegen.
Mit Festsetzungsbescheid vom 22.04.2013 wurde dem Kläger bezüglich des hier streitgegenständlichen Antrags eine weitere Beihilfe in Höhe von 33,04 Euro bewilligt. Die Beteiligten haben den Rechtsstreit insoweit übereinstimmend für erledigt erklärt.
Der Kläger beantragt zuletzt,
die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides der Rheinischen Versorgungskassen vom 19.04.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.10.2012 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.182,61 Euro zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtenen Bescheide.
Das Gericht hat eine Stellungnahme der Universitätsklinik Köln angefordert zu der Frage, ob die im März 2012 bei dem Kläger durchgeführte Operation dort gleichwertig hätte erfolgen können. Auf den Inhalt des Gutachtens des Direktors der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Uniklinik Köln, Univ.-Prof. Dr. med. Q. F. , vom 24.01.2014 wird Bezug genommen (Bl. 80 ff. der Gerichtsakte).
Entscheidungsgründe
Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war das Verfahren entsprechend § 92 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) einzustellen.
Im Übrigen ist die zulässige Klage nicht begründet.
Der Beihilfebescheid vom 19.04.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.10.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten; er hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Gemäß § 3 Abs. 1 der Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen vom 05.11.2009 (im Folgenden: BVO) sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig.
Gemäß § 77 Abs. 5 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (Landesbeamtengesetz – LBG NRW) und § 4 Abs. 1 Ziffer 2 letzter Satz BVO sind Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind (Privatkliniken), nur insoweit als angemessen i.S.d. § 3 Abs. 1 BVO anzuerkennen, als sie den Kosten entsprechen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik nach § 108 SGB V) abzüglich eines Betrages von 25 Euro täglich für höchstens 30 Tage berechnen würde.
Die Beklagte hat sich in nicht zu beanstandender Weise an dieser Regelung orientiert. Die Klinik am Ring ist unstreitig kein nach § 108 SBG V zugelassenes Krankenhaus. Die Vergleichsberechnung lässt Fehler nicht erkennen.
Gegen die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von allgemeinen Krankenhausleistungen auf die im nächstgelegenen Krankenhaus der Maximalversorgung anfallenden Kosten bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Die Begrenzung stellt eine unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte zulässige Konkretisierung des Begriffs der angemessenen Aufwendungen dar. Das sich aus Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergebende Recht auf freie Arztwahl wird durch die Beihilfevorschriften nicht eingeschränkt. Der Dienstherr ist auch nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses für den Beamten immer wirtschaftlich neutral ausfällt. Er erfüllt seine Fürsorgepflicht, wenn er zu einer als vollwertig anzusehenden stationären Behandlung angemessene Beihilfe leistet. Dabei darf er sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränken. Eine derartige medizinische Vollversorgung ist aufgrund der allgemeinen Krankenhausleistungen in Kliniken der Maximalversorgung grundsätzlich gewährleistet. Die Fürsorgepflicht gebietet es daher nicht, die stationäre Behandlung in einer Privatklinik zu ermöglichen,
Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Beschluss vom 07.11.2002 – 2 BvR 1053/98 –; Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 17.10.2011 – 2 C 14/10 –; BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 – 2 B 19/09 –; BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 – 2 C 129/07 –,sämtlich juris.
Etwas anderes kann für den Fall gelten, dass die medizinisch notwendigen Maßnahmen in den Kliniken der Maximalversorgung nicht ‚gleichwertig‘ erbracht werden können,
vgl. BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 – 2 C 129/07 –; BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 – 2 B 19/09 –, jeweils juris.
Ein solcher Fall liegt – anders als der Kläger geltend macht – hier nicht vor. Nach der Stellungnahme des Direktors der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Uniklinik Köln hätte die streitgegenständliche Behandlung auch dort durchgeführt werden können. Ist eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung in der Klinik der Maximalversorgung – wie hier – gewährleistet, ist die Begrenzung der Kosten auf die dortige Behandlung zulässig,
vgl. BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 – 2 C 129/07 –, juris.
Auf die Frage, ob die Behandlung aufgrund der Voroperation und Voruntersuchung des Klägers in der Privatklinik „sinnvoll“ war, kommt es nach den dargelegten Grundsätzen nicht an.
Auch der für die mittlere Verweildauer in Anrechnung gebrachte Betrag von 175,00 Euro begegnet keinen rechtlichen Bedenken. Denn die Vergleichsberechnung beruht auf einer hypothetischen Behandlung in der Klinik der Maximalversorgung. Hier werden sowohl für die Kostenkalkulation des DRG-Wertes als auch bei Zuschlägen etwa für Zweibettzimmer – die hier nach übereinstimmenden Angaben der Beteiligten nicht angefallen wären – pauschale, mittlere Werte zugrunde gelegt. Die hypothetisch anfallenden Kosten orientieren sich damit insgesamt an einer mittleren Verweildauer. Dies ist nicht zu beanstanden. Es lässt sich hierin insbesondere keine einseitige Berechnung zu Lasten der Beihilfeberechtigten oder einer Gruppe der Beihilfeberechtigten erkennen.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 2 VwGO, wobei der Wert des für erledigt erklärten Teils des Streitgegenstandes, für den die Beklagte aufgrund ihrer Klaglosstellung nach billigem Ermessen die Kosten zu tragen hätte, im Verhältnis zum Wert des übrigen Streitgegenstandes zu gering war, als dass eine Kostenquotelung sachgerecht gewesen wäre (vgl. § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO).
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung.