Klage auf Beihilfe für erweiterte ambulante Physiotherapie abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger beantragt Beihilfe für eine erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP). Streitgegenstand ist, ob die Voraussetzungen des vom Finanzministerium erlassenen Leistungsverzeichnisses und die medizinische Notwendigkeit vorliegen. Das VG Köln weist die Klage ab, da die vorgeschriebenen Indikationen nicht erfüllt sind und die EAP nicht medizinisch notwendig war. Die Behörde durfte das Leistungsverzeichnis zugrunde legen.
Ausgang: Klage auf Gewährung von Beihilfe für EAP abgewiesen; Bescheid und Widerspruchsbescheid sind rechtmäßig.
Abstrakte Rechtssätze
Bei der Prüfung der Beihilfefähigkeit ärztlich verordneter Heilbehandlungen sind die Indikationen und Höchstbeträge des vom Dienstherrn/Finanzministerium erlassenen Leistungsverzeichnisses zu beachten; dieses ist Maßstab der Angemessenheitsprüfung.
Beihilfefähigkeit besteht nur für notwendige und angemessene Aufwendungen; wenn ausreichend wirksame, einfachere Therapiealternativen vorhanden sind, fehlt die medizinische Notwendigkeit.
Eine erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) ist nur beihilfefähig, wenn die im Leistungsverzeichnis ausdrücklich genannten Indikationen vorliegen; eine Ausdehnung auf nicht genannte Krankheitsbilder bedarf einer gesonderten, nachgewiesenen medizinischen Indikation.
Zur Abwägung der Notwendigkeit kann die Verwaltungsstelle medizinische Stellungnahmen (z. B. Gesundheitsamt) heranziehen; eine retrospektive Beurteilung ist auf der Grundlage vorliegender Unterlagen möglich und ausreichend, wenn diese eine verlässliche Würdigung erlauben.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe 110 v. H. des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe 110 v. H. des zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Der im Jahre 1956 geborene Kläger steht als Regierungsobersekretär im Dienste der Beklagten. Der Bemessungssatz für die ihm zu gewährende Beihilfe von in seiner Person entstandenen Aufwendungen beträgt 50 v.H..
Der Kläger beantragte unter dem 17.07.2008, ihm eine Beihilfe u. a. zu den Aufwendungen aus der Rechnung der "Sieg Reha GmbH, Hennef" vom 30.06.2008 über 819,00 EUR für Kosten einer ambulanten Rehabilitation zu gewähren; dem lag eine Verordnung der Fachärzte für Orthopädie PD Dr. Birnbaum / Dr. Schmeing-Hebel, Hennef vom 19.05.2008 (10 x EAP, erweiterte ambulante Physiotherapie) bei der Diagnose "Kniegelenkempyem re. und Gonarthrose und retropat. Arthrose, Meniskusschaden" zugrunde.
Mit Bescheid vom 22.07.2008 lehnte die Beklagte eine Beihilfe zu den vorgenannten Aufwendungen ab, weil die Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine EAP - Maßnahme nicht vorlägen.
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger rechtzeitig Widerspruch ein, zu dem er eine Bescheinigung des PD Dr. Birnbaum vom 18.08.2008 mit dem Hinweis auf die Notwendigkeit einer EAP-Maßnahme wegen "noch ausgeprägter Restbeschwerden nach ASK und Funktionsdefiziten" sowie Befundbögen der Sieg Reha GmbH vom 24.06.2008 und 23.07.2008 vorlegte.
Die Beklagte wies diesen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 03.09.2008 als unbegründet zurück: Sie erläuterte, dass in dem vom Finanzministerium NRW auf der Grundlage von § 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO herausgegebenen "Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen" die Voraussetzungen und der Umfang der Beihilfefähigkeit einer "erweiterten ambulanten Physiotherapie" beschrieben seien. Nach diesem Verzeichnis sei die Beihilfefähigkeit für Aufwendungen für eine solche Physiotherapie nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen anerkannt, die jedoch im Falle des Klägers nicht vorlägen.
Der Kläger hat rechtzeitig Klage erhoben.
Er ist der Auffassung, dass ihm die beantragte Beihilfe zu den Aufwendungen für eine erweiterte ambulante Physiotherapie zu gewähren sei und die Beklagte nicht im Einzelnen dargelegt habe, welche der Voraussetzungen des Leistungsverzeichnisses nicht vorlägen. Immerhin führe das Leistungsverzeichnis ausdrücklich "operativ oder konservativ behandelte Gelenkerkrankungen (einschließlich Instabilität)" auf, bei denen Aufwendungen für eine erweiterte ambulante Physiotherapie beihilfefähig seien; die bei ihm diagnostizierte Erkrankung gehöre dazu. Im Übrigen sei nicht erkennbar, dass die Aufzählungen des Leistungsverzeichnisses zum Oberbegriff der "operativ oder konservativ behandelten Gelenkerkrankungen (einschließlich Instabilität)" abschließend seien. Unklar bleibe auch, aus welchen Gründen es auf eine medizinische Notwendigkeit für die Durchführung einer erweiterten ambulanten Physiotherapie ankomme.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 22.07.2008 und unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 03.09.2008 zu verpflichten, ihm zu den Aufwendungen aus der Rechnung der Sieg Reha GmbH vom 30.06.2008 eine weitere Beihilfe in Höhe von 409,50 EUR zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtenen Entscheidungen und weist darauf hin, dass sie an die Vorgaben des Leistungsverzeichnisses gebunden sei, wonach die Aufzählung der "operativ oder konservativ behandelten Gelenkserkrankungen" abschließend sei und die bei dem Kläger vorhandene Erkrankung nicht darunter falle; die Aufwendungen für die bei dem Kläger durchgeführte erweiterte ambulante Physiotherapie seien daher nicht beihilfefähig.
Das Gericht hat eine Stellungnahme des Gesundheitsamtes des Rhein-Sieg- Kreises zur Notwendigkeit einer erweiterten ambulanten Physiotherapie im Falle des Klägers eingeholt. Auf die Stellungnahme des Gesundheitsamtes des Rhein-Sieg- Kreises vom 09.06.2009 wird verwiesen.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage, über die der Berichterstatter als Einzelrichter (§ 6 Abs. 1 VwGO) nach dem übereinstimmend von den Beteiligten erklärten Verzicht ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO) entscheiden kann, ist zulässig, aber unbegründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen aus der Rechnung der Sieg Reha GmbH vom 30.06.2008 in Höhe von 409,50 EUR; der dies insoweit ablehnende Bescheid der Beklagten vom 22.07.2008 und ihr Widerspruchsbescheid vom 03.09.2008 sind rechtmäßig (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 der aufgrund der Verordnungsermächtigung in § 88 Satz 4 des (bis zum 31.03.2009 geltenden) Landesbeamtengesetzes erlassenen "Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen" vom 27.03.1975 (GV.NRW 1975, 332) - hier anzuwenden in der im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgebenden Fassung der "22. Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung" vom 06.12.2007 (GV.NRW. S. 657) - (Beihilfenverordnung - BVO -) sind in den dort genannten Fällen nur die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Gemäß § 4 Nr. 9 Satz 1 Halbsatz 1 BVO sind die Kosten für eine vom Arzt schriftlich angeordnete Heilbehandlung beihilfefähig; Umfang und Angemessenheit dieser Kosten sind anhand der Leistungsbeschreibungen und der hierfür angesetzten Höchstbeträge (Leistungsziffern) des "Leistungsverzeichnisses für ärztlich verordnete Heilbehandlungen nach § 4 Nr. 9 BVO" (Anlage zum Runderlass des Finanzministeriums NRW vom 21.02.2005, MBl. NRW 2005, S. 328) - LV - zu beurteilen. Dieses Leistungsverzeichnis ist von den Festsetzungsstellen bei der nach § 3 Abs. 2 Satz 1 BVO vorzunehmenden Ermittlung der Angemessenheit von Aufwendungen zu beachten, weil es sich hierbei um eine unter Beteiligung von Interessenvertretern der Krankengymnasten erstellte sachgerechte Bewertung heilhilfsberuflicher Leistungen handelt;
vgl. z.B. VG Düsseldorf, Urteil vom 09.03.1988 - 2 K 5116/86 - m.w.N.; VG Köln, Urteil vom 11.05.2007 - 19 K 3249/06 -.
Die hier maßgeblichen Voraussetzungen des Leistungsverzeichnisses sind nicht erfüllt.
Gemäß Abschnitt I. lfd. Nr. 14 LV sind Aufwendungen für eine "erweiterte ambulante Physiotherapie (im Folgenden: EAP) - wie vorliegend bei dem Kläger aufgrund ärztlicher Verordnung durchgeführt - mit dem dort genannten Höchstbetrag beihilfefähig, soweit die Voraussetzungen des Abschnitts II. erfüllt sind. Gemäß Abschnitt II. 1. LV werden Leistungen im orthopädisch - traumatologischen Bereich der erweiterten ambulanten Physiotherapie nur aufgrund einer Verordnung von Krankenhausärzten, von Ärzten mit den Gebietsbezeichnungen Orthopädie, Chirurgie oder Physikalische und Rehabilitative Medizin oder eines Allgemeinarztes mit der Zusatzbezeichnung physikalische Therapie und nur bei Vorliegen der nachfolgend aufgeführten Indikationen anerkannt. Abschnitt II Ziffer 1.4 LV - dies kommt vorliegend allein in Betracht - benennt insoweit:
"Operativ oder konservativ behandelte Gelenkerkrankungen (einschließlich Instabilitäten) - Kniebandrupturen (Ausnahme isoliertes Innenband) - Schultergelenkläsionen, insbesondere nach: operativ versorgter Bankard-Läsion, Rotatorenmanschettenruptur, schwere Schultersteife (frozen sholder), Impingement-Syndrom, Schultergelenkluxation, tendinosis calcarea, periarthritis humero-scapularis (PHS) - Achillessehnenrupturen und Achillessehnenabriss".
Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, ob die bei dem Kläger seinerzeit diagnostizierte Erkrankung "Innenmeniskusschaden degenerativ rechts, Gonarthrose und retropatellare Arthrose rechts, Kniegelenkempyem rechts" - wofür allerdings einiges spricht - eine "operativ oder konservativ behandelte Gelenkerkrankung (einschließlich Instabilität)" im Sinne von Abschnitt II Ziffer 1.4 LV - die anderen Alternativen der Indikation kommen erkennbar nicht in Betracht - darstellt; jedenfalls handelte es sich nach der Stellungnahme des Gesundheitsamtes des Rhein - Sieg - Kreises vom 09.06.2009, der der Kläger nicht entgegen tritt, erkennbar nicht um eine der in Ziffer 1.4 LV genannten Erkrankungen, insbesondere nicht um eine "Kniebandruptur" bzw. eine(n) "Achillessehnenruptur oder Achillessehnenabriss".
Auch unabhängig von den fehlenden Voraussetzungen des Leistungsverzeichnisses lässt sich eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine EAP nicht begründen.
Ausgehend davon, dass mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO die Beihilfefähigkeit der notwendigen Aufwendungen im Krankheitsfall beschrieben ist und nicht ohne Weiteres erkennbar ist, aus welchen Gründen andere als die in Ziffer 1.4 LV genannten Krankheitsbilder nicht die Erforderlichkeit einer EAP begründen sollten,
vgl. hierzu: VG Gelsenkirchen, Urteil vom 17.08.2001 - 3 K 1185/98 -, NVwZ - RR 2002, 679 (679 f.)
dürfte zwar bei Vorliegen einer medizinischen Indikation auch eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine EAP bei sonstigen "operativ oder konservativ behandelten Gelenkerkrankungen (einschließlich Instabilität)" in Betracht kommen können. Die bei dem Kläger angewandte EAP war allerdings zur Heilung / Linderung der bei ihm festgestellten Erkrankung nicht im Rechtssinne notwendig.
Nach den eingehenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Gesundheitsamtes des Rhein - Sieg - Kreises in der Stellungnahme vom 09.06.2009 ergibt sich eine solche medizinische Notwendigkeit nämlich nicht, weil ohne Weiteres durch regelmäßige ambulante physiotherapeutische Behandlungen und bei Durchführung von regelmäßigen krankengymnastischen Übungen (in Eigenregie), ggf. mit Kälteanwendungen, ein guter Heilungserfolg zu erzielen gewesen wäre. Eine EAP könne zwar sinnvoll sein, sei aber wegen ausreichender alternativer Möglichkeiten nicht medizinisch notwendig.
Das Gesundheitsamt räumt zwar ein, dass eine retrospektive Beurteilung der Notwendigkeit einer EAP nicht beurteilt werden könne; hinreichende Rückschlüsse auf die Art der Erkrankung und das vom Kläger geklagte Beschwerdebild waren allerdings aufgrund der dem Gesundheitsamt vorliegenden übersandten Unterlagen - der Bescheinigung des PD Dr. Birnbaum vom 18.08.2008 sowie der Befundbögen der Rhein - Sieg Reha GmbH vom 24.06.2008 und 23.07.2008 - verlässlich möglich. Das Gericht schließt sich dieser Würdigung an; diese Einschätzung wird vom Kläger auch nicht in substantiierter Form in Frage gestellt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Vollstreckbarkeitsentscheidung auf § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.