Beihilfe für US-Notfallbehandlung: Vergleichskosten am Wohnort nach § 10 BVO NRW
KI-Zusammenfassung
Eine beihilfeberechtigte Beamtin begehrte weitere Beihilfe für eine ambulante Notfallbehandlung in den USA. Streitpunkt war, welche Kosten bei entsprechender Behandlung am inländischen Wohnort beihilfefähig gewesen wären und ob die Vergleichsberechnung der Universitätsklinik Köln Positionen (u.a. „HC ED LEVEL IV“) berücksichtigen musste. Das VG Köln erkannte auf Grundlage einer ergänzten Vergleichsberechnung beihilfefähige Inlandskosten von 299,16 € an und sprach unter Anrechnung der bereits gezahlten Beihilfe weitere 65,23 € zu. Im Übrigen wies es die Klage ab und bestätigte die Begrenzung nach § 10 BVO NRW als mit Fürsorgepflicht vereinbar.
Ausgang: Klage auf höhere Beihilfe nur in Höhe weiterer 65,23 € erfolgreich; im Übrigen abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Übersteigen Aufwendungen einer Krankenhausbehandlung im Ausland je Krankheitsfall 1.000 €, sind sie nach § 10 Abs. 1, Abs. 4 Nr. 3 BVO NRW nur bis zur Höhe der bei einer Behandlung am inländischen Wohnort beihilfefähigen Aufwendungen beihilfefähig.
Die Ermittlung der fiktiven inländischen beihilfefähigen Aufwendungen kann auf eine sachverständige Vergleichsberechnung eines Krankenhauses gestützt werden, sofern deren Herleitung nachvollziehbar ist und sich keine konkreten Zweifel an ihrer Richtigkeit ergeben.
Kostenpositionen einer ausländischen Krankenhausrechnung sind bei der Vergleichsberechnung nicht zu übernehmen, wenn das deutsche Abrechnungsrecht für Krankenhaus- bzw. ärztliche Leistungen hierfür keine entsprechende abrechenbare Position vorsieht.
Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Auslandsbehandlungen auf das inländische Kostenniveau nach § 10 BVO NRW ist mit höherrangigem Recht und der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht vereinbar, wenn es dem Beamten zumutbar ist, verbleibende Risiken durch eine Auslandskrankenversicherung abzudecken.
Der Umfang des Beihilfeanspruchs bestimmt sich nach dem Bemessungssatz; bereits bewilligte Beihilfe ist auf den sich aus den fiktiven inländischen Aufwendungen errechneten Anspruch anzurechnen.
Tenor
Das beklagte Land wird unter Änderung des Bescheides vom 14.11.2016 und des Widerspruchsbescheides vom 27.03.2017 verpflichtet, der Klägerin zu ihrem Antrag vom 09.08.2016 eine weitere Beihilfe in Höhe in Höhe von 65,23 € zu bewilligen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 95 % und das beklagte Land zu 5 %.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die am 00.00.1981 geborene Klägerin ist als Beamtin des beklagten Landes zu einem Bemessungssatz von 50 % für eigene krankheitsbedingte Aufwendungen beihilfeberechtigt. Sie begehrt mit ihrer Klage die Bewilligung einer weiteren Beihilfe für eine im Jahre 2016 bei ihr in den USA durchgeführte ambulante Notfallbehandlung.
Die Klägerin beantragte unter dem 09.08.2016, ihr u.a. eine Beihilfe zu Aufwendungen für eine bei ihr am 27.07.2016 und 28.07.2016 in den USA durchgeführte ambulante Notfallbehandlung zu bewilligen. Das behandelnde O. Hospital hatte für die Behandlung mit Rechnung vom 03.08.2016 einen Betrag von 3.998,90 USD (= 3.036,01 €) in Rechnung gestellt.
Weil Aufwendungen für eine Krankenhausbehandlung im Ausland, die je Krankheitsfall 1.000,00 € übersteigen, nach der maßgeblichen Beihilfevorschrift des § 10 BVO NRW bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig sind, die bei einer Behandlung am inländischen Wohnort des Beihilfeberechtigten beihilfefähig wären, holte das beklagte Land von der Universitätsklinik Köln eine entsprechende Vergleichsberechnung ein. Nach der von der Universitätsklink Köln erstellten Vergleichsberechnung vom 10.11.2016 wären bei einer Behandlung der Klägerin am inländischen Wohnort Aufwendungen in Höhe von 168,70 € angefallen.
Das beklagte Land bewilligte der Klägerin daraufhin mit Bescheid vom 14.11.2016 zu den Aufwendungen für die Auslandsbehandlung eine Beihilfe in Höhe von 84,35 €. Den hiergegen gerichteten Widerspruch der Klägerin vom 04.12.2016 wies das beklagte Land mit Widerspruchsbescheid vom 27.03.2017 mit der Begründung zurück, dass die Vergleichsberechnung der Universitätsklinik Köln nicht zu beanstanden sei. Die unterschiedliche Abrechnung beruhe darauf, dass in Deutschland die Medikamente kostenfrei seien und die Notfallbehandlung nicht gesondert berechnet werde.
Die Klägerin hat am 19.04.2017 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass die Vergleichsberechnung der Universitätsklinik Köln fehlerhaft sei, weil sie nicht alle Leistungspositionen der Rechnung des O. Hospitals, namentlich die für die Notfallstufe „HC ED LEVEL IV“ berechneten 1.957,00 USD berücksichtige.
Die Klägerin beantragt,
das beklagte Land unter Änderung des Bescheides vom 14.11.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27.03.2017 zu verpflichten, ihr zu ihrem Antrag vom 09.08.2016 eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.477,35 € zu bewilligen.
Das beklagte Land beantragt,
die Klage abzuweisen.
Es wiederholt und vertieft die Gründe des Widerspruchsbescheides.
Das Gericht hat die Universitätsklinik Köln um Erläuterung ihrer Vergleichsberechnung gebeten. Die Universitätsklinik Köln hat ihre Vergleichsberechnung mit Stellungnahme vom 27.05.2019 erläutert und eine weitere Vergleichsberechnung vom 10.05.2019 vorgelegt. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne weitere mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte ohne weitere mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben (§ 101 Abs. 2 VwGO).
Die zulässige Verpflichtungsklage hat lediglich in dem aus Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von nur 65,23 €. Nach der allein in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 10 Abs. 1, Abs. 4 Nr. 3 BVO NRW sind Aufwendungen für eine Krankenhausbehandlung im Ausland, die je Krankheitsfall – wie hier – 1.000,00 € übersteigen, bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die bei einer Behandlung am inländischen Wohnort des Beihilfeberechtigten beihilfefähig wären. Für die am 27.07.2016 und 28.07.2016 in den USA bei der Klägerin durchgeführte ambulante Notfallbehandlung wären bei einer Behandlung am inländischen Wohnort der Klägerin beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 299,16 € entstanden. Unter Berücksichtigung des Beihilfebemessungssatzes der Klägerin von 50 % und der bereits mit Bescheid vom 14.11.2016 bewilligten Beihilfe in Höhe von 84,35 € ergibt sich ein Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 65,23 €.
Dass bei Durchführung der in den USA vorgenommenen Behandlung nebst medikamentöser Versorgung am inländischen Wohnort der Klägerin beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 299,16 € entstanden wären, ergibt sich aus der Vergleichsberechnung der Universitätsklinik vom 10.05.2019, die für die bei der Klägerin erbrachten ärztlichen Leistungen unter Zugrundlegung eines Steigerungshöchstsatzes von 3,5 und 1,8 sowie für die in der Rechnung des O. Hospitals berechneten Medikamente Metronidazole und Amoxicillin einen Gesamtbetrag von 299,16 € ansetzt. Es besteht kein Anlass, an der Richtigkeit der Vergleichsberechnung zu zweifeln. Die Stellungnahme der Universitätsklinik Köln vom 27.05.2019 erläutert nachvollziehbar, warum die bei einer Behandlung in Deutschland angefallenen Kosten deutlich geringer sind als die vom O. Hospital berechneten. Die Universitätsklinik Köln weist in ihrer Stellungnahme darauf hin, dass nach den für Abrechnung von Krankenhausleistungen geltenden deutschen Bestimmungen der Gebührenverordnung für Ärzte eine Abrechnung von Zuschlägen für eine Notfallbehandlung nicht zulässig ist und eine vergleichbare Position zu der vom O. Hospital abgerechneten Position „HC ED LEVEL IV“ über 1.957,00 USD in deutschen Abrechnungsvorschriften nicht enthalten ist.
Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Auslandsbehandlungen gem. § 10 Abs. 1 BVO NRW auf die Kosten, die bei einer Behandlung im Inland entstanden wären, ist mit höherrangigem Recht und auch mit der dem beklagten Land obliegenden Fürsorgepflicht vereinbar. Dem Beamten ist es zuzumuten, für seine im Falle einer Auslandsbehandlung nicht durch die Beihilfe abgedeckten Aufwendungen eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen, deren Versicherungsbeiträge in dem in § 10 Abs. 7 BVO NRW bezeichneten Umfang beihilfefähig sind.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Gründe
Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG).
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Statt in Schriftform kann die Einlegung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.
Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.
Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
1.477,35 €
festgesetzt.
Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.
Statt in Schriftform kann die Einlegung der Beschwerde auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.
Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.