Beihilfe NRW: Stoßwellen-, Ultraschall- und Kinesiotape-Behandlung nicht beihilfefähig
KI-Zusammenfassung
Die beihilfeberechtigte Beamtin begehrte weitere Beihilfe für orthopädische Behandlungen (u.a. Stoßwellentherapie, Injektionen, Ultraschall, Tape). Streitpunkt war, ob die abgerechneten GOÄ-Leistungen beihilfefähig, notwendig und angemessen sind bzw. wissenschaftlich anerkannt waren. Das VG Köln hat die Klage abgewiesen. Die Therapien waren teils nach Anlage 6 BVO NRW wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung ausgeschlossen, teils mangels Notwendigkeit/Angemessenheit nicht beihilfefähig; zudem fehlte eine nachvollziehbare Dokumentation der Injektionsleistungen.
Ausgang: Verpflichtungsklage auf Gewährung weiterer Beihilfe für orthopädische GOÄ-Leistungen abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Aufwendungen sind nach der BVO NRW nur beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und keine ausdrücklichen Ausschlusstatbestände (insbesondere nach Anlage 6) eingreifen.
Heilbehandlungen, die nach der Anlage 6 zur BVO NRW wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung aufgeführt sind, sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn sie als ärztliche Leistungen nach GOÄ abgerechnet werden.
Für die Beurteilung der Angemessenheit ärztlicher Behandlungen ist im Beihilferecht grundsätzlich auf den Gebührenrahmen der GOÄ abzustellen; hiervon unberührt bleibt die Prüfung von Notwendigkeit und beihilferechtlichen Ausschlüssen.
Ist eine invasive ärztliche Behandlung nicht hinreichend nachvollziehbar dokumentiert, kann die Beihilfestelle die Beihilfefähigkeit mangels Nachweis von Art und Umfang der Einzelleistungen verneinen.
Kontrolluntersuchungen sind nur beihilfefähig, wenn sie medizinisch notwendig sind; eine bloße Dokumentation des Heilungsfortschritts kann hierfür nicht ausreichen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Klägerin ist Beamtin der Beklagten und zu einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt. Sie beantragte unter dem 20.07.2017, ihr u.a. eine Beihilfe zu Aufwendungen für die Behandlung einer chronischen radialen Epicondylitis (Tennisarm), HWS Syndrom, Fehlhaltung HWS, Verdacht auf Bandscheibenvorfall am 6. und am 13.07.2017 i.H.v. 1363,68 € gemäß Rechnung des Orthopäden Dr. C. vom 13.07.2017 zu gewähren:
Unter dem 29.11.2017 gab der amtsärztliche Dienst auf Veranlassung der Beklagten eine Stellungnahme zu der Rechnung vom 13.07.2017 ab.
Mit Beihilfebescheid vom 14.12.2017 wurden die Aufwendungen lediglich i.H.v. 368,22 € anerkannt. Nicht anerkannt wurden: Für die Behandlung am 13.07.2017 Gebührennummern 410 (Ultraschalluntersuchung ein Organ), 420 (Ultraschall-untersuchung bis zu drei Organen, je Organ), 401 (Zuschlag zu Z. 420) und 404 GOÄ (Zuschlag zu Frequenzspektrumanalyse) sowie Gebührennummern 1800 A (Fokussierte Stoßwellenbehandlung), 838 (Elektromyografische Untersuchung/Vibrationstherapie), 302 A (radiale Stoßwellentherapie), 207 (Tapeverband großes Gelenk) i.V.m. Kinesiotape, 2182 (Lockerung/Streckung Ellenbogen/ Hüft–, Kniegelenk), 252 mal 8 (Injektion subkutan, submukös), 255 mal 2 (Injektion intraartikulär oder perineural), 490 mal 2 (Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirk), 491 mal 2 (Infiltrationsanästhesie großer Bezirk) und 268 GOÄ.
Gegen den Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie legte einen Arztbericht des behandelnden Arztes vom 27.03.2018 und Ultraschallbilder vor.
Auf Veranlassung der Beklagten wurde erneut eine Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes eingeholt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2020 – der Klägerin zugestellt am 30.01.2020 – wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.
Am 28.02.2020 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie trägt vor: Hinsichtlich der Gebührennummer 1800A (Fokussierte Stoßwellenbehandlung) sehe die BVO seit Oktober 2018 eine Erstattung vor. Hinsichtlich der Injektionen ergebe sich aus der Stellungnahme des behandelnden Arztes („… Folgende Medikamente wurden in unterschiedlichen Kombinationen oder auch einzeln injiziert: Meaverin, Traumeel, Procaneural, Triam“) nicht, dass ihr jeweils ein Gemisch mit Traumeel injiziert worden sei. Sie sei diesbezüglich ihrer Mitwirkungspflicht nachgekommen, weil sie den behandelnden Arzt mehrfach um Stellungnahme gebeten habe. Zudem sei nicht verständlich, weshalb die gesamte Injektionsbehandlung nicht anerkannt werde, wenn nur eines der Medikamente beihilferechtlich nicht anerkannt sei. Hinsichtlich der
Ziffer 2182 sei die Detonisierung des Armes erfolgt, und gerade keine gelenk-schirurgische Leistung. Bezüglich der Ultraschallbehandlungen am 13.07.2017 habe der behandelnde Arzt diese auch zur Dokumentation des Heilungsfortschritts als medizinisch notwendig angesehen, da nur so ein deutlicher Befund zu den Schmerzen erhoben habe werden können und eine weitere Beobachtung und angemessene Behandlung möglich gewesen sei. Der Tapeverband sei keine kinesiologische Behandlung gewesen, sondern nur ein normaler Tapeverband zur Stabilisierung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 14.12.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2020 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe i.H.v. 497,39 € zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich auf die angefochtenen Bescheide und trägt ergänzend vor: Die Gebührennummer 1800A sei zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen nicht beihilfefähig gewesen. Bezogen auf die Injektionen sei die Annahme des Amtsarztes, dass entsprechend der Gebührennummer 268 ein Medikamentengemisch injiziert worden sei, nachvollziehbar, da invasive Maßnahmen einzeln zu dokumentieren seien und der behandelnde Arzt dies trotz Aufforderung nicht konkretisiert habe. Eine Detonisierung des Armes sei nicht vergleichbar mit einer Narkosemobilisation, welche von der Gebührennummer 2182 abgedeckt sei. Bei der Kontrolle am 13.07.2017 sei eine Ultraschalluntersuchung nicht medizinisch notwendig gewesen. Bezogen auf die Gebührennummer 207 benutze der behandelnde Arzt in seinem Arztbrief vom 27.03.2018 selbst die Bezeichnung „K – Tape“. Ein Kinesiotape sei wissenschaftlich nicht anerkannt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach– und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge, insbesondere auf die darin enthaltenen amtsärztlichen Stellungnahmen ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet.
Der Bescheid vom 14.12.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2020 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe zu den geltend gemachten Aufwendungen, § 113 Abs. 5 VwGO.
Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 3 Abs. 1 BVO NRW in der hier anzuwendenden, im Zeitpunkt des Entstehens der streitgegenständlichen Aufwendungen bis zum 31.12.2017 geltenden Fassung (BVO)). Die beihilfefähigen Aufwendungen umfassen dabei unter anderem nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO Heilbehandlungen durch Ärzte. Nach § 4i Abs. 4 BVO ergeben sich Heilbehandlungen, die wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung oder fehlender Notwendigkeit beihilferechtlich nicht oder teilweise nicht berücksichtigt werden können, aus der nicht abschließenden Anlage 6 zur BVO.
Hiervon ausgehend ist die fokussierte Stoßwellentherapie gemäß Ziffer 1800 A der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen nicht beihilfefähig, sie ist in Abschnitt II Nr. 5 Anlage 6 BVO NRW aufgeführt. Dasselbe gilt für die radiale Stoßwellentherapie gemäß 302A GOÄ, die als nicht wissenschaftlich anerkannte Heilmethode gemäß Abschnitt I Nr. 108 der Anl. 6 BVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin bezieht sich § 4i Abs. 2, 4 BVO auch auf ärztliche Heilbehandlungen. Dies ergibt sich bereits aus dem
Wortlaut der Vorschrift. In § 4i Abs. 2 S. 1 BVO heißt es: „Die verordnete Heilbehandlung muss nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen und, soweit nicht von einem Arzt oder Heilpraktiker erbracht …“
Darüber hinaus sind auch die übrigen streitgegenständlichen Aufwendungen gemäß der Rechnung des Orthopäden Dr. C. vom 13.07.2017 nicht beihilfefähig, da sie nicht notwendig und angemessen im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO sind.
Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung.
Die Aufwendungen für Injektionsbehandlungen gemäß der Ziffern 252, 255, 490 und 491 GOÄ sind nicht beihilfefähig. Dies ergibt sich aus der plausiblen Stellungnahme des Amtsarztes. Der amtsärztlichen Stellungnahme kommt gegenüber einem privatärztlichen Gutachten ein erhöhter Beweiswert zu, da der Amtsarzt nicht weisungsgebunden ist. Der Amtsarzt hat hier plausibel erläutert, dass davon auszugehen sei, dass der Klägerin ein Medikamentengemisch injiziert wurde, welches über die Ziffer 268 GOÄ (medikamentöse Infiltrationsbehandlung) abzurechnen sei. Auch auf ausdrückliche Nachfrage hat die Klägerin bzw. der behandelnde Arzt nicht konkretisiert, wann welches Medikament in welche Körperstelle injiziert wurde, so dass die einzelnen Injektionen gar nicht nachvollzogen werden können. Auch kann nicht festgestellt werden, bei welcher Injektion konkret das unstreitig nicht von der BVO erfasste Medikament Traumeel verabreicht wurde. Durchgreifende Mängel der Ausführungen des Amtsarztes hat die Klägerin nicht aufgezeigt.
Die Lockerung Schulter/Arm gemäß Ziffer 2182 GoÄ war nicht notwendig im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO. Ziffer 2182 GOÄ steht im Abschnitt Gelenkchirurgie. Laut der plausiblen Stellungnahme des Amtsarztes handelt es sich hierbei um eine Narkose-mobilisation. Es ist nicht nachvollziehbar und von der Klägerin auch nicht substantiiert vorgetragen, aus welchen Gründen diese Ziffer bei einer ambulanten Behandlung abgerechnet wurde.
Die zweite Ultraschalluntersuchung am 13.07.2017 gemäß Gebührennummern 410, 420, 401, und 404 GOÄ war ebenfalls nicht notwendig. Nach der plausiblen Stellungnahme des Amtsarztes können diese Untersuchungen bei einer Epicondylitis zur primären Diagnostik befürwortet werden, was hier geschehen ist. Bei Kontroll-untersuchungen gelte aber, dass die Dokumentation eines Heilungsfortschritts keine angemessene und notwendige Indikation darstelle. Vor dem Hintergrund, dass die beiden Ultraschalluntersuchungen vorliegend im Abstand von einer Woche durchgeführt wurden, hat die Klägerin keine substantiierten Einwände gegen diese Feststellungen vorgebracht.
Auch die Aufwendungen für die Vibrationstherapie gemäß Ziffer 838 analog GOÄ sind wegen der fehlenden wissenschaftlichen Anerkennung nicht beihilfefähig. Insoweit hat der Amtsarzt in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 11.11.2021 nachvollziehbar ausgeführt, dass zum einen unklar sei, welche Therapie gemeint sei, und bei den vorliegenden Diagnose keine wissenschaftlich anerkannten aussagekräftigen Studien zur Wirkungsweise einer Vibrationstherapie bekannt seien. Die Klägerin hat diesbezüglich keine substantiierten Einwände geltend gemacht. Insbesondere hat sie nicht vorgetragen, dass die Therapie im Zusammenhang mit ihrer Diagnose unmittelbar vor der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung steht.
Schließlich sind auch die Aufwendungen für den Tapeverband nicht beihilfefähig. Dabei geht der Amtsarzt davon aus, dass es sich um eine Kinesiotape- Behandlung handelt, welche nicht wissenschaftlich anerkannt ist, Nr. 72 Abschnitt I Anl. 6 BVO NRW. Der Amtsarzt führt aus, dass für einen gewöhnlichen Tapeverband eines großen Gelenks mehr als die 2 × 20 cm hätten in Rechnung gestellt werden müssen. Außerdem hat der behandelnde Arzt den Verband selbst als „K – Tape“ bezeichnet. Dem ist die Klägerin nicht substantiiert entgegengetreten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Gründe
Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 13 Abs. 2 GKG a.F.).
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Auf die ab dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung von Schriftstücken als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung ‑ ERVV -) wird hingewiesen.
Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule
eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.
Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
497,39 €
festgesetzt.
Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.
Auf die ab dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung von Schriftstücken als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen
Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung ‑ ERVV -) wird hingewiesen.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 50 Euro übersteigt.
Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.