Beihilfe für kieferorthopädische Leistung: Überschreitung des GOZ‑Schwellenwerts abgelehnt
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte zusätzliche Beihilfe für kieferorthopädische Leistungen seiner Tochter, die vom Behandler über den 2,3‑fachen GOZ‑Satz berechnet wurden. Die Behörde erkannte nur den 2,3‑fachen Satz an; die vom Zahnarzt vorgelegenen Begründungen für eine höhere Vergütung genügten nicht. Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab und folgte der gebührenrechtlichen Auslegung, wonach patientenbezogene Besonderheiten substantiiert darzulegen sind.
Ausgang: Klage auf Gewährung weiterer Beihilfe wegen Überschreitung des GOZ‑Schwellenwerts als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Bei ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen richtet sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden Gebührenordnung; Überschreitungen des 2,3‑fachen Satzes sind nur bei begründeten Besonderheiten anzuerkennen.
Das Überschreiten des Schwellenwerts (2,3‑facher Gebührensatz) hat Ausnahmscharakter und ist nur zulässig, wenn Besonderheiten gerade bei der Behandlung des konkreten Patienten auftreten und sich deutlich von der Mehrzahl der Fälle unterscheiden.
Eine Schwellenwertüberschreitung nach § 5 Abs. 2 GOZ setzt eine besondere, fallbezogene Begründung nach § 10 Abs. 3 GOZ voraus; stichwortartige Angaben in der Rechnung sind auf Verlangen näher zu erläutern.
Hat das Zivilgericht noch nicht über die materielle Berechtigung zahnärztlicher Honorarforderungen entschieden, hat die beihilfeberechtigte Dienststelle die materielle Begründetheit der gebührenrechtlichen Ansprüche zu prüfen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet
Tatbestand
Der Kläger ist als Beamter des beklagten Landes beihilfeberechtigt. Der Bemessungssatz für seine Kinder betreffende Aufwendungen (hier: Tochter S. , geb. am 00.00.0000) beträgt 80 %.
Unter dem 15.07.2014 beantragte er u.a. die Gewährung einer Beihilfe für Aufwendungen, die der Fachzahnarzt für Kieferorthopädie E. . T. mit Rechnung vom 09.07.2014 in Höhe von 813,59 € für eine kieferorthopädische Behandlung der Tochter S. des Klägers berechnet hatte. Auf die Rechnung und die daraus ersichtlichen Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwerts von 2,3 bei den Gebührenpositionen GOZ 6080 (Einstellung der Kiefer, hoher Umfang), GOZ 6150 (Eingliederung eines ungeteilten Bogens), GOZ 6050 Unter- und Oberkiefer (Umformung eines Kiefers, hoher Umfang) wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen.
Mit Bescheid vom 06.08.2014 gewährte das beklagte Land dem Kläger eine anteilige Beihilfe in Höhe von 445,70 €. Dabei erkannte es nur Aufwendungen in Höhe von 557,13 € als beihilfefähig an: Die Gebührenpositionen GOZ 6080, GOZ 6150 und 6050 seien nur in Höhe eines Steigerungssatzes in Höhe von 2,3 beihilfefähig, weil die von dem Kieferorthopäden gegebenen Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes nicht als ausreichend anzusehen seien.
Den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers, den er im Wesentlichen durch eine Stellungnahme des behandelnden Kieferorthopäden vom 27.08.2014 begründet hatte, wies das beklagte Land mit Widerspruchsbescheid vom 10.11.2014 zurück: Die Ziffer 6050 GOZ sei die am höchsten bewertete Gebührenposition zur Umformung des Kiefers, Ziffer 6080 GOZ die am höchsten bewertete Gebührenposition, mit der Maßnahmen zur Einstellung in den Regelbiss während der Wachstumsphase vergütet werden könnten. Bei der Höhe dieser Leistungsbewertungen sei der Verordnungsgeber bereits von ungünstigen anatomischen, funktionellen oder paradontalen Rahmenbedingungen ausgegangen. Im Übrigen seien gerade Zahnfehlstellungen wie Verlagerungen oder Asymmetrien, eine schwierige Biss-Situation, ein Tiefbiss (= vergrößerter Überbiss der oberen Schneidezähne über die unteren Schneidezähne), Habits (= Angewohnheiten, welche vielfach unbewusst abliefen und zu Verformungen und vom Kiefer und zu Schäden an den Zähnen führen könnten) und skelettale Dysgnathie (= Fehlbisslage) u.a. der Grund für eine kieferorthopädische Heilmaßnahme. Ein hoher Umfang an Maßnahmen zur Umformung des Kiefers bzw. ein hoher Umfang von Maßnahmen zur Einstellung in den Regelbiss während der Wachstumsphase sei Voraussetzung für den Ansatz der Ziffern 6050 und 6080 GOZ. Die beschriebene Erschwerung bei der Umformung des Kiefers und der Einstellung in den Regelbiss werde bereits in den umfassenden Leistungsbeschreibungen berücksichtigt und könne darüber hinaus nicht auch noch eine Schwellenwertüberschreitung begründen.
Die Leistung nach Ziffer 6150 GOZ beinhalte das Anpassen, die Einprobe, das Einsetzen eines Edelstahlbogens und dass Einligieren einschließlich u.a. der verwendeten Standardmaterialien. Mehrkosten für hochelastische Bögen seien nicht beihilfefähig, da sie nach den Bestimmungen der GOZ 2012 im Abschnitt G über das Maß des medizinisch Notwendigen (Standardmaterialien) hinaus gingen. Das Anbringen von hochelastische Bögen könne damit erst recht nicht dazu führen, dass beihilferechtlich eine Schwellenwertüberschreitung anerkannt werde. Bei jedem Patienten sei es erforderlich, die Bögen individuell anzupassen und auszurichten. Eine sorgfältige Positionierung und Ausrichtung stelle dabei gerade keine Besonderheit dar, die durch eine Schwellenwertüberschreitung vergütet werden müsse. Auch die geschilderten Schwierigkeiten wie Asymmetrien oder Molarenrotation (Drehung der großen Backenzähne) träten bei einer Vielzahl von Patienten in der Kieferorthopädie auf und könnten eine Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen.
Der Kläger hat am 27.11.2014 Klage erhoben, zu deren Begründung er eine ergänzende Stellungnahme des behandelnden Kieferorthopäden vom 19.11.2014 vorgelegt hat. Dort wird noch einmal die gestellte Diagnose erläutert. Ferner heißt es dort: Die Argumentation der Beihilfestelle sei aus medizinischer Sicht insgesamt nicht nachvollziehbar. Zur Kürzung der Ziffer 6150 GOZ ist ausgeführt: Die Beihilfestelle gehe lediglich auf die Beschaffenheit der Bögen ein, lasse dabei aber außer Acht, dass es noch zwei weitere Begründungen gebe, welche die Faktorenerhöhung begründeten (Molarenrotation und Asymmetrie).
Der Kläger beantragt,
das beklagte Land unter Änderung seines Bescheides vom 06.08.2014 und des Widerspruchsbescheides vom 10.11.2014 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 205,17 € zu bewilligen.
Das beklagte Land beantragt,
die Klage abzuweisen.
Es verteidigt die angefochtenen Bescheide.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet.
Der Kläger hat gem. § 3 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW keinen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe. Der teilweise angefochtene Bescheid der Bezirksregierung Köln vom 06.08.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.11.2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -).
Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 3 Abs. 1 BVO NRW). Bei der Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt oder Zahnarzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen oder zahnärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen bzw. zahnärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr – und im Streitfall das Verwaltungsgericht – zu prüfen, ob die vom Arzt oder Zahnarzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind,
vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365.
Nach § 5 Abs. 1 S. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für eine zahnärztliche Leistung nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des im dazugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (S. 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits bei der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (S. 2). Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes (also des sog. Schwellenwertes bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satzes) ist nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen. Um diesen Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), wobei die bei Rechnungstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist.
Das Bundesverwaltungsgericht,
vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117 ff.,
dessen Ausführungen zur Gebührenordnung für Ärzte auch für die ab dem 1. Januar 2012 geltende Neufassung der GOZ insoweit noch Geltung beanspruchen können, hat unter anderem ausgeführt, dass eine Überschreitung des Schwellenwertes (2,3-facher Gebührensatz) voraussetzt, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten seien. Das Überschreiten des Schwellenwertes stelle einen Ausnahmecharakter dar. Dem widerspreche es, wenn schon eine von einem Zahnarzt allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer zahnärztlichen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.
Unter Zugrundelegung dieses rechtlichen Maßstabes sind die vom behandelnden Kieferorthopäden vorliegend gegebenen - später weiter erläuterten - Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes nicht ausreichend. Zu Recht hat die Bezirksregierung Köln im Widerspruchsbescheid vom 10.11.2014 insbesondere ausgeführt, dass bei den Gebührenziffern 6050 und 6080 ein „hoher Umfang“ der Umformung des Kiefers und Einstellung in den Regelbiss bereits Bestandteil der Leistungsbeschreibung ist und die in der Rechnung angeführten Begründungen für eine hierüber noch hinausgehende besonders schwierige oder zeitaufwändige Leistung nicht ergiebig sind. Zutreffend ist im Widerspruchsbescheid zu Ziffer 6150 GOZ ferner ausgeführt, dass hochelastische Bögen nicht zu den medizinisch notwendigen Standardmaterialien gehören mit der Folge, dass eine wegen der größeren Elastizität erschwerte Einligierung nicht mit einem höheren Steigerungsfaktor abgerechnet werden kann. Entgegen der Darstellung in der zahnärztlichen Stellungnahme vom 19.11.2014 verhält sich der Widerspruchsbescheid darüber hinaus auch zu den weiteren zu Ziffer 6150 GOZ gegebenen Begründungen, indem es dort – zutreffend – heißt:
„Auch die geschilderten Schwierigkeiten wie Asymmetrien oder Molarenrotationen treten bei einer Vielzahl von Patienten in der Kieferorthopädie auf. Daher wird gerade nicht dargestellt, inwieweit sich die bei Ihrer Tochter S. vorgefundene Behandlungssituation von denen anderer Patienten erheblich unterscheidet...“
Insgesamt folgt das Gericht den Ausführungen in der Begründung des Widerspruchbescheides vom 10.11.2014, die durch das klägerische Vorbringen im gerichtlichen Verfahren – auch in Ansehung der ergänzenden Stellungnahme des behandelnden Kieferorthopäden vom 19.11.2014 – nicht entkräftet werden und sieht gemäß § 117 Abs. 5 VwGO von einer weiteren Begründung ab.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.