Klage auf Beihilfe für kieferorthopädische Laborkosten abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger, Polizeibeamter, begehrt Beihilfe für Fremdlaborkosten einer kieferorthopädischen Behandlung seiner Tochter. Strittig war, ob diese Laborkosten nach der Beihilfeverordnung und der GOZ gesondert beihilfefähig sind. Das VG Gelsenkirchen wies die Klage ab: Nach Nr. 610 GOZ sind Material- und Laborkosten in der Gebühr enthalten und nicht gesondert beihilfefähig; eine verbindliche Vorabanerkennung oder Vertrauensschutz lagen nicht vor.
Ausgang: Klage auf Bewilligung zusätzlicher Beihilfe zu fremden Laborkosten als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Die Beihilfefähigkeit notwendiger Aufwendungen bemisst sich nach § 3 Abs. 1 BVO; die Angemessenheit der Aufwendungen ist insbesondere anhand der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu beurteilen.
Soweit die GOZ eine Leistung pauschal vergütet (insbesondere Nr. 610 GOZ), sind darin enthaltene Material- und Laborkosten nicht gesondert abrechenbar und grundsätzlich nicht zusätzlich beihilfefähig.
Die Wahl einer bestimmten Behandlungstechnik (z. B. Lingualtechnik) begründet nicht ohne Weiteres einen Anspruch auf Erstattung gesondert in Rechnung gestellter Laborkosten; der Leistungsberechtigte muss darlegen und nachweisen, dass nur diese Technik medizinisch unabdingbar war.
Allgemeine Informationsschreiben oder die Übersendung von Heil- und Kostenplänen stellen keine verbindliche Vorabanerkennung beihilfefähiger Aufwendungen dar; ein Anspruch aus Vertrauensschutz entsteht nur bei einer konkreten, verbindlichen Zusage.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger steht als Polizeibeamter im Dienst des beklagten Landes. Er ist verheiratet und hat eine im Oktober 1989 geborene Tochter N. und einen im Dezember 1993 geborenen Sohn G. .
Mit Schreiben vom 30. Mai 2005 übersandte der Kläger einen Heil- und Kostenplan für eine kieferorthopädische Behandlung seiner Tochter N. mit der Bitte um Prüfung und Genehmigung. Mit Antwortschreiben vom 27. Juni 2005 teilte die zuständige Beihilfefestsetzungsstelle mit, dass keine verbindliche Zusage zu den beihilfefähigen Aufwendungen gegeben werden könne, fügte jedoch ein Informationsblatt zu Zahnersatz-, prothetischen, kieferorthopädischen und Implantatbehandlungen bei, in dem es unter Nr. 2.2 u.a. heißt:
Bei kieferorthopädischen Behandlungen sind die Material- und Laborkosten im vollen Umfang beihilfefähig.
Unter dem 11. Oktober 2005 beantragte der Kläger eine Beihilfe zu den in Rechnung gestellten Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung seiner Tochter in Höhe von 2.432,90 Euro. Mit Bescheid vom 8. November 2005 erkannte der Beklagte 906,98 Euro als beihilfefähig an und setzte die Beihilfe zur Rechnung vom 4. Oktober 2005 auf 725,58 Euro fest. Nicht als beihilfefähig anerkannt wurden die Fremdlaborkosten in Höhe von 1.166,30 Euro und der Steigerungssatz von 3,5.
Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers vom 23. November 2005 wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13. Januar 2006 als unbegründet zurück. Hiergegen hat der Kläger am 10. Februar 2006 Klage erhoben.
Zur Begründung führt der Kläger mit Schriftsatz vom 23. Mai 2006 aus, bei der angewandten Lingualtechnik handele es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, die im Fall seiner Tochter auch geboten gewesen sei. Auf den Hinweis der Beihilfestelle, dass Schwellenwertüberschreitungen nur in Ausnahmefällen zulässig seien, habe er nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt entschieden, mögliche Mehrkosten selbst zu tragen.
Entgegen des ihm übersandten Hinweises seien aber auch die Material- und Laborkosten nicht als beihilfefähig anerkannt worden. Dies halte er für nicht rechtens, da seines Erachtens bereits durch die Übersendung des Hinweisblattes eine Art Vorgenehmigung erfolgt sei.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Beklagten unter Änderung des Bescheides vom 8. November 2005 und unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 13. Januar 2006 zu verpflichten, ihm eine Beihilfe zu den in Rechnung gestellten Laborkosten zu bewilligen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung führt er aus: Nach dem eindeutigen Wortlaut der GOZ - Nr. 617 - seien in den Leistungen nach den Nummern 610 bis 615 - über diese Gebührennummern verhalte sich die vorgelegte Rechnung vom 4. Oktober 2005 - die Material- und Laborkosten enthalten.
Der Kläger könne sich auch nicht auf Vertrauensschutz noch auf eine Vorabanerkennung berufen. Heil- und Kostenpläne für beabsichtigte kieferorthopädische Behandlungen bedürften keiner vorherigen Genehmigung. Die vorgelegten Heil- und Kostenpläne seien deshalb mit entsprechenden allgemeinen Hinweisen zur Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Behandlungen an die Beihilfeberechtigten zurückgesandt worden. In der Vergangenheit sei zusätzlich das vom Kläger angesprochene Informationsblatt beigefügt worden. Die darin getroffene Aussage: Bei kieferorthopädischen Behandlungen sind Material- und Laborkosten in vollem Umfang beihilfefähig" sollte verdeutlichen, dass die Material- und Laborkosten, die bei kieferorthopädischen Maßnahmen anfielen, im Gegensatz zu den Material- und Laborkosten beim Zahnersatz in vollem Umfang - und nicht nur zu 60 Prozent - beihilfefähig seien. Diese Aussage habe sich aber nur auf die Material- und Laborkosten bezogen, die nach der GOZ auch neben den Honorarleistungen gesondert berechnet werden dürften.
Die Parteien haben übereinstimmend auf eine mündliche Verhandlung verzichtet.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht kann ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Parteien hierauf verzichtet haben, § 101 Abs. 2 VwGO.
Die Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe zur zahnärztlichen Rechnung vom 4. Oktober 2005.
Gemäß § 3 Abs. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO -) in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes zur Anpassung des Landesrechts an das Lebenspartnerschaftsgesetz des Bundes vom 3. Mai 2005 (GV NW 498) sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung der Tochter des Klägers ist zwischen den Parteien nicht streitig. Die Angemessenheit der Aufwendungen richtet sich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Nach Nr. 610 GOZ steht dem behandelnden Kieferorthopäden für das Eingliedern eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodentischer Hilfsmittel eine Gebühr zu. Auch dies ist zwischen den Parteien unstreitig. In dieser Leistung sind ausweislich der GOZ die Material- und Laborkosten enthalten. Das bedeutet, dass die Kosten für Klebebrackets, Bänder und Bögen einschließlich der zahntechnischen Leistungen mit den Gebühren abgegolten sind.
Auch der Umstand, dass im vorliegenden Fall die sogenannte Lingualtechnik gewählt worden ist, führt nicht zur Beihilfefähigkeit der angefallenen Laborkosten. Der Kieferorthopäde erhält gemäß Nr. 610 GOZ für das Eingliedern der Klebebrackets eine Gebühr. Dabei wird nicht danach differenziert, nach welcher Methode das Eingliedern erfolgt, d.h. ob der Kieferorthopäde die Positionierung des Klebebrackets an den zu behandelnden Zähnen des Patienten selber bestimmt und dementsprechend die Klebebrackets auf die Zähne aufbringt (direkte Methode) oder diese Bestimmung am Kiefermodell des Patienten erfolgt und auf den Patienten übertragen wird (indirekte Methode). Lässt der Kieferorthopäde die Bracketpositionierung im Labor erarbeiten, sind diese Kosten nicht gesondert abrechenbar. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber sich bei Erlass der GOZ für die Regelung entschieden hat, Material- und Laborkosten mit Ausnahme der Nummern 616/617 GOZ nicht gesondert zu honorieren, und zwar angesichts des Umstandes, dass beide Methoden bei Erlass der GOZ in der Fassung von 1987 bekannt und praktiziert wurden. Nichts anderes ergibt sich aus der vom Kläger überreichten Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer vom 3. Dezember 2004, die lediglich den Verordnungstext von Nr. 617 GOZ wiedergibt, wonach die Kosten für die eingegliederten Hilfsmittel nach den Nr. 616 (z.B. Headgear) und Nr. 617 (Kopf-Kinn-Kappe) gesondert berechnungsfähig sind. Diese Materialien sind im vorliegenden Fall nicht eingegliedert worden.
Selbst wenn man davon ausginge, dass die inzwischen wissenschaftlich anerkannte Lingualtechnik zu diesem Zeitpunkt des Erlasses der Neufassung der GOZ noch nicht bekannt war und sie ohne zahntechnische Laborleistungen nicht angewendet werden kann, hat der Kläger nicht nachgewiesen, dass nur diese Technik im Fall seiner Tochter medizinisch unabdingbar geboten war. Der Hinweis, man habe sich zu dieser Methode entschlossen, um weiteren psychischen Belastungen vorzubeugen, ist nachvollziehbar, ist aber schon mangels eines fachpsychiatrischen Gutachtens oder Stellungnahme nicht geeignet, die medizinische Notwendigkeit, nur diese Methode anzuwenden, darzulegen. Auch der kurze Hinweis auf die Entkalkungsgefahr ist nicht aussagekräftig.
Die Laborkosten sind auch nicht aus allgemein rechtlichen Erwägungen als beihilfefähig anzuerkennen. Dazu ist zunächst festzustellen, dass eine Vorabanerkennung der Laborkosten als beihilfefähig oder eine verbindliche Zusage, diese Kosten als beihilfefähig zu berücksichtigen, nicht erfolgt ist. Dies folgt zum einen aus dem Schreiben der Bezirksregierung B. vom 27. Juni 2005, in dem ausdrücklich darauf verwiesen wird, dass zu dem Heil- und Kostenplan keine verbindliche Zusage zu den beihilfefähigen Aufwendungen gegeben werden könne. Zum anderen sieht die Beihilfeverordnung eine Vorabanerkennung bei kieferorthopädischen Behandlungen nicht vor, so dass die Beihilfefestsetzungsstelle auch nicht gehalten war, sich hierzu verbindlich zu äußern.
Die Beihilfefestsetzungsstelle hat auch nicht inzidenter eine positive Vorabentscheidung getroffen, von der abzuweichen gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstieße. Die Übersendung des Informationsmaterials diente ersichtlich dazu, dem Kläger allgemeine Hinweise zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei kieferorthopädischen Behandlungen zu geben, ohne sich konkret in dem hier in Rede stehenden Behandlungsfall festzulegen. Nachvollziehbar ist allerdings, dass der Kläger den Hinweis
bei kieferorthopädischen Behandlungen sind die Material- und Laborkosten im vollen Umfang beihilfefähig"
auf alle anfallenden und nicht nur auf die nach der GOZ abrechenbaren Laborkosten bezogen hat. Ob - ggfls. welche - rechtlichen Folgen sich aus der gewählten Formulierung ergeben könnten, ist im vorliegenden Fall nicht zu entscheiden, da ein beihilferechtlicher Anspruch nicht gegeben ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung ergibt sich aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.