Klage eines Beamten auf Beihilfe für 19 Zahnimplantate abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger, Beamter, begehrte Beihilfe für insgesamt 19 Zahnimplantate. Streitpunkt war die beihilfefähige Zahl von Implantaten nach BVO NRW und die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit. Das Gericht folgte der amtszahnärztlichen Begutachtung, wonach je 4 Implantate pro Kiefer ausreichend sind, und wies die Klage mangels Nachweises weitergehender Erfordernisse ab.
Ausgang: Klage des Beamten auf Gewährung von Beihilfe für 19 Implantate als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Beihilfefähig sind nach der BVO NRW die medizinisch notwendigen Aufwendungen; Verwaltungsvorschriften können die übliche Zahl von Leistungen beschränken, schließen aber eine darüber hinausgehende Leistung bei nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit nicht grundsätzlich aus.
Bei Zweifeln über die Notwendigkeit und den angemessenen Umfang von beihilfefähigen Aufwendungen hat die hierfür berufene amtszahnärztliche/gutachterliche Stellungnahme maßgebliches Gewicht.
Der Dienstberechtigte hat die medizinische Notwendigkeit einer über die üblichen Versorgungsmaßstäbe hinausgehenden Behandlung substantiiert darzulegen; widersprüchliche oder nicht nachvollziehbar begründete Behandlungspläne genügen diesem Nachweis nicht.
Ein Anspruch auf Beihilfe erstreckt sich nur auf die notwendige Heilbehandlung, nicht auf eine medizinisch optimale oder besonders komfortable Versorgung.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung des Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 50,00 Euro abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger steht als Beamter im Dienste des Beklagten. Mit Schreiben vom 28. Februar 2001 legte er dem Präsidenten des Oberlandesgerichts E einen Heil- und Kostenplan des Dr. med. Dr. med. dent. N1 aus L vom 8. November 2000 vor, dem zu Folge die Implantation von 6 Implantaten im Oberkiefer und 5 Implantaten im Unterkiefer zur Aufnahme von festsitzendem Zahnersatz vorgesehen war. Unter dem 28. März 2001 wies der Präsident des Oberlandesgerichts E den Kläger unter Hinweis auf die bestehenden Verwaltungsvorschriften darauf hin, dass deren Voraussetzungen wohl nicht vorlägen, dass aber auf Basis eines Heil- und Kostenplanes für eine herkömmliche Versorgung mit Zahnersatz abgerechnet werden könne. - Unter dem 16. Januar 2003 legte der Kläger der Präsidentin des Oberlandesgerichts E sodann Heil- und Kostenpläne des Dr. med. dent. I aus V vom 14. Januar 2003 vor, denen zu Folge bei dem Kläger die Implantation von 8 Implantaten im Oberkiefer und 6 Implantaten im Unterkiefer vorgesehen war. Mit Schreiben vom 22. Januar 2003 wies die Präsidentin des Oberlandesgerichts E den Kläger erneut auf die bestehenden Verwaltungsvorschriften hin, bat, das Vorliegen der danach bestehenden Voraussetzungen von dem behandelnden Zahnarzt bescheinigen zu lassen und den Behandlungsplan dann erneut zur Überprüfung der Beihilfefähigkeit vorzulegen. Zugleich wies sie den Kläger darauf hin, dass keine Bedenken bestünden, die Kosten als beihilfefähig zu berücksichtigen, die bei einer herkömmlichen Zahnersatzversorgung entstünden. Mit Schreiben vom 13. Februar 2003 teilte Dr. med. dent. I der Präsidentin des Oberlandesgerichts E sodann mit, dass bei dem Kläger auf Grund starker parodontaler Probleme alle Zähne des Ober- und Unterkiefers entfernt werden müssten. Auf Grund eines starken Würgereizes sei eine Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit einer Totalprothese problematisch. Im Unterkiefer sei eine Versorgung mit mindestens 4 Implantaten indiziert. Auf eine entsprechende Anfrage der Präsidentin des Oberlandesgerichts E hin teilte sodann die zuständige Amtszahnärztin des Gesundheitsamtes des Kreises L mit Stellungnahme vom 2. Juli 2003 mit, dass bei dem Kläger unter Berücksichtigung des Runderlasses des Finanzministeriums im Oberkiefer 4 Implantate beihilfefähig seien, da wegen des starken Würgereizes eine Oberkieferprothese mit Gaumenplatte nicht Erfolg versprechend sei; bezogen auf den Unterkiefer sei zur Anfertigung einer Prothese die Einbringung von 4 Implantaten indiziert. Unter dem 21. Juli 2003 übersandte die Präsidentin des Oberlandesgerichts E dem Kläger eine Ablichtung dieser amtszahnärztlichen Stellungnahme und bat diesen um Vorlage von an die Ausführungen der Amtszahnärztin angepassten Heil- und Kostenpläne.
Mit Beihilfeantrag vom 15. Dezember 2003 beantragte der Kläger sodann unter Vorlage einer Rechnung des Dr. med. dent. I vom 11. Dezember 2003 die Gewährung einer Beihilfe zu der bereits erfolgten Einbringung von 10 Implantaten in den Oberkiefer und 9 Implantaten in den Unterkiefer. Mit Bescheid vom 26. Januar 2004 gewährte die Präsidentin des Oberlandesgerichts E dem Kläger eine Beihilfe i.H. von 3.182,75 Euro, wobei der Beihilfefestsetzung nicht die vg. Rechnung des Dr. med. dent. I vom 11. Dezember 2003 zu Grunde lag; vielmehr erfolgte eine Alternativberechnung auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplanes vom 29. Juli 2003 über eine herkömmliche Zahnersatzversorgung.
Unter dem 18. Juni 2004 legte der Kläger gegen den Beihilfebescheid der Präsidentin des Oberlandesgerichts E vom 26. Januar 2004 Widerspruch ein und führte zur Begründung u.a. aus, dass in der Regel eine absolute Indikation zur Insertion von 6 Implantaten im Oberkiefer zu bejahen sei, um die Kaufähigkeit wieder herzustellen. Insoweit sei die tatsächlich durchgeführte Behandlung zwar darüberhinaus gehend und damit besonders komfortabel, beihilfefähig seien jedoch letztlich 6 Implantate.
Den Widerspruch des Klägers wies die Präsidentin des Oberlandesgerichts E mit am 22. Oktober 2004 zugestelltem Widerspruchsbescheid vom 15. Oktober 2004 zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus: Die Amtszahnärztin des Gesundheitsamtes des Kreises L habe in ihrem Gutachten vom 2. Juli 2003 ausgeführt, dass aus zahnmedizinischer Sicht für Ober- und Unterkiefer je 4 Implantate notwendig und damit beihilfefähig seien. Der Anregung, vom Zahnarzt alternative Pläne erstellen zu lassen, die von jeweils 4 Implantaten ausgingen, sei der Kläger jedoch erst im September 2004 nachgekommen. Auf der Grundlage der nachgereichten Pläne vom 14. September 2004 werde eine Nachberechnung erfolgen.
Mit Bescheid vom 20. Oktober 2004 setzte die Präsidentin des Oberlandesgerichts E die dem Kläger für die erfolgte zahnärztliche Behandlung zu gewährende Beihilfe sodann auf insgesamt 5.147,52 Euro fest, woraus sich für den Kläger eine Nachzahlung in Höhe von 1.964,77 Euro ergab.
Der Kläger hat am 22. November 2004 die vorliegende Klage erhoben, zu deren Begründung er im Wesentlichen geltend macht: Er habe sich ungeachtet der Ausführungen der Amtszahnärztin der in den Behandlungsplänen vom 14. Januar 2003 vorgesehenen Behandlung unterzogen. Die bestehenden Verwaltungsvorschriften schlössen eine medizinisch notwendige Versorgung nicht aus. Im Oberkiefer seien aber regelmäßig 6 Implantate notwendig, um die Kaufähigkeit wieder herzustellen. Gleiches gelte für den Unterkiefer, so dass insgesamt 12 Implantate beihilfefähig seien.
Der Kläger beantragt gleichwohl,
den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide der Präsidentin des Oberlandesgerichts E vom 26. Januar 2004 und 20. Oktober 2004 sowie des Widerspruchsbescheides der Präsidentin des Oberlandesgerichts E vom 15. Oktober 2004 zu verpflichten, ihm auf seinen Antrag vom 15. Dezember 2003 die Beihilfeleistung zu gewähren, die beim Einsetzen von 19 Implantaten zu gewähren wäre.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung wiederholt und vertieft er die Gründe der mit der vorliegenden Klage angegriffenen Verwaltungsentscheidungen.
Wegen des weiteren Vorbringens der Verfahrensbeteiligten und des Sachverhaltes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Präsidentin des Oberlandesgerichts E ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
Die die Gewährung von Beihilfeleistungen für die über die mit der Versorgung von 8 Implantaten hinaus gehende Versorgung ablehnenden Bescheide der Präsidentin des Oberlandesgerichts E vom 26. Januar und 20. Oktober 2004 sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass ihm auch für 11 weitere Implantate Beihilfeleistungen gewährt werden (§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO).
Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden, zur Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden sowie bei dauernder Pflegebedürftigkeit. Gemäß § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 S. 1 BVO NRW umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen u.a. die Kosten für Untersuchung, Beratung und Verrichtung bei Durchführung dieser Vorschriften durch einen ... Zahnarzt ... . Maßgebend ist vorliegend dabei die BVO NRW in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung, da die Implantatversorgung des Klägers noch im Jahre 2003 abgeschlossen worden ist. Die BVO NRW sah seinerzeit in der die Leistungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte erwähnenden Vorschrift des § 4 Abs. 2 b) BVO NRW keine Einschränkungen hinsichtlich der Zahl zu implantierender Implantate vor. Solche Einschränkungen enthielten lediglich die Verwaltungsvorschriften in der seinerzeit geltenden Fassung mit der Folge, dass im Falle einer nachgewiesenen medizinischen Notwendigkeit auch die Versorgung mit einer über die in den Verwaltungsvorschriften genannten Zahl hinaus gehende Zahl an Implantaten im beihilferechtlichen Sinne angemessen sein konnte. Hiervon ausgehend ist aber unter Berücksichtigung der amtszahnärztlichen Äußerungen der beim Gesundheitsamt des Kreises L tätigen Amtszahnärztin davon auszugehen, dass im Falle des Klägers das Einbringen von je 4 Implantaten im Ober- bzw. Unterkiefer die im beihilferechtlichen Sinne angemessene Versorgung darstellt. Denn die Amtsärztin hat ihre unter dem 2. Juli 2003 - allerdings mit Blick auf die seinerzeit geltenden Verwaltungsvorschriften abgegebene - Auffassung unter dem 29. August 2005 dahin bestätigt, dass die Versorgung des Klägers mit je 4 Implantaten in Ober- und Unterkiefer auch aus rein zahnmedizinischer Sicht als notwendig anzusehen ist. Da die Amtszahnärztin ihre Feststellungen auf der Grundlage einer von ihr durchgeführten zahnärztlichen Untersuchung im Gesundheitsamt L unter Einbeziehung von Röntgenaufnahmen und Modellen getroffen hat, besteht kein Anlass, an der Richtigkeit ihrer Einschätzung zu zweifeln. Demgegenüber liegt bis heute keine nachvollziehbare Einschätzung der den Kläger behandelnden Zahnärzte vor. So wurde in dem seinerzeit von Dr. med. Dr. med. dent. N1 im November 2000 erstellten Heil- und Kostenplan noch von insgesamt 11 Implantaten ausgegangen, während der dann letztlich die Maßnahme durchführende Dr. med. dent. I in seinem Kostenplan vom 14. Januar 2003 von insgesamt 14 Implantaten ausgegangen ist, dann jedoch in seiner Stellungnahme vom 13. Februar 2003 dargelegt hat, dass im Unterkiefer auch 4 statt der ursprünglich vorgesehenen 6 Implantate ausreichend seien, schließlich aber letztlich ohne nachvollziehbaren Grund insgesamt 19 Implantate in die Kiefer des Klägers eingebracht hat, davon 9 in den Unterkiefer. Für die Notwendigkeit einer dermaßen umfassenden Versorgung bestehen keinerlei nachvollziehbare Anhaltspunkte. Die Präsidentin des Oberlandesgerichts E hat in diesem Zusammenhang zu Recht darauf hingewiesen, dass der Kläger nur einen Anspruch auf die notwendige Heilbehandlung hat, nicht jedoch auf die medizinisch optimale Versorgung. Die zahnmedizinisch notwendige Versorgung ist aber vorliegend diejenige, die in den gutachterlichen Äußerungen der Amtszahnärztin, die gemäß § 3 Abs. 2 S. 2 BVO NRW bei Zweifel über die Notwendigkeit und den angemessenen Umfang von Aufwendungen die zur gutachterlichen Stellungnahme berufene Person ist, dargestellt ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die Vollstreckbarkeit aus §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.