Beihilfe zu GOZ 407: Kürzung auf einfachen Satz wegen fehlender Anästhesie rechtswidrig
KI-Zusammenfassung
Ein beihilfeberechtigter Beamter begehrte höhere Beihilfe für eine zahnärztliche Rechnung, in der GOZ-Nr. 407 fünfmal mit dem 2,3-fachen Satz abgerechnet wurde. Die Beihilfestelle kürzte auf den einfachen Satz, weil ohne Anästhesie angeblich nur Teilleistungen erbracht worden seien. Das VG Düsseldorf verpflichtete das Land zur Nachzahlung (20,10 EUR), da der Zahnarzt die vollständige Leistungserbringung schriftlich bestätigt hatte und aus dem Verzicht auf Anästhesie im Einzelfall nicht auf eine Nichterbringung geschlossen werden könne. Der Ansatz zum 2,3-fachen Steigerungssatz bedurfte zudem keiner besonderen Begründung.
Ausgang: Klage erfolgreich; Land zur weiteren Beihilfe (20,10 EUR) unter Aufhebung der Bescheide verpflichtet
Abstrakte Rechtssätze
Beihilfefähig sind zahnärztliche Aufwendungen, soweit sie nach der GOZ abrechenbare Leistungen betreffen und die Leistung tatsächlich erbracht wurde (§ 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BVO NRW).
Die Gebühr nach GOZ-Nr. 407 setzt die kumulative Erbringung der in der Leistungsbeschreibung genannten Teilleistungen (subgingivale Konkremententfernung, Wurzelglättung, Gingivakürettage) voraus.
Eine Beihilfestelle darf die Beihilfefähigkeit einer nach GOZ-Nr. 407 abgerechneten Leistung nicht allein mit der Erwägung verneinen oder kürzen, die Behandlung sei ohne Anästhesie erfolgt, wenn der Behandler die vollständige Leistungserbringung bestätigt und keine konkreten gegenteiligen Anhaltspunkte vorliegen.
Allgemeine Annahmen über geänderte Behandlungstechniken rechtfertigen keine Kürzung, wenn im konkreten Einzelfall die nach der GOZ geschuldete Leistung bestätigt und nachvollziehbar erbracht ist.
Der Ansatz des 2,3-fachen Steigerungssatzes (Schwellenwert) bedarf nach § 5 Abs. 2 S. 4 GOZ keiner zusätzlichen Begründung.
Tenor
Das beklagte Land wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfenbescheides der Bezirksregierung E vom 11. Januar 2006 sowie unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides derselben vom 13. September 2006 verpflichtet, dem Kläger auf die Rechnung des S vom 15. September 2005 eine weitere Beihilfe in Höhe von 20,10 EUR zu gewähren.
Die Kosten des Verfahrens trägt das beklagte Land.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land darf die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger zuvor Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger, verbeamteter Lehrer im Dienste des beklagten Landes mit einem individuellen Bemessungssatz von 50%, leidet an einer schweren generalisierten chronischen Parodontitis; zu deren Behandlung begibt er sich regelmäßig in die zahnärztliche Behandlung von S in N. Auf seinen Beihilfenantrag vom 21. Dezember 2005 betreffend u.a. die Gewährung einer Beihilfe zu einer Rechnung des S vom 15. September 2005 über insgesamt 179,46 EUR erkannte die Bezirksregierung E mit Bescheid vom 11. Januar 2006 die darin fünf mal mit dem 2,3-fachen Steigerungssatz berechnete Position Ziffer 407 GOZ (Teilbetrag in Höhe von 71,14 EUR) nur mit dem einfachen Steigerungssatz (anerkannter Aufwand 30,95 EUR) an. Zur Begründung der Kürzung wurde ausgeführt, nach den ihr vorliegenden Informationen sei es für einen Patienten unzumutbar, dass die GOZ-407-Teilleistungen Gingivakürettage und Wurzelglättung ohne Anästhesie erbracht werden. Sie gehe daher davon aus, dass lediglich die Teilleistung Konkremententfernung erbracht worden sei. Deren Abrechnung zum vollen Schwellenwert sei unangemessen. Da aber mindestens eine Teilleistung erbracht worden sei, werde die Ziffer 407 GOZ mit dem einfachen Satz anerkannt.
Der Kläger erhob Widerspruch und legte ein Schreiben des S vom 20. Februar 2006 vor, in dem dieser ausführt, bei dem Kläger seien mit Hand und oszillierenden Instrumenten die subgingivalen Konkremententfernungen, Wurzelglättungen und Gingivakürettagen erfolgt. Diese Leistungen seien auf Wunsch des Klägers ohne Anästhesie erbracht worden. Eine Anästhesie sehe die GOZ bei der Erbringung dieser Leistungen auch nicht vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 13. September 2006 wies die Bezirksregierung E den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Vertiefend wird ausgeführt, die Leistung nach Ziffer 407 GOZ werde mittlerweile mittels neuer Verfahrenstechniken durchgeführt, welche eine Gingivakürettage nicht mehr erfordere. Eine subgingivale Konkremententfernung könne somit ohne Anästhesie auch bei einer Vielzahl von Zähnen durchgeführt werden. Um dem Rechnung zu tragen, werde im Rahmen der Beihilfe der Ansatz der Ziffer 407 GOZ nunmehr zu einem reduzierten Steigerungsfaktor anerkannt.
Am 12. Oktober 2006 hat der Kläger Klage erhoben. Er trägt vor, sein Zahnarzt habe ausweislich der Rechnung und seiner Bestätigung alle Teilleistungen der Ziffer 407 GOZ erbracht und habe diese daher nach dem 2,3-fachen Satz berechnen dürfen. Die Beihilfe habe in der Vergangenheit die Erbringung der Ziffer 407 an mehreren Zähnen ohne Anästhesie nie beanstandet.
Der Kläger beantragt,
das beklagte Land zu verpflichten, dem Kläger zu den mit dem Beihilfeantrag vom 21. Dezember 2005 geltend gemachten Aufwendungen eine weitere Beihilfe in Höhe von 42,86 EUR zu gewähren und die Bescheide der Beklagten vom 11. Januar 2006 und vom 13. September 2006 aufzuheben, soweit sie diesem Begehren entgegen stehen.
Das beklagte Land verteidigt die Bescheide der Bezirksregierung E und beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer entscheidet durch den Berichterstatter als Einzelrichter und ohne mündliche Verhandlung, auf die die Beteiligten übereinstimmend verpflichtet haben.
Die Kammer hat den irrig formulierten Klageantrag im Sinne des tatsächlich verfolgten Begehrens wie aus dem stattgebenden Tenor ersichtlich korrigiert. Zwischen den Beteiligten allein streitig ist die Kürzung der Rechnung des S vom 15. September 2005 in Bezug auf den fünfmaligen Ansatz der Ziffer 407 GOZ vom (geltend gemachten) 2,3-fachen Satz auf den (anerkannten) einfachen Satz. Ausweislich der aus der Rechnungskopie ersichtlich Berechnung der Bezirksregierung E hat diese den Aufwand von 71,14 EUR auf 30,95 EUR gekürzt, mithin einen Teilbetrag in Höhe von 40,19 EUR als nicht beihilfefähig erachtet. Wäre die Kürzung unberechtigt, so wären auf diese 40,19 EUR Beihilfe zu gewähren, bei einem individuellen Satz von 50% (vgl. § 12 Abs. 1 Sätze 1 und 2 lit. a BVO NW) also weitere 20,10 EUR an Beihilfe auszuzahlen. Mehr will der Kläger ersichtlich nicht zugesprochen erhalten; mit dem schriftlichen Klageantrag verwechselt er ersichtlich beihilfefähigen Aufwand (= jeweiliger "Bruttobetrag" der Rechnung) mit tatsächlicher Beihilfeerstattung (= "Nettoauszahlung" nach dem individuellen Beihilfesatz).
Die Verpflichtungsklage (§ 113 Abs. 5 VwGO) ist zulässig und begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 20,10 EUR auf die in der Rechnung des S vom 15. September 2005 fünf mal zum 2,3-fachen Satz berechnete Ziffer 407 GOZ. Die Erstattung dieser Position lediglich zum einfachen Satz ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.
Gemäß § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BVO NRW umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen u.a. die Kosten für Untersuchung, Beratung und Verrichtung bei Durchführung dieser Vorschriften durch einen ... Zahnarzt ... . Hierzu gehört auch die Erbringung von Leistungen nach der GOZ, insbesondere deren Ziffer 407. Die GOZ 407 umfasst folgende Leistungen: "Subgingivale Konkremententfernung, Wurzelglättung und Gingivakürettage als parodontalchirurgische Maßnahme". Konkremente i.S. der GOZ 407 sind festhaftende Zahnauflagerungen, die sich an der Wurzeloberfläche eines Zahnes entwickelt haben und in der Zahnfleischfurche unterhalb des Zahnfleischansatzes zu liegen gekommen sind. Es handelt sich um einen an der Wurzeloberfläche der Zähne sehr fest haftenden Belag, der auch mit den entsprechenden zahnärztlichen Hilfsmitteln nur schwer entfernt werden kann. Die Beseitigung der Konkremente wird mit Schabern oder Feilen durchgeführt. Diese Instrumente hinterlassen bei der Behandlung auf der Wurzeloberfläche mehr oder weniger scharfgradige Spuren. Ebenso stehen die Konkremente wie gezackte Mondkrater und Bergspitzen scharfkantig von der Wurzeloberfläche ab. Deshalb müssen nicht nur die Konkremente entfernt, sondern es muss vielmehr auch anschließend die Wurzeloberfläche geglättet werden. Die Gingivakürettage, die als alleiniger Eingriff heute nicht mehr üblich ist, umfasst das Ausschaben des Weichgewebes in der Zahnfleischtasche, so dass auf der gleichzeitig geglättet Wurzeloberfläche wieder gesunde parodontale Gewebeverhältnisse entstehen können. Die genannten Techniken dienen der tiefgreifenden chirurgischen Säuberung des Parodontiums.
Zu Vorstehendem vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ-Kommentar Band 2, Stand: Dezember 2004, GOZ V5.1121 – 126.
Anhaltspunkte dafür, dass der Behandler des Klägers nicht alle der jeweils kumulativ erforderlichen Leistungen an jedem der fünf berechneten Zähne erbracht haben könnte, liegen entgegen der Auffassung des beklagten Landes nicht vor.
Die Ausführung des beklagten Landes, wonach die Leistung nach Ziffer 407 GOZ mittlerweile mittels neuer Verfahrenstechniken durchgeführt werde, welche eine Gingivakürettage nicht mehr erfordere, liegt neben der Sache. Abgesehen davon, dass Leistungen nicht ohne Leistungen erbracht werden können (gemeint ist hier wohl, dass das Ziel der Behandlung nach Ziffer 407 GOZ nicht mehr die Erbringung aller drei Teilleistungen erfordere), hat der Behandler ausdrücklich schriftlich bestätigt, dass im Falle des Klägers alle kumulativ erforderlichen Teilleistungen erbracht worden sind. Dass der Behandler auf Wunsch des Klägers keine Anästhesie vorgenommen hat, lässt im konkreten Einzelfall nicht den Schluss zu, es könnten nicht alle Teilleistungen erbracht worden sein. Soweit das beklagte Land aus dem Urteil der Kammer vom 23. September 2005 (26 K 3110/04) folgert, an fünf Zähnen könnten die Leistungen nach Ziffer 407 GOZ nicht ohne Anästhesie erbracht werden, geht dies fehl. In dem Urteil hat die Kammer ausgeführt:
"Vorliegend ist jedoch davon auszugehen, dass die behandelnden Zahnärzte die Gebühren nach GOZ 407 nicht hätten in Ansatz bringen dürfen, weil es ausgeschlossen erscheint, dass die zum Ansatz dieser Gebühren erforderlichen Leistungen bei der Behandlung der Söhne P. und F. des Klägers tatsächlich erbracht worden sind. ... Aus der vorstehenden Beschreibung der allein den Ansatz der Gebühr nach GOZ 407 rechtfertigenden Gesamtheit zahnärztlicher Maßnahmen folgt ohne weiteres, dass diese vorliegend gegenüber den Söhnen des Klägers nicht erbracht worden sein können, weil diese an 7 bzw. 8 Zähnen ohne gleichzeitige Anästhesie nicht durchführbar sind. Denn es reicht für den Ansatz der Gebühr GOZ 407 nach Vorstehendem nicht aus, dass Ablagerungen in dem oberen Bereich unterhalb des Zahnfleischsaumes entfernt worden sind; eine solche Maßnahme unterfällt noch der GOZ 405. Vielmehr sind tiefgreifende Eingriffe im Bereich der Zahnwurzeln erforderlich, die ausweislich der mit Verfügung vom 16. September 2005 in das Verfahren eingeführten amtzahnärztlichen Stellungnahme vom 29. September 2004, die dem Verwaltungsvorgang eines anderen Verfahrens entnommen ist, ohne Anästhesie nur an wenigen einzelnen Zähnen als Ausnahme bei Patienten mit einer enorm hohen Schmerzschwelle durchgeführt werden können. Nach alledem mögen bei den Söhnen des Klägers zwar Ablagerungen unterhalb des Zahnfleischsaumes entfernt worden sei. Diese Maßnahmen können jedoch nicht solche gewesen sei, die den Ansatz der Gebühr nach GOZ 407 rechtfertigen können."
Ob aus diesem Urteil zu folgern ist, dass in einer Sitzung (Behandlung) die Leistungen nach Ziffer 407 GOZ an mehr als 6 Zähne nicht ohne Anästhesie erbracht werden können, kann dahin stehen. Denn im konkreten Fall liegen Umstände vor, die die Aussagequalität des Aspektes "fehlende Anästhesie" deutlich abschwächen. Zunächst sind bei dem Kläger lediglich – wie auch in der Vergangenheit wiederholt und dort immer anerkannt - 5 Zähne behandelt worden. Der behandelnde Zahnarzt hat die Erbringung der Leistung ersichtlich auch mit Anästhesie beabsichtigt, jedoch auf Wunsch des Klägers darauf verzichtet. Ferner ist zu berücksichtigen, dass es sich bei dem Zahnarzt des Klägers um einen Fachmann im Bereich der Parodontologie handelt; der Kläger begibt sich für die Behandlung immerhin von seinem Wohnort in N1 nach N. Es liegt daher nahe, dass der Zahnarzt überdurchschnittliche Erfahrung in der Erbringung der Leistungen nach Ziffer 407 GOZ hat, die sich auch in einer patientenschonenden Weise auswirkt. Vor allem aber dürfte das Krankheitsbild "chronische Parodontitis" mitursächlich dafür sein, dass die Erbringung der Leistungen nach § 407 GOZ bei dem Kläger ein unterdurchschnittliches Maß an Schmerzen verursachen als bei "normalen" Patienten. Denn die chronische Parodontitis ("Zahnfleischschwund") hat zur Folge, dass das Zahnfleisch den Zahn (die Zähne) weniger hoch umschließt als bei gesundem Zahnfleisch, weshalb der Zahnarzt für die Erbringung der Leistungen nach Ziffer 407 GOZ entsprechend weniger tief in den Zahnfleischsaum eindringen muss. Darüber hinaus dürfte das Zahnfleisch auf Grund der Parodontitis weniger fest am Zahn anliegen, weshalb ein Eindringen mit Werkzeugen dort "weniger als durchschnittlich" schmerzhaft sein kann. Angesichts dessen kann die unterlassene Anästhesie ernsthafte Zweifel an der vom Behandler ausdrücklich bestätigten vollständigen Leistungserbringung an fünf Zähnen in einer Sitzung nicht begründen. Die konkrete Berechnung mit dem 2,3-fachen Steigerungssatz bedarf nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ keiner weiteren Begründung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die Vollstreckbarkeit aus §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.