PKH- und Eilantrag auf Übernahme von Krankenhilfe abgewiesen; Vorrang SGB V vor BSHG
KI-Zusammenfassung
Der Antragsteller beantragte Prozesskostenhilfe und die einstweilige Anordnung, der Sozialhilfeträger möge die Kosten einer PDT-Augenbehandlung übernehmen. Das Gericht lehnte die PKH mangels hinreichender Erfolgsaussicht ab und wies den Eilantrag ab. Es stellte fest, dass nach § 37 BSHG i.V.m. § 264 SGB V die Krankenkasse zuständig ist und kein Anspruch gegen den Sozialhilfeträger besteht. Eine Auftragsbeziehung nach §§ 88 ff. SGB X sei nicht gegeben.
Ausgang: Antrag auf Prozesskostenhilfe und Erlass einstweiliger Anordnung abgewiesen; Anspruch auf Krankenhilfe gegen den Sozialhilfeträger verneint
Abstrakte Rechtssätze
Die Bewilligung von Prozesskostenhilfe ist zu versagen, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet (§ 166 VwGO i.V.m. § 114 ZPO).
Eine einstweilige Anordnung zur Gewährung von Sozialhilfe darf nur ergehen, wenn Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund glaubhaft gemacht sind (§ 123 VwGO).
Die Regelung des § 37 Abs.1 Satz 2 BSHG in Verbindung mit § 264 SGB V lässt den Vorrang der Krankenbehandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen gegenüber Leistungen der Sozialhilfe gelten; Empfänger laufender Hilfe zum Lebensunterhalt sind von den Krankenkassen zu versorgen.
Die Ausgestaltung der Krankenversorgung nach § 264 SGB V begründet kein Auftragsverhältnis i.S.d. §§ 88 ff. SGB X; die Krankenkasse handelt nicht im Rahmen einer Auftragsverwaltung des Sozialhilfeträgers.
Die Erstattungsregelung des § 264 Abs.7 SGB V für Aufwendungen der Krankenkassen begründet keine nachträgliche Prüfungs- und Verweigerungsbefugnis des Sozialhilfeträgers im Sinne der Auftragsregelung des SGB X.
Tenor
Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe wird abgelehnt
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens, für das Gerichtskosten nicht erhoben werden.
Gründe
Der am 21. August 2004 gestellte Antrag,
dem Antragsteller Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwalt I für die 1. Instanz ratenfrei zu bewilligen,
ist abzulehnen, weil die beabsichtigte Rechtsverfolgung aus den nachstehenden Gründen keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet (§ 166 VwGO i.V.m. § 114 ZPO).
Der am 21. August 2004 gestellte Antrag,
die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, dem Antragsteller Krankenhilfe durch Kostenübernahme für eine PDT - Augenbehandlung zu gewähren,
hat keinen Erfolg.
Nach § 123 Abs. 1 Satz 2 VwGO kann das Verwaltungsgericht schon vor Klageerhebung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis eine einstweilige Anordnung treffen, wenn diese Regelung, um wesentliche Nachteile abzuwenden oder drohende Gewalt zu verhindern, oder aus anderen Gründen nötig erscheint. Daraus folgt, dass eine die Entscheidung der Hauptsache vorwegnehmende einstweilige Anordnung auf Gewährung von Sozialhilfe nur ergehen darf, wenn es - im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung - aus den in § 123 Abs. 1 VwGO aufgeführten besonderen Gründen notwendig ist, dass dem Begehren sofort entsprochen wird. Der geltend gemachte Hilfeanspruch (Anordnungsanspruch) und die besonderen Gründe für die Notwendigkeit der Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 123 Abs. 3 VwGO in Verbindung mit §§ 920 Abs. 2, 294 der Zivilprozessordnung).
Der Antragsteller hat einen Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht.
Er hat gegen die Antragsgegnerin keinen Anspruch auf Gewährung von Krankenhilfe gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG). Denn diese Leistung der Sozialhilfe ist vorliegend ausgeschlossen durch die Regelung des § 37 Abs. 1 Satz 2 BSHG in Verbindung mit § 264 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14. November 2003. Nach § 37 Abs. 1 Satz 2 BSHG gehen die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) den Leistungen zur Hilfe bei Krankheit vor. § 264 Abs. 2 SBG V bestimmt, dass die Krankenbehandlung von Empfängern laufender Hilfe zum Lebensunterhalt von den Krankenkassen übernommen wird. Da der Antragsteller sich seit Jahren im laufenden Bezug von Hilfe zum Lebensunterhalt befindet, ist die von ihm im November 2003 bestimmte Krankenkasse, die AOK Rheinland, für seine Krankenversorgung zuständig. Nur diese kann er für die von ihm begehrte Leistung in Anspruch nehmen.
Eine Inanspruchnahme der Antragsgegnerin als Auftraggeberin im Sinne der §§ 88 ff. des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) scheidet aus. Bei der Durchführung der Krankenversorgung nach § 264 Abs. 2 bis Abs. 7 SGB V handelt es sich nach Auffassung der Kammer nicht um ein Auftragsverhältnis im Sinnes des SGB X.
Dafür spricht zunächst, dass die nach § 88 Abs. 1 Satz 1 SGB X einem Leistungsträger zugestandene Möglichkeit, Aufgaben durch einen anderen Leistungsträger wahrnehmen zu lassen, nach Satz 2 der Vorschrift für das Recht der Sozialhilfe ausdrücklich ausgeschlossen ist. Hätte der Gesetzgeber mit der Neuregelung des § 264 SGB V beabsichtigt, ein Auftragsverhältnis im Sinne des SGB X zu schaffen, hätte es nahe gelegen, ausdrücklich einen Ausnahmetatbestand zu § 88 Abs. 1 Satz 2 SGB X zu schaffen. Dies ist nicht geschehen. Dementsprechend verwendet § 264 SGB V an keiner Stelle den Begriff Auftrag".
§ 264 SGB V regelt die Ausgestaltung der Hilfe zur Krankenversorgung, indem nach Absatz 4 der Vorschrift die Sozialhilfeempfänger in allen leistungsrechtlichen Aspekten mit regulären Mitgliedern der Krankenkassen gleichgestellt werden. So erhalten sie Mitgliedskarten mit den Bezeichnungen Mitglied", Rentner" oder Familienversicherter". Nach Absatz 6 der Vorschrift gelten sie bei der Abrechnung mit den Leistungserbringern als Mitglieder. Dafür, dass Leistungen in irgendeiner Hinsicht im Vergleich zu Mitgliedern der Krankenkasse unterschiedlich erbracht werden, fehlt jeglicher Anhaltspunkt. Auch hat der Sozialhilfeträger keine Möglichkeit, in irgendeiner Form auf die Art und Weise der Leistungserbringung durch die Krankenkasse Einfluss zu nehmen.
So auch: Zeitler, Übernahme der Krankenbehandlung für Empfänger von Sozialhilfe durch die gesetzlichen Krankenkassen ab 1. Januar 2004 in: NDV 2004, 45 ff.
Schließlich macht die Regelung des § 264 Abs. 7 SGB V, wonach eine Erstattung der Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung von Sozialhilfeempfängern entstehen, durch den jeweiligen Sozialhilfeträger vierteljährlich zu erfolgen hat, die Leistungen der Krankenkassen nicht zur Auftragsverwaltung. Denn nach dieser Regelung kann der Sozialhilfeträger bei Anhaltspunkten für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung von der jeweiligen Krankenkasse lediglich verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen. Eine (nachträgliche) Überprüfung einzelner Leistungen mit der Folge, dass eine Erstattung verweigert werden kann, wenn die Leistung zu Unrecht erbracht worden ist, wie in § 91 Abs. 1 Satz 3 SGB X für den Auftrag vorgesehen, besteht damit für den Sozialhilfeträger nicht.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 188 Satz 2 VwGO.