Beihilfe für Pflegehilfsmittel: Keine pauschale Erstattung ohne Rechnungsnachweis
KI-Zusammenfassung
Ein beihilfeberechtigter Ruhestandsbeamter begehrte Beihilfe für Inkontinenzartikel in Form einer monatlichen Pauschale, wie sie seine private Pflegeversicherung zahlt. Streitpunkt war, ob die Beihilfe eine pauschale Zahlung ohne Nachweis konkreter Aufwendungen gewähren muss. Das VG Düsseldorf wies die Klage ab, weil die BBhV keine Pauschalbeihilfe für Pflegehilfsmittel vorsieht und nur tatsächlich entstandene Aufwendungen beihilfefähig sind. § 38g Satz 3 BBhV regelt lediglich die Beihilfefähigkeit dem Grunde nach und begründet ohne Rechnungen keinen Zahlungsanspruch der Höhe nach.
Ausgang: Klage auf pauschale Beihilfe für Pflegehilfsmittel mangels Nachweises tatsächlicher Aufwendungen abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Beihilfe für Pflegehilfsmittel setzt den Nachweis tatsächlich entstandener Aufwendungen voraus; eine pauschale Erstattung ist ohne ausdrückliche Regelung in der BBhV ausgeschlossen.
§ 38g Satz 3 BBhV regelt bei privater Pflegeversicherung die Beihilfefähigkeit dem Grunde nach und bestimmt eine Obergrenze, trifft jedoch keine Aussage zur konkreten Anspruchshöhe.
Die pauschale Leistungsgewährung der privaten Pflegeversicherung ersetzt im Beihilfeverfahren nicht den Nachweis der beihilferechtlich relevanten Aufwendungen, da Beihilfe und Pflegeversicherung eigenständige Sicherungssysteme sind.
§ 51 Abs. 2 Satz 4 BBhV betrifft das Verfahren der regelmäßigen Zahlung in Pflegefällen und setzt voraus, dass zuvor ein konkreter, auf nachgewiesenen Aufwendungen beruhender Beihilfebetrag ermittelt wird.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Der Kläger ist Ruhestandsbeamter der Beklagten und als solcher mit einem Beihilfebemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt. Er ist pflegebedürftig und verlangt im Rahmen der Beihilfe die pauschale Erstattung von Aufwendungen für Inkontinenzartikel.
Mit Schreiben vom 12. Juni 2017 teilte die „Central Krankenversicherung“ (private Pflegeversicherung) dem Kläger mit, dass Leistungen für Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt seien, zur Verfügung gestellt werden könnten. Die Pflegepflichtversicherung sehe hierfür einen Betrag von 40,00 Euro vor. Diese Pauschale werde monatlich mit dem Pflegegeld überwiesen. Um die Leistungen zu erhalten, benötige die Versicherung entweder die Befürwortung durch den medizinischen Dienst oder eine Dauerverordnung des Hausarztes. Rechnungen oder Rezepte würden für die Erstattung nicht benötigt.
Mit nachfolgendem Schreiben vom 20. September 2017 bedankte sich die private Pflegeversicherung bei dem Kläger für die eingereichte Verordnung über den Bezug von Pflegeverbrauchsmitteln. Die Leistungen in Höhe von 40,00 Euro (aus dem Tarif 30% = 12,00 Euro) würden ab September 2017 zusammen mit dem Pflegegeld ausgezahlt. Rechnungen würden hierfür nicht benötigt.
Mit Beihilfeantrag vom 9. Oktober 2017 machte der Kläger u.a. Aufwendungen für „Pflegeverbrauchsmittel bis einschließlich Okt“ bei der Beklagten geltend. Mit Bescheid vom 18. Oktober 2017 (unter Position 5) bat die Beklagte den Kläger, für die Abrechnung von Pflegehilfsmitteln die entsprechenden Rechnungen vorzulegen; ohne Rechnungen könne keine Abrechnung erfolgen.
Auf den Widerspruch des Klägers, den dieser damit begründete, dass es sich bei den 40,00 Euro um eine monatliche Pauschale für Pflegehilfsmittel handele, die von der Pflegeversicherung festgelegt worden sei und von der die Versicherung 12,00 Euro (= 30%) übernehme, bat die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 8. Dezember 2017 erneut um Vorlage der Rechnungen bezüglich der Inkontinenzartikel. Sollte ein Eingang der Unterlagen nicht bis zum 19. Januar 2018 erfolgt sein, werde nach Aktenlage entschieden.
Da der Kläger in der Folgezeit die verlangten Rechnungen nicht übersandte, wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. Mai 2018 als unbegründet zurück.
Der Kläger hat am 8. Juni 2018 Klage erhoben, zu deren Begründung er auf sein bisheriges Vorbringen Bezug nimmt. Während des Klageverfahrens hat er ein Schreiben der privaten Pflegeversicherung, datierend vom 24. August 2018, übersandt, mit dem diese bestätigt, dass er seit dem 1. September 2017 eine monatlich pauschale Erstattung für Pflegeverbrauchsmittel in Höhe von 40,00 Euro (entsprechend dem Beihilfesatz 30% = 12,00 Euro) von der Versicherung erhält.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 18. Oktober 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Mai 2018 zu verpflichten, ihm die beantragte Beihilfe für Pflegehilfsmittel zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor: Da der Kläger keine Rechnungen vorgelegt habe, sei nicht nachgewiesen, dass und in welcher Höhe er Aufwendungen für Pflegehilfsmittel gehabt habe. Auch wenn nach § 38g Satz 3 BBhV bei privater Pflegeversicherung derjenige Betrag dem Grunde nach beihilfefähig sei, der für die Berechnung der anteiligen Versicherungsleistungen zugrunde gelegt worden sei, sei zur Ermittlung der Höhe des Anspruchs die Vorlage der Rechnung erforderlich. Die genannte Vorschrift regele nur die Beihilfefähigkeit dem Grunde nach; zur Höhe des Betrages treffe sie keine Aussage. Wenn und soweit das Pflegehilfsmittel von der Pflegeversicherung bezuschusst werde, sei diese Entscheidung für die Beihilfestelle bindend. Aufgrund dieser Bindungswirkung stehe jedoch nur fest, dass der Beihilfeempfänger einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Pflegehilfsmittel habe. Um die Höhe des Beihilfeanspruchs ermitteln zu können, benötige die Beihilfestelle die Rechnung. Da gemäß § 6 Abs. 1 BBhV grundsätzlich nur für notwendige Aufwendungen Leistungen erbracht würden, verstehe es sich von selbst, dass von dem Beihilfeberechtigten entsprechende Nachweise vorgelegt werden müssten.
Während des Klageverfahrens hat das Gericht den Kläger aufgefordert, Rechnungen vorzulegen, aus denen sich ergibt, dass ihm die geltend gemachten Aufwendungen für Pflegehilfsmittel tatsächlich entstanden sind. Dem ist der Kläger nicht nachgekommen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Gerichts ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Im Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, jedoch nicht begründet.
Die ablehnende Entscheidung in dem Bescheid der Beklagen vom 18. Oktober 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Mai 2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf pauschale Leistungen der Beihilfe für Pflegehilfsmittel in Form von Inkontinenzartikeln.
Dem geltend gemachten Anspruch steht entgegen, dass der Kläger trotz Aufforderung nicht nachgewiesen hat, dass ihm die Aufwendungen für Pflegehilfsmittel, die er im Wege der Beihilfe erstattet verlangt, tatsächlich entstanden sind. Eines solchen Nachweises bedarf es indessen, weil eine pauschale Erstattung von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel in der Bundesbeihilfeverordnung (BBHV) nicht vorgesehen ist.
Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. In Konkretisierung dieses beihilferechtlichen Grundsatzes sieht § 38g Satz 3 BBhV (u.a.) für Pflegehilfsmittel vor, dass bei privater Pflegeversicherung derjenige Betrag dem Grund nach beihilfefähig ist, der für die Berechnung der anteiligen Versicherungsleistungen zugrunde gelegt worden ist. Nach ihrem eindeutigen Wortlaut regelt die Vorschrift nur die Beihilfefähigkeit dem Grunde nach, das heißt, sie bestimmt, dass überhaupt Beihilfe für Pflegehilfsmittel gewährt werden kann, wobei der Betrag, der für die Berechnung der anteiligen Versicherungsleistungen zugrunde gelegt worden ist (hier: 40,00 Euro), die Obergrenze der Beihilfefähigkeit bildet. Eine andere Frage ist es, in welcher konkreten Höhe ein Anspruch im Rahmen der Beihilfefähigkeit (das heißt bis zur Obergrenze von 40,00 Euro) besteht. Hierzu trifft § 38g Satz 3 BBhV keine Aussage; insbesondere sieht die Vorschrift keine pauschale Erstattung vor. Daher bleibt es auch für Pflegehilfsmittel dabei, dass beihilferechtlich nur solche Aufwendungen ersetzt werden können, die tatsächlich entstanden sind. Der Umstand, dass die anteiligen Leistungen der privaten Pflegeversicherung pauschal gewährt werden, ändert daran nichts, da es sich bei der privaten Pflegeversicherung einerseits und der Beihilfe andererseits um unterschiedliche Sicherungssysteme mit jeweils eigenen Regelwerken handelt.
Nichts anderes folgt aus § 51 Abs. 2 Satz 4 BBhV, wonach die Festsetzungsstelle auf Antrag für Aufwendungen in Pflegefällen (§§ 37 bis 39 BBhV) unter bestimmten Voraussetzungen bis zu zwölf Monate regelmäßig wiederkehrend leisten kann. Diese Vorschrift regelt nicht die Höhe des Beihilfeanspruchs, sondern das Bewilligungsverfahren (siehe die Überschrift des § 51 BBhV). Ihre Rechtsfolge (wiederkehrende Leistung) setzt voraus, dass zunächst ein konkreter Betrag ermittelt wird, der wiederkehrend geleistet werden kann. Hierfür ist wiederum maßgebend, in welcher Höhe Aufwendungen entstanden sind.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO.
Gründe
Die Festsetzung des Streitwertes ist nach § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG erfolgt.
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) schriftlich die Zulassung der Berufung beantragt werden. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Der Antrag kann auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) eingereicht werden.
Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist.
Die Berufung ist nur zuzulassen,
1. wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der Obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster oder Postfach 6309, 48033 Münster) schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV einzureichen.
Über den Antrag entscheidet das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen.
Im Berufungs- und Berufungszulassungsverfahren müssen sich die Beteiligten durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die das Verfahren eingeleitet wird. Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Auf die zusätzlichen Vertretungsmöglichkeiten für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse wird hingewiesen (vgl. § 67 Abs. 4 Satz 4 VwGO und § 5 Nr. 6 des Einführungsgesetzes zum Rechtsdienstleistungsgesetz – RDGEG –). Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen unter den dort genannten Voraussetzungen als Bevollmächtigte zugelassen.
Die Antragsschrift und die Zulassungsbegründungsschrift sollen möglichst 2-fach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf die Wertstufe bis 500,00 Euro festgesetzt.
Gegen den Streitwertbeschluss kann schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) Beschwerde eingelegt werden, über die das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster entscheidet, falls ihr nicht abgeholfen wird.
Die Beschwerde kann auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) oder zu Protokoll der Geschäftsstelle eingelegt werden; § 129a der Zivilprozessordnung gilt entsprechend.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn sie innerhalb von sechs Monaten eingelegt wird, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat; ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nicht gegeben, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,-- Euro nicht übersteigt.
Die Beschwerdeschrift soll möglichst 2-fach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.
War der Beschwerdeführer ohne sein Verschulden verhindert, die Frist einzuhalten, ist ihm auf Antrag von dem Gericht, das über die Beschwerde zu entscheiden hat, Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren, wenn er die Beschwerde binnen zwei Wochen nach der Beseitigung des Hindernisses einlegt und die Tatsachen, welche die Wiedereinsetzung begründen, glaubhaft macht. Nach Ablauf eines Jahres, von dem Ende der versäumten Frist angerechnet, kann die Wiedereinsetzung nicht mehr beantragt werden.