Beihilfe: Diadochometrie/Schoppe-Tests nicht analog nach Nr. 828 GOÄ abrechenbar
KI-Zusammenfassung
Der beihilfeberechtigte Kläger begehrte weitere Beihilfe für zweimal bzw. mehrfach abgerechnete Untersuchungen („Diadochometrie“ und „motorische Leistungsserie nach Schoppe“) bei Morbus Parkinson. Streitig war, ob diese Leistungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ analog über Nr. 828 GOÄ beihilfefähig sind. Das VG wies die Verpflichtungsklage ab, weil die Rechnungen die Anforderungen an eine Analogabrechnung nicht erfüllten. Es fehlten der Hinweis „entsprechend“ sowie eine für Laien verständliche Leistungsbeschreibung nach § 12 Abs. 4 GOÄ; auf die wissenschaftliche Anerkennung kam deshalb nicht entscheidend an.
Ausgang: Verpflichtung auf Gewährung weiterer Beihilfe wegen formell unzureichender Analogabrechnung nach GOÄ abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Beihilfefähig sind nur notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang; die Angemessenheit ist bei ärztlichen Leistungen grundsätzlich nach den Vorgaben der GOÄ zu beurteilen.
Nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthaltene selbständige ärztliche Leistungen können nur bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ analog abgerechnet und beihilferechtlich berücksichtigt werden.
Eine Analogabrechnung setzt voraus, dass die Rechnung die Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich beschreibt und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie Nummer und Bezeichnung der als gleichwertig erachteten GOÄ-Leistung versehen ist (§ 12 Abs. 4 GOÄ).
Fehlen der Hinweis auf die Analogbewertung und genügt die Leistungsbeschreibung nicht den Anforderungen des § 12 Abs. 4 GOÄ, ist die geltend gemachte Analogabrechnung nicht beihilfefähig.
In Fällen unzureichender Rechnungsangaben ist die Beihilfestelle regelmäßig nicht verpflichtet, über die Einräumung einer Gelegenheit zur Nachbesserung hinaus durch Sachverständigengutachten weiter aufzuklären.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Tatbestand
Der dem Grunde nach beihilfeberechtigte Kläger leidet an feinmotorischen Störungen infolge des Vorliegens eines "Morbus Parkinson". Dieserhalb begab er sich in die Behandlung des Prof. Dr. med. Q, Direktor der Neurologischen Universitätsklinik der S C. Mit Beihilfeantrag vom 6. November 1997 beantragte der Kläger unter Nr. 5 des Antrages die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen, die ihm aus Anlaß einer Behandlung seiner Krankheit an der Universitätsklinik entstanden waren. Hierzu legte er eine Rechnung des behandelnden Arztes vom 30. Oktober 1997 vor, die unter jeweils zweifachem Ansatz den Gebührenziffer 828 GOÄ für sogenannte "motorische Leistungsserien nach Schoppe" und für eine sogenannte "Diadochometrie" bei einem zugrunde gelegten 2,3-fachen Steigerungssatz Beträge jeweils 158,63 DM für Behandlungen am 10. Oktober 1997 auswies. Dabei enthielt die Rechnung den Hinweis, daß die Messungen vor und nach der Medikation durchgeführt worden seien. Mit Beihilfebescheid des Oberkreisdirektors des Kreises T vom 4. Dezember 1997 wurde insoweit nur eine einmalige Inrechnungstellung der Gebührenziffer 828 GOÄ (mithin ein Betrag i.H.v. 362,30 DM) als beihilfefähig anerkannt. Der weitere Betrag i.H.v. 475,89 DM (3 x 158,63 DM) wurde dagegen nicht als beihilfenfähig anerkannt.
Mit Beihilfeantrag vom 13. Januar 1998 legte der Kläger der Beihilfenstelle eine weitere ärztliche Rechnung vom 11. November 1996 vor, mit der dem Kläger für eine am 17. Oktober 1997 erfolgte "Motorische Leistungsserie nach Schoppe" und eine "Diadochometrie" Beträge in Höhe von jeweils 158,63 DM in Rechnung gestellt worden waren. Mit Beihilfebescheid des Oberkreisdirektors des Kreises T vom 4. Februar 1998 wurde auch hier lediglich die einmalige Inrechnungstellung der Gebührenziffer 828 GOÄ als beihilfefähig anerkannt, so daß die Rechnung um 158,63 DM gekürzt wurde. Mit Schreiben vom 13. Januar 1998 legte der Kläger hierzu eine schriftliche Begründung des behandelnden Arztes folgenden Inhalts vor:
"In Beantwortung Ihres Schreibens vom 8. Dezember 1997 teilen wir Ihnen mit, daß wiederholte Motorische Leistungsserien im Rahmen der medikamentösen Austestung bei Ihnen erforderlich waren. In unserer Rechnung hatten wir auch schon bemerkt, daß die Messungen vor und nach Medikation erfolgten".
Der daraufhin von der Beklagten zur Beihilfefähigkeit der in Rechnung gestellten Positionen befragte ärztliche Dienst führte mit Schreiben vom 25. Februar 1998 aus, daß es sich insoweit um dem ärztlichen Dienst unbekannte Untersuchungsmethoden handele. Das Untersuchungsverfahren ähnele keinesfalls der Messung der Hirnpotentiale VEP, AEP und SSP der Gebührenziffer 828 GOÄ. Ohne weitere Kommentierungen seien die Diadochometrie und die Motorische Leistungsserie nach Schoppe nicht beihilfefähig.
Der Kläger legte daraufhin ein Schreiben der behandelnden Ärzte vom 7. April 1998 - auszugsweise - folgenden Inhalts vor:
"Bei den mit der Gebührenziffer 828 GOÄ berechneten Leistungen handelt es sich zum einen um die computer- gestützte Diadochometrie und zum anderen um die motorische Leistungsserie nach Schoppe. Beide Unter- suchungen sind kinesiologische neurophysiologische Messungen, die Bewegungsabläufe in standardisierter und quantifizierbarer Weise erfassen. Bezüglich des zeitlichen und apparativen Aufwands bei Ableitung und Auswertung sind sie am ehesten den evozierten Potentialen (VEP, AEP, SEP) vergleichbar. Beide Verfahren sollen kombiniert durchgeführt werden, da sie sich ergänzende Aussagen bezüglich der Bewegungs- abläufe ermöglichen. Für Herrn L sind die computergestützte Diadochometrie und die motorische Leistungsserie nach Schoppe besonders wichtige Analyseparameter, da er an einer Bewegungsstörung leidet. Die Messungen wurden am 10.10.1997 zweimal durchgeführt, da sie als Parameter für die Beurtei- lung eines zwischen den beiden Messungen gegebenen Medikaments dienten. Hierdurch war es möglich, eine schnelle Orientierung darüber zu gewinnen, ob Herr L von diesem Medikament profitieren kann oder nicht. Dieses Vorgehen ersparte eine wochenlange Einstellung auf das Medikament."
Ergänzend übersandte der Kläger eine Kopie der Zeitschrift "Der Nervenarzt" des Jahres 1998, Blatt 507 ff. Wegen der Einzelheiten des Berichts wird auf Blatt 26 bis 30 der Beiakte verwiesen. Nach erneuter Prüfung erklärte der ärztliche Dienst der Beklagten, daß die genannten Methoden wohl ein Forschungsprojekt darstellten. Es werde die Auffassung vertreten, daß eine GOÄ-Ziffer für diese Methoden nicht gegeben sei, so daß die Behandlung - auch nicht analog - abrechenbar sei.
Der daraufhin erhobene Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid des Oberkreisdirektors des Kreise T vom 26. Januar 1999 als unbegründet zurückgewiesen.
Der Kläger hat am 25. Februar 1999 unter Wiederholung und Vertiefung seines bisherigen Vorbringens Klage erhoben.
Die Prozeßbevollmächtigten des Klägers beantragen,
den Beklagten unter Abänderung des Bescheides des Oberkreisdirektors des Kreises T vom 24. August 1998 und Aufhebung des Widerspruchs- bescheides vom 26. Januar 1999 zu verpflichten, dem Kläger auf seine Beihilfeanträge vom 6. November 1997 und vom 13. Januar 1998 eine weitere Beihilfe i.H.v. 247,26 DM zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die als Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1 VwGO statthafte Klage ist zulässig, hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Die angefochtenen Bescheide des Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten, vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe.
Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange u.a. in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit bzw. zur Besserung oder Linderung von Leiden.
Voraussetzung für die Gewährung einer Beihilfe zu den entstandenen Aufwendungen ist dabei zunächst, daß es sich um Aufwendungen für eine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung handelt. Andere Heilbehandlungen sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen, § 4 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 (Satz 2) BVO. Beihilfefähig sind darüber hinaus die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange. Fraglich ist mithin neben der Frage der wissen Anerkennung der Heilbehandlung, ob die in Rechnung gestellten und bislang nicht von der Beihilfe erfaßten Behandlungen den beihilferechtlich angemessenen Umfang nicht übersteigen. Letzteres unterliegt der verwaltungsgerichtlichen Überprüfung anhand der insoweit maßgebenden Vorschriften der GOÄ und ist zu Ungunsten des Klägers zu beantworten. Bereits daran scheitert der Erfolg der Klage, so daß es auf die Frage, ob die Behandlung eine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung gewesen ist, im Ergebnis nicht ankommt.
Bei den in den Arztrechnungen enthaltenen streitgegenständlichen Beträgen handelt es sich nicht um Gebühren für ärztliche Leistungen, die im Gebührenverzeichnis zur GOÄ genannt sind (vgl. § 4 Abs. 1 GOÄ). Die von Prof. Dr. med. Q erbrachten Leistungen "Diadochometrie" und "Leistungsserie nach Schoppe" sind in das Gebührenverzeichnis (weder im Zeitpunkt der Behandlung noch heute, drei Jahre nach der Behandlung) aufgenommen.
Allerdings können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses abgerechnet werden (§ 6 Abs. 2 GOÄ). Dies gilt auch dann, wenn die abgerechneten Leistungen - wie im vorliegenden Fall - nicht in des "Verzeichnis der Analogbewertungen" aufgenommen sind.
Die beihilfenrechtlichen Voraussetzungen für eine Abrechnung der genannten Rechnungsposten gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ liegen dennoch nicht vor. Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen (§ 12 Abs. 4 GOÄ).
Hier fehlt es bereits an dem Hinweis, daß eine Leistung "entsprechend" abgerechnet worden ist. Der Rechnung selbst ist insoweit kein Hinweis zu entnehmen, daß überhaupt eine "entsprechende" Abrechnung nach Maßgabe des § 6 Abs. 2 GOÄ erfolgt ist. Es fehlt darüber hinaus aber auch an der für Analogbewertungen erforderlichen verständlichen Beschreibung der erbrachten Leistungen. In den Arztrechnungen selbst ist hierzu nichts ausgeführt. Der Kläger hat allerdings eine nachträgliche Leistungsbeschreibung beigebracht. Das Schreiben vom 13. Januar 1998, wonach die medikamentöse Austestung erforderlich gewesen sei, genügt den Anforderungen einer verständlichen Beschreibung allerdings nicht. Auch das ärztliche Schreiben vom 7. April 1998, in welchem die Vorgehensweise selbst erstmals ansatzweise dargelegt worden ist, genügt den inhaltlichen Anforderungen des § 12 Abs. 4 GOÄ nicht. Die Darlegungen sind insbesondere nicht bereits aus sich heraus für einen medizinisch nicht Vorgebildeten hinreichend verständlich, um eine Gleichwertigkeit mit der Leistung nach Ziffer 828 GOÄ des Gebührenverzeichnisses nachvollziehbar zu machen. Zudem ergibt sich auch aus der Auskunft der Ärztekammer X-M vom 10. April 2000 in der Sache, daß ein Ansatz der Gebührenziffer 828 GOÄ nach Art und Umfang nicht angemessen sein dürfte. Selbst wenn man davon ausginge, daß eine erstmals im Verwaltungsverfahren beigebrachte Leistungsbeschreibung i.S.d. § 12 Abs. 4 GOÄ eine Analogberechnung rechtfertigen könnte, scheidet eine solche Abrechnung im vorliegenden Falle aus, weil die gegebene Beschreibung den Anforderungen der genannten Vorschrift nicht genügt.
Der Einholung eines Sachverständigengutachtens bedurfte es insoweit nicht. Die Beihilfen-Festsetzungsstelle ist in Fällen der vorliegenden Art nicht verpflichtet, über die von ihr dem Beihilfeberechtigten gegebene Gelegenheit zur Einreichung einer genaueren Leistungsbeschreibung durch den behandelnden Arzt hinaus den Sachverhalt zusätzlich aufzuklären. Etwas anderes stünde im Widerspruch zu den Bedürfnissen einer auf Verwaltungsvereinfachung angewiesenen Massenverwaltung. Dementsprechend kommt auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren eine weitere Sachaufklärung nicht in Betracht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zugelassen wird. Die Zulassung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Verwaltungsgericht Arnsberg (Jägerstraße 1, 59821 Arnsberg, Postanschrift: Verwaltungsgericht Arnsberg, 59818 Arnsberg) zu beantragen. Der Antrag muß das angefochtene Urteil bezeichnen. In dem Antrag sind die Gründe, aus denen die Berufung zuzulassen ist, darzulegen.
Vor dem Oberverwaltungsgericht muß sich jeder Beteiligte, soweit er einen Antrag stellt, durch einen Rechtsanwalt oder Rechtslehrer an einer deutschen Hochschule als Bevollmächtigten vertreten lassen. Das gilt auch für den Antrag auf Zulassung der Berufung. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können sich auch durch Beamte oder Angestellte mit Befähigung zum Richteramt sowie Diplomjuristen im höheren Dienst vertreten lassen. In Angelegenheiten der Beamten und der damit in Zusammenhang stehenden Sozialangelegenheiten sowie in Personalvertretungsangelegenheiten sind vor dem Oberverwaltungsgericht als Prozeßbevollmächtigte auch Mitglieder und Angestellte von Gewerkschaften zugelassen, sofern sie kraft Satzung oder Vollmacht zur Vertretung befugt sind. Dies gilt entsprechend für Bevollmächtigte, die als Angestellte juristischer Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum von Gewerkschaften stehen, handeln, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozeßvertretung der Mitglieder der Gewerkschaften entsprechend deren Satzung durchführt und wenn die Gewerkschaften für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haften.
Der Antragsschrift sollen möglichst Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
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B e s c h l u ß :
Ferner hat die Kammer beschlossen:
Der Streitwert wird gemäß § 13 Abs. 2 GKG auf 247,26 DM festgesetzt.
Gegen diesen Beschluß können die Beteiligten schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle beim Verwaltungsgericht Arnsberg (Jägerstraße 1, 59821 Arnsberg, Postanschrift: Verwaltungsgericht Arnsberg, 59818 Arnsberg) Beschwerde einlegen, über die das Oberverwaltungsgericht entscheidet, falls das beschließende Gericht ihr nicht abhilft.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn sie innerhalb von sechs Monaten eingelegt wird, nachdem die Entscheidung in der Haupt-sache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat. Die Beschwerde ist nicht gegeben, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 100,00 DM nicht übersteigt.
Der Beschwerdeschrift sollen möglichst Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.