Klage gegen Versagung 24‑stündiger häuslicher Krankenpflege abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt als Sonderrechtsnachfolger Feststellung der Rechtswidrigkeit der Ablehnung von 24‑stündiger häuslicher Krankenbeobachtung für seinen verstorbenen Vater. Streitpunkt ist, ob die medizinischen Voraussetzungen für eine permanente Überwachung nach §37 SGB V vorlagen. Das Sozialgericht hielt die Ablehnung für rechtmäßig, da MDK‑Gutachten und Befunde keinen täglichen hohen und unplanbaren Gefährdungsbedarf ergaben. Ein Feststellungsinteresse liegt ohne konkrete Rechtsverletzung nicht vor.
Ausgang: Klage als Fortsetzungsfeststellungs‑/Feststellungsklage abgewiesen; Versagung der 24‑stündigen häuslichen Krankenpflege als rechtmäßig bestätigt
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch auf Kostenübernahme für 24‑stündige spezielle häusliche Krankenbeobachtung nach § 37 SGB V setzt voraus, dass krankheitsbedingte Einschränkungen eine permanente Überwachung durch fachliches Pflegepersonal und mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unplanbare gesundheits‑ oder lebensbedrohliche Situationen erfordern.
Fehlen die Voraussetzungen eines besonders hohen Bedarfs an medizinischer Behandlungspflege und die Wahrscheinlichkeit täglicher unplanbarer Gefährdung, ist die Leistung nach § 37 SGB V abzulehnen.
Bei Entscheidungen über häusliche Krankenpflege kann die Krankenkasse die Leistung unter Vorlage eines MDK‑Gutachtens ablehnen; das Gericht übernimmt begründete MDK‑Feststellungen, sofern sie die gesetzlichen Kriterien stützen (§ 136 SGG).
Als Sonderrechtsnachfolger ist ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse nur gegeben, wenn durch die Versagung der Leistung eine konkrete Rechtsverletzung dargelegt wird, die die Feststellung zur Durchsetzung weiterer Ansprüche erforderlich macht.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 10 KR 28/21 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Rubrum
Sozialgericht Münster
| Az.: S 9 KR 712/18 | Verkündet am: 28.10.2020 |
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten hinsichtlich der Rechtswidrigkeit der Versagung häuslicher Krankenpflege für den verstorbenen Vater des Klägers in Form der 24-stündigen speziellen Krankenbeobachtung im Zeitraum vom 29.04.2016 bis 30.06.2016.
Der am 00.00.1928 geborene und bis zu seinem Tod im St. G. Hospital N. am 08.07.2016 bei der Beklagten krankenversicherte, verstorbene Vater des Klägers, X. N., (Versicherter) war zuletzt schwerpflegebedürftig und erhielt durch die Pflegekasse Leistungen bei häuslicher Pflege nach der Pflegestufe II. Mit ärztlicher Verordnung häuslicher Krankenpflege durch Dr. C., Allgemeinmediziner, vom 18.04.2016 beantragte der Versicherte am 29.04.2016 bei der Beklagten die Kostenübernahme von 24-Stunden-Pflege unter Verweis auf die bestehenden Erkrankungen Diabetes mellitus Typ II, diabetische Polyneuropathie, Knochenmetastasen, chronische Nierenkrankheit Stadium IV, Herzinsuffizienz NYHA III und eine durch Funktionsoberarzt I. vom gerontopsychiatrischen Zentrum D.-X.-Haus, N., am 26.04.2016 bescheinigte Belastungsreaktion/Anpassungsstörung mit insbesondere nächtlichen Panikattacken. Die Beklagte legte den Antrag dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor, der unter Berücksichtigung der Ergebnisse einer Pflegebegutachtung am 04.05.2016 durch Dr. Q. mitteilte, dass die Voraussetzungen für häusliche Krankenpflege – Intensivpflege über 24 Stunden - nicht erfüllt werden. Gestützt auf diese Feststellungen teilte die Beklagte mit Bescheid vom 18.05.2016 gegenüber dem Versicherten mit, dass eine Kostenübernahme für die verordnete 24-Stunden-Pflege durch die Beklagte nicht erfolgen könne. Mit der Verordnung solle primär die pflegerische Situation sichergestellt werden. Dies sei jedoch eine Aufgabe der Pflegeversicherung.
Hiergegen wandte sich der Versicherte mit seinem am 03.06.2016 bei der Beklagten eingegangenen Widerspruch vom selben Tag. Zur Begründung führte er unter Verweis auf die zwischenzeitlich ergangenen weiteren Verordnungen durch den Hausarzt Dr. C. vom 03.05.2016 bzw. 27.05.2016 aus, dieser Arzt habe mehrfach die spezielle intensivpflegerische Krankenbeobachtung verordnet. Ein durch eine Pflegekraft erstelltes Pflegegutachten sei zur Entscheidung über den Antrag nicht hinreichend.
Die Beklagte befragte den Bevollmächtigten des Versicherten unter dem 15.08.2016 im Hinblick auf den zwischenzeitlichen Tod des Versicherten, ob im strittigen Verordnungszeitraum Kosten im Zusammenhang mit der Erbringung der speziellen Krankenpflege entstanden seien und ob gegebenenfalls der Widerspruch zurückgenommen werde. Darauf vorgelegte Rechnungen des Pflegedienstes betrafen ausnahmslos Grundpflegeleistungen der Pflegeversicherung gemäß dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches. Mit Widerspruchsbescheid vom 29.05.2018 wies die Beklagte den Widerspruch schließlich zurück. Hierin verwies sie auf die gesetzliche Regelung zur Übernahme von Kosten häuslicher Krankenpflege in Form 24-stündiger spezieller Krankenbeobachtung gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V), § 37 Abs. 2 S. 4-6 SGB V i.V. § 35 der Satzung der Beklagten, § 37 Abs. 4 SGB V, § 37 Abs. 6 SGB V, § 92 Abs. 1 S. 1 und 2 Nr.6 SGB V, § 92 Abs. 7 SGB V, § 6 Abs. 6 der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinie) i.V. mit Nr. 24 1. Alt. des Leistungsverzeichnisses zur HKP-Richtlinie. Die medizinischen Voraussetzungen der begehrten Leistung seien nach den Feststellungen der MDK-Gutachterin in ihrer Beurteilung vom 04.05.2016 nicht erfüllt, da unter anderem keine gesundheitlichen Einschränkungen eine permanente Überwachung durch Pflegepersonal erforderlich gemacht haben. Auch seien nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit infolge der Erkrankung täglich gesundheits- oder lebensbedrohliche Situationen unplanbar aufgetreten. Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege habe nicht vorgelegen.
Mit seiner am 02.07.2018 erhobenen Klage verfolgt der Kläger als Sonderrechtsnachfolger des verstorbenen Versicherten – nach Umstellung des ursprünglichen Verpflichtungsantrages - sein Begehren als Fortsetzungsfeststellungsklage weiter. Auf Grundlage der streitgegenständlichen Verordnungen seien zwar keine anderweitig bezahlten Leistungen zur häuslichen Krankenpflege erbracht worden, jedoch sei der verstorbene Versicherte durch die Nichtgewährung der häuslichen Krankenpflege in seinen Rechten verletzt worden, da ihm die verordnete häusliche Pflege nicht erteilt worden sei. Aufgrund dieser Rechtsverletzung sei dem verstorbenen Versicherten ein immaterieller Nachteil entstanden, sodass auch jetzt ein Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit bestehe. Die Klage diene insbesondere auch zur Wahrung etwaiger zivilgerichtlich durchzusetzender Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche.
Der Kläger beantragt,
1. festzustellen, dass die Versagung der häuslichen Krankenpflege durch den Bescheid vom 18.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.05.2018 für den Zeitraum vom 29.04.2016 bis 30.06.2016 für den verstorbenen Vater des Klägers rechtswidrig war und
2. für den Fall der Feststellung der Rechtswidrigkeit die Beklagte zu verurteilen, eine billige Entschädigung in Geld zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des übrigen Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zumindest unbegründet.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 18.05.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.05.2018 ist rechtmäßig und beschwert den Kläger als Sonderrechtsnachfolger des verstorbenen Versicherten nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 56 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches.
Denn die Ablehnung der Gewährung spezieller häuslicher Krankenpflege im Sinne der begehrten 24-stündigen Krankenbeobachtung durch die Beklagte ist rechtmäßig.
Zwecks Begründung verweist die Kammer auf die zutreffenden Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid vom 29.05.2018 und macht sich die dortigen Ausführungen zu eigen (§ 136 Abs. 3 SGG).
Zutreffend hat die Beklagte hierin ausgeführt, dass ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form 24-stündiger spezieller Krankenbeobachtung zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach den vorgelegten Verordnungen des Allgemeinmediziner Dr. C. nicht gegeben war. Bereits die zur Begründung dieser Verordnung angegebenen Krankheiten des Versicherten begründen – wie auch der MDK zutreffend festgestellt hat – auch zur Überzeugung der Kammer bereits grundsätzlich nicht das Erfordernis einer permanenten Überwachung durch fachliches Pflegepersonal. Weder die organischen Erkrankungen des Versicherten in dem zum Verordnungszeitpunkt vorliegenden Ausprägungsgrad noch die durch Herrn I. bescheinigte akute Belastungsreaktion/Anpassungsstörung und die hieraus von ihm vermuteten „nächtlichen Panikattacken“, die in der Bescheinigung von Dr. C. überhaupt nicht aufgeführt sind, konnten die hohe Wahrscheinlichkeit des täglichen unplanbaren Auftretens gesundheits- oder lebensbedrohlicher Situationen begründen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.