Eilantrag auf Kostenübernahme für Lp(a)-Lipidapherese abgelehnt
KI-Zusammenfassung
Der Antragsteller beantragte einstweilige Anordnung zur Übernahme regelmäßiger extrakorporaler Lp(a)-Lipidapherese durch die Antragsgegnerin. Zentrale Frage war, ob dringender Eilbedarf und ein leistungsrechtlicher Anspruch nach MVV‑RL bestehen. Das Gericht verneint beides nach summarischer Prüfung und Verweis auf ein aktuelles MD‑Gutachten. Der Antrag wird abgelehnt; außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Ausgang: Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zur Kostenübernahme einer Lp(a)-Apherese abgewiesen; außergerichtliche Kosten nicht erstattungsfähig
Abstrakte Rechtssätze
Für den Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b SGG sind sowohl ein Anordnungsanspruch als auch ein Anordnungsgrund erforderlich; der Anordnungsgrund liegt nur vor, wenn das Abwarten der Hauptsache unzumutbar ist.
In summarischer Eilprüfung genügt das Vorlegen medizinischer Befunde allein nicht; der Antragsteller muss glaubhaft machen, dass ein aktuell erhöhtes, konkret belegbares Risiko besteht, das unverzügliches Handeln rechtfertigt.
Leistungsansprüche für LDL-/Lp(a)-Apheresen sind nach der MVV‑RL nur gegeben, wenn die dort genannten Kriterien (z. B. isolierte Lp(a)-Erhöhung >60 mg/dl, LDL im Normbereich und bildgebend dokumentierte progrediente kardiovaskuläre Erkrankung) erfüllt sind.
Ein MD‑Gutachten, das die in der einschlägigen Richtlinie geforderten Voraussetzungen verneint, rechtfertigt die Ablehnung eines Antrags auf vorläufige Leistungsgewährung; die Kostenentscheidung richtet sich nach §§ 183, 193 SGG.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 269/25 B ER [NACHINSTANZ]
Tenor
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
Der am 28.01.2025 bei dem Sozialgericht Münster eingegangene, sinngemäße Antrag,
die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu
verpflichten, die Kosten für eine regelmäßige extrakorporale Lipid-Apherese-Therapie des Antragstellers zu übernehmen,
ist zulässig aber unbegründet.
Gemäß § 86 b Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) kann das Gericht eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis erlassen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsanspruches und eines Anordnungsgrundes voraus. Ein Anordnungsanspruch liegt vor, wenn der Antragsteller das Bestehen eines Rechtsverhältnisses glaubhaft gemacht hat, aus dem er eigene Ansprüche ableitet. Ein Anordnungsgrund ist dann gegeben, wenn der Antragsteller die Notwendigkeit einer vorläufigen Entscheidung des Gerichtes über den Anspruch darlegt und glaubhaft macht.
Der Anordnungsgrund liegt vor, wenn die Notwendigkeit einer vorläufigen Entscheidung des Gerichtes zur Abwendung wesentlicher Nachteile für den Antragsteller besteht (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer-Keller, Sozialgerichtsgesetz, 9. Auflage, § 86 b Rdnr. 27 a). Wesentliche Nachteile im Sinne des § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG liegen dann vor, wenn dem Antragsteller das Abwarten der Hauptsacheentscheidung unzumutbar ist. Dabei sind die Interessen des Antragstellers unter Berücksichtigung der Interessen aller Beteiligten umfassend abzuwägen. In die Interessenabwägung einzubeziehen sind die Intensität einer drohenden Verletzung von Grundrechten, die wirtschaftlichen Verhältnisse, unbillige Härten und eine etwaige Mitverantwortung des Antragstellers für eine entstandene nachteilige Situation (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer-Keller, a.a.O. Rdnr. 29 a).
Die von dem Antragsteller begehrte einstweilige Anordnung ist nicht zu erlassen.
Es fehlt zunächst an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes. Nach der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren allein möglichen summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage ist nicht ersichtlich, dass dem Antragsteller das Abwarten der Hauptsacheentscheidung, aktuell des Widerspruchsverfahrens, unzumutbar ist. Der Antragsteller beklagt zur Begründung seines Antrages auf Eilrechtsschutz zur Gewährung regelmäßiger Lp(a)-Lipidapherese-Therapie bei einer Hypercholesterinämie und angeborener Lipoprotein (a) Erhöhung unter Vorlage ärztlicher Behandlungsunterlagen, insbesondere der Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten in X., eine bereits seit dem Jahr 2021 durchgeführte und unter Einsatz diverser Medikamente nicht gänzlich erfolgreiche Behandlung der bestehenden Lipoprotein a Erhöhung. Hieraus folge die Indikation für eine Lipidapherese zur Senkung schon allein des LDL Cholesterins als wichtiger Risikofaktor der Vasosklerose.
Am 01.04.2021 hatte der Antragssteller einen Mediainfarkt erlitten, in dessen Folge die Behandlungsversuche zur Senkung der Risiken eines Re-Infarktes aufgenommen wurden. Zu einem weiteren Infarktereignis kam es seitdem nicht. Medizinische Gründe für ein aktuell gegenüber dem generell erhöhten Risiko des Antragstellers für ein Infarktereignis konkret erhöhtes Risiko im Antragszeitpunkt sind anhand der von dem Gericht eingeholten Befundberichte der den Antragsteller behandelnden Ärzte nicht ersichtlich. Auf die Ausführungen in dem Gutachten des MD vom 06.03.2025, welches durch Frau H. nach Auswertung der aktuellen Befunde während des Antragsverfahrens erstellt wurde, wird ergänzend verwiesen.
Darüber hinaus fehlt es nach summarischer Prüfung auch an einem Anordnungsanspruch.
Die K. konnte den Antrag der Genehmigung auf Durchführung einer Lp(a)-Lipidapheresetherapie auf Grundlage der zur Antragstellung eingereichten medizinischen Unterlagen der behandelnden Ärzte des Antragstellers nicht befürworten und lehnte diesen zum jetzigen Zeitpunkt mit Schreiben vom 06.11.2024 ab. Diese Entscheidung wird im Ergebnis gestützt durch das genannte aktuelle MD-Gutachten, welches inhaltlich umfangreich auf die vorgetragenen medizinischen Aspekte eingeht. Unter Verweis auf § 3 Absatz 2 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) Anlage 1 führt die Gutachterin aus, dass LDL-Apheresen bei isolierter Lp(a)-Erhöhung hiernach nur durchgeführt werden können bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen). Eine solche isolierte Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl liege bei ebenfalls erhöhten Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin und Triglyceriden bei dem Antragssteller nicht vor. Ebenso wenig eine befundgestützte, durch bildgebende Verfahren dokumentierte Progredienz kardiovaskulärer Erkrankungen. Auch werden in dem Gutachten weitere medikamentöse Therapiealternativen aufgeführt, die vor der etwaig möglichen Bewilligung der streitgegenständlichen Therapie als Ultima-Ratio-Behandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 Anlage 1 Nr. 1 MVV-RL durch den Antragsteller und seine behandelnden Ärzte aufzugreifen wären.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG in entsprechender Anwendung.