Ablehnung von PKH für privat veranlasste genetische und mikrobiologische Untersuchungen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger beantragt Prozesskostenhilfe zur Durchsetzung eines Leistungsanspruchs auf Kostenübernahme genetischer und mikrobiologischer Laboruntersuchungen. Das Sozialgericht lehnt PKH ab, da die Klage keine hinreichende Aussicht auf Erfolg hat. Die Leistungen sind nicht als vertragsärztliche Krankenbehandlung dargelegt und private Tests außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung grundsätzlich nicht erstattungsfähig. Zudem fehlen konkrete Angaben zu Testmethoden, Kosten und Ausführungsstellen.
Ausgang: Antrag auf Prozesskostenhilfe und Beiordnung abgelehnt; Klageaussicht fehlt wegen nicht erstattungsfähiger privat veranlasster Untersuchungen und unzureichender Darlegung
Abstrakte Rechtssätze
Prozesskostenhilfe ist zu versagen, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet oder mutwillig erscheint (§ 73a SGG i. V. m. § 114 ZPO).
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden nur übernommen, wenn sie notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind; nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen sind ausgeschlossen (§§ 12, 27 SGB V).
Anspruch auf Kostenübernahme von Laboruntersuchungen besteht nur, wenn sie vom Vertragsarzt angeordnet oder von ihm verantwortet werden; privat veranlasste Untersuchungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung begründen keinen Erstattungsanspruch (§ 15 Abs. 1 S.2 SGB V).
Zur Begründung eines Leistungsanspruchs sind konkrete Angaben zu Testmethoden, Kosten und der durchführenden Stelle erforderlich; bloß pauschales Vorbringen genügt nicht zur Begründung eines erstattungsfähigen Anspruchs.
Tenor
Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und Beiordnung eines Rechtsanwalts wird abgelehnt.
Gründe
I.
Der Kläger begehrt erneut die Kostenübernahme für eine genetische und mikrobiologische Untersuchung.
Der Kläger, geboren 1971, ist bei der Beklagten krankenversichert. Bereits im Jahr 2006 hatte er die Gewährung genetischer und mikrobiologischer Laboruntersuchungen beantragt. Diesen Antrag hatte die Beklagte mit der Begründung abgelehnt, dass die begehrten Untersuchungen medizinisch nicht notwendig seien (Bescheide vom 10.01.2007, 20.07.2007 und 09.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.11.2007). Die dagegen vor dem Sozialgericht (SG) Gelsenkirchen (Az. S 28 (24) KR 66/07) erhobene Klage hatte der Kläger am 17.04.2008 zurück genommen.
Am 15.04.2013 beantragte der Kläger die Überprüfung der Bescheide vom 27.07.2007 und 09.10.2007 gemäß § 44 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X). Außerdem stellte er erneut den Antrag, ihm die begehrten genetischen und mikrobiologischen Untersuchungen zu bewilligen. Den Antrag auf Überprüfung der bindenden Bescheide gemäß § 44 SGB X lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 25.11.2013 mit der Begründung ab, dass die Voraussetzungen für die Rücknahme der bindenden Bescheide nach dieser Vorschrift nicht erfüllt seien. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.06.2014 mit der Begründung zurück, dass ein Rechtsschutzbedürfnis des Klägers nicht zu erkennen sei, da er gleichzeitig einen erneuten Antrag auf Bewilligung der begehrten Leistungen gestellt habe und dies die schnellere und effizientere Form darstelle, die begehrten Untersuchungen zu erhalten. Die dagegen von dem SG Köln (S 9 KR 572/14) erhobene Klage wurde mit Gerichtsbescheid vom 17.04.2015 abgewiesen. Die dagegen vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) eingelegte Berufung wurde mit Urteil vom 17.12.2015 zurückgewiesen. Zur Begründung führte das LSG aus, dass die Klage unzulässig sei, weil ein Rechtsschutzbedürfnis für das Begehren des Klägers auf Überprüfung der bindenden Bescheide vom 10.01.2007, 27.07.2007 und 09.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.11.2007 nicht erkennbar sei. Der Kläger habe nämlich am 15.04.2013 erneut auch die Gewährung der streitgegenständlichen Leistungen beantragt. Die Beklagte habe auch bereits durch den Bescheid vom 30.04.2014 und den Widerspruchsbescheid vom 25.11.2015 über dieses Begehren entschieden. Auch sei insoweit bereits ein Klageverfahren vor dem SG Köln (S 9 KR 959/15) anhängig. Es sei nicht ersichtlich, welches Interesse der Kläger daneben an einer Überprüfung der im Jahr 2007 ergangenen Bescheide gemäß § 44 SGB X geltend machen könnte. Im Übrigen sei die Klage auch unbegründet. Verwiesen wurde auf die nach Ansicht des LSG betreffenden Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids des SG Köln vom 17.04.2015, denen sich der Senat nach eigener Prüfung anschließe.
Die gegen die Nichtzulassung der Revision vor dem Bundessozialgericht (BSG) eingelegte Beschwerde (B 1 KR 11/16 B) wurde mit Beschluss vom 22.03.2016 als unzulässig verworfen.
Am 02.04.2014 hatte der Kläger erneut die Kostenübernahme für eine genetische und mikrobiologische Untersuchung beantragt. Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 30.04.2014 ab. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 25.11.2015 zurück.
Bereits am 12.10.2015 hat der Kläger Klage erhoben, mit der er die Kostenübernahme für genetische und mikrobiologische Laboruntersuchungen weiterverfolgt.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.04.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom25.11. 2015 zu verurteilen, ihm genetische und mikrobiologische Laboruntersuchungen zu gewähren
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden.
II.
Gemäß § 73a Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i. V. m. § 114 der Zivilprozessordnung (ZPO) erhält eine Verfahrensbeteiligter auf Antrag Prozesskostenhilfe, wenn er nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten der Prozessführung nicht, nur zum Teil oder nur in Raten aufbringen kann, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint.
Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Klage hat keine Aussicht auf Erfolg.
Gemäß § 27 Abs. 1 Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte u.a. Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Gemäß § 72 SGB V ist die ärztliche Versorgung durch schriftliche Verträge mit den kassenärztlichen Vereinigungen und mit den Verbänden der Krankenkassen sichergestellt. Diese Verträge beinhalten eine Versorgung der Versicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V). In diesem Rahmen wird die Krankenbehandlung als Sachleistung kostenfrei erbracht. Nach § 12 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Gemäß § 15 Abs. 1 S. 2 SGB V dürfen Hilfeleistungen anderer Personen, wie z.B. Laboruntersuchungen, nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt angeordnet oder von ihm verantwortet werden. Unter Zugrundelegung dieser Vorschriften stellt sich die Ablehnung der Leistung als rechtmäßig dar. Für die vom Kläger begehrten genetischen und mikrobiologischen Testungen liegen keine Unterlagen vor. Es sind weder die konkreten Testmethoden und deren Kosten bekannt, noch der Arzt bzw. das Labor, bei denen die Untersuchungen stattfinden sollen. Aus dem Vorbringen des Klägers entnimmt die Kammer, dass die Untersuchungen nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Krankenbehandlung auf Überweisung und Verantwortung eines Vertragsarztes durchgeführt werden sollen, sondern ausschließlich auf privater Basis. Ein Anspruch auf Kostenübernahme bzw. -erstattung privat veranlasster genetischer und mikrobiologischer Testungen außerhalb des Rahmens der vertragsärztlichen Versorgung besteht nicht.
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Beschluss kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe Beschwerde bei dem
Sozialgericht Köln,
An den Dominikanern 2,
50668 Köln,
schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt werden. Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen,
Zweigertstraße 54,
45130 Essen
schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-koeln.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben.