Pflegegeldkürzung bei fehlendem Beratungseinsatz; Entlastungsbetrag nur gegen Belege
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin wandte sich gegen die Kürzung bzw. Einstellung ihres Pflegegeldes wegen unterbliebener Beratungseinsätze und begehrte zudem eine pauschale Auszahlung des Entlastungsbetrags nach § 45b SGB XI sowie die Übernahme von Kranken-/Pflegeversicherungsbeiträgen ihrer pflegenden Tochter. Das SG hielt Kürzung (50 %) und spätere Einstellung des Pflegegeldes nach § 37 Abs. 6 SGB XI für rechtmäßig, da über längere Zeit kein Beratungseinsatz nachgewiesen wurde; eine Nachzahlung lehnte es ab. Eine pauschale Auszahlung des Entlastungsbetrags verneinte das Gericht wegen Zweckbindung und Belegpflicht. Hinsichtlich der Beitragsübernahme bejahte es eine Untätigkeit und verurteilte die Beklagte zur Bescheidung; weitergehende Zahlungsansprüche wurden als unzulässig abgewiesen.
Ausgang: Beklagte zur Bescheidung über Beitragsübernahme der Pflegeperson verurteilt, im Übrigen Klage (Pflegegeld/Entlastungsbetrag/Zahlungsbegehren) abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Die Pflegekasse darf das Pflegegeld nach § 37 Abs. 6 SGB XI angemessen kürzen und im Wiederholungsfall entziehen, wenn der nach § 37 Abs. 3 SGB XI vorgeschriebene Beratungseinsatz nicht abgerufen bzw. nachgewiesen wird.
Ein Anspruch auf Nachzahlung gekürzten oder entzogenen Pflegegeldes besteht nicht für Zeiträume, in denen die Voraussetzungen des § 37 Abs. 3 SGB XI nicht erfüllt und Beratungseinsätze nicht durchgeführt wurden.
Der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI ist zweckgebunden und wird als Kostenerstattung nur gegen Vorlage geeigneter Belege über entstandene Eigenbelastungen gewährt; eine pauschale Auszahlung ohne Nachweise ist ausgeschlossen.
Die Untätigkeitsklage nach § 88 Abs. 1 SGG ist begründet, wenn ein Antrag auf Erlass eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund über mehr als sechs Monate nicht beschieden wird; die inhaltliche Einschätzung der Behörde zum fehlenden Anspruch ersetzt die Bescheidung nicht.
Soweit über die bloße Bescheidungsverpflichtung hinaus unmittelbar Leistungen begehrt werden, ist eine Leistungsklage ohne vorangegangenen Verwaltungsakt und Widerspruchsbescheid unzulässig.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 5 P 45/21 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, den Antrag der Klägerin auf Erstattung bzw. Übernahme der Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge ihrer pflegenden Tochter durch die Pflegeversicherung zu bescheiden.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte zu 1/10.
Tatbestand
Mit der Klage wendet sich die Klägerin unter anderem dagegen, dass die Beklagte die pauschale Auszahlung des Geldbetrages für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen an sie abgelehnt hat, sowie gegen die Kürzung bzw. Einstellung der Zahlung von Pflegegeld wegen der Nichtinanspruchnahme von Beratungseinsätzen für die Zeit von März 2018 bis zum 04.08.2019.
Die Klägerin wurde 1935 geboren. Von der Beklagten wurde ihr im Jahr 2010 die Pflegestufe II zuerkannt und es wurde Pflegegeld bewilligt. Zum 01.01.2017 erfolgte eine Überleitung in den Pflegegrad 3. Pflegeperson der Klägerin ist ihre Tochter.
Bereits mit Schreiben vom März 2016 wandte sich die Klägerin an die Beklagte und beantragte die ihr zustehende Entlastungsleistung nach § 45b Sozialgesetzbuch 11. Teil – SGB XI – rückwirkend ab dem 01.01.2015. Übermittelt wurde ferner ein Schreiben, wonach die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen ab dem 26.10.2015 durch den ambulanten Pflegedienst „Pflegeteam V.“ erbracht werden sollten. Mit Bescheid vom 11.04.2016 wurde der Klägerin mitgeteilt, ihr würden ab dem 01.10.2015 zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung gestellt. Bis zu einem Betrag von monatlich 104,00 Euro würden Aufwendungen erstattet, die für näher bezeichnete Betreuungs- und Entlastungsangebote entstünden. Nachdem sich die Klägerin dagegen gewandt hatte, dass die Leistungen nicht bereits ab dem 01.01.2015 gewährt wurden, wurde ihr mit Bescheid vom 11.05.2016 mitgeteilt, ihr würden bereits ab dem 01.01.2015 zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung gestellt. Der Bewilligungsbescheid vom 11.04.2016 werde aufgehoben. Die Klägerin wurde gebeten, die Rechnungen zur Prüfung und Erstattung einzureichen.
Mit Schreiben der Beklagten vom 23.01.2018 wurde der Klägerin mitgeteilt, für das letzte Halbjahr liege noch keine Bestätigung über einen Beratungseinsatz vor. Die Klägerin wurde gebeten, die Beratung bis zum 13.02.2018 in Anspruch zu nehmen. Ihr wurde mitgeteilt, das Pflegegeld oder der Zuschuss zu den Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag, die aus dem Sachleistungsanspruch finanziert würden, würde sonst ab dem 01.03.2018 um die Hälfte gekürzt werden. Mit Bescheid vom 20.02.2018 wurde der Klägerin sodann mitgeteilt, einen Nachweis über den nachgeholten Beratungsbesuch für das letzte Halbjahr habe die Beklagte bisher nicht erhalten, die Leistungen würden daher wie angekündigt ab dem 01.03.2018 um 50% gekürzt. Werde im Rahmen der Anschlussfrist vom 01.01.2018 bis zum 30.06.2018 ebenfalls kein Beratungsbesuch nachgewiesen, so werde die Klägerin künftig kein Pflegegeld mehr erhalten. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch. Ferner beanspruchte sie die Auszahlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für die Zeit von Januar 2015 bis Februar 2018 in Höhe von insgesamt 4.371,00 Euro sowie eine monatliche Auszahlung von 125,00 Euro ab März 2018 und führte aus, ein entsprechender Verwendungsnachweis erfolge sodann. Des Weiteren teilte die Klägerin mit, sie erinnere an die beantragte Kranken- bzw. zumindest Pflegeversicherungsbeitragsübernahme ihrer Pflegeperson durch die Pflegeversicherung. Mit Bescheid vom 01.03.2018 wurde der Klägerin unter anderem mitgeteilt, der Betrag für die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen sei zweckgebunden einzusetzen. Eine pauschale Erstattung sei nicht möglich. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch.
Am 30.06.2018 ist Klage erhoben worden. Soweit das Begehren Leistungen der häuslichen Krankenpflege und die Zahlung von Beiträgen zur Krankenversicherung betraf, wurde das Verfahren abgetrennt. Ferner wurde das Verfahren abgetrennt, soweit die Klage von der Tochter der Klägerin erhoben worden war. Mit ihrer Klage wendet sich die Klägerin gegen die Kürzung des Pflegegeldes wegen der Nichtinanspruchnahme von Beratungseinsätzen und begehrt eine Nachzahlung der gekürzten Beträge sowie eine ungekürzte Fortzahlung des Pflegegeldes. Ferner begehrt sie eine Auszahlung der Betreuungs- und Entlastungsleistungen für die Jahre 2015 bis 2017, um die verauslagten Kosten nicht zugelassener Helfer abzugelten, die Erstattung bzw. Übernahme der Versicherungsbeiträge ihrer pflegenden Tochter durch die Pflegeversicherung und macht insoweit geltend, die Beitragsabteilung sei untätig, sowie eine Verzinsung und eine Bürokratie- und Verfahrensaufwandsentschädigung für ihre Tochter.
Mit Bescheid der Beklagten vom 13.07.2018 wurde der Klägerin mitgeteilt, ein Nachweis über die Beratung durch einen Pflegedienst sei auch bis zum Ende der Anschlussfrist, also bis zum 30.06.2018 nicht eingereicht worden. Die Zahlung des Pflegegeldes werde daher zum 01.08.2018 eingestellt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch.
Die erforderlichen Vorverfahren wurden nachgeholt. Die Widersprüche gegen die Bescheide vom 20.02.2018 und 13.07.2018 wurden mit Widerspruchsbescheid vom 12.09.2018 zurückgewiesen. Der Widerspruch gegen den Bescheid vom 01.03.2018 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 12.09.2018 zurückgewiesen.
Die Beklage teilte mit Schriftsatz vom 12.08.2019 mit, die Zahlung des Pflegegeldes sei zum 05.08.2019 wieder aufgenommen worden, nachdem an diesem Tag ein Beratungseinsatz durchgeführt worden sei.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakten und auf die Gerichtsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz – SGG – durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher und rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Einer Zustimmung der Beteiligten bedarf es nicht.
Die Klage hat in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg.
Unbegründet ist die Klage zunächst, soweit sie sich gegen die Bescheide vom 20.02.2018 und 13.07.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.09.2018 richtet. Die Klägerin ist durch diese Bescheide nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG.
Gemäß § 37 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Abs. 1 beziehen bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch einen zugelassenen Pflegedienst, durch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder, sofern dies durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann, durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft abzurufen. Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden (§ 37 Abs. 3 Satz 2 SGB XI). Auf die Notwendigkeit eines halbjährlichen Beratungseinsatzes sowie darauf, dass der entsprechende Nachweis bei der Pflegeversicherung einzureichen ist, ist die Klägerin bereits bei der Erteilung des Bescheides vom 26.11.2010, mit dem Pflegegeld nach Pflegestufe II bewilligt worden ist, hingewiesen worden. Rufen Pflegebedürftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen (§ 37 Abs. 6 SGB XI). Diese Voraussetzungen waren vorliegend erfüllt. Nach den von der Beklagten übermittelten Unterlagen war ein Beratungseinsatz vor der Erteilung des Bescheides vom 20.02.2018, mit dem das Pflegegeld ab dem 01.03.2018 um 50% gekürzt worden ist, zuletzt am 17.03.2015 durchgeführt worden. Im zweiten Halbjahr des Jahres 2017 ist danach kein Beratungsbesuch durchgeführt worden. Dies wird von der Klägerin auch nicht geltend gemacht. Die Frist des § 37 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI war damit abgelaufen. Die von der Beklagten vorgenommene Kürzung um 50%, die von dieser im Widerspruchsbescheid eingehend begründet worden ist, war angemessen, zumal in der gesetzlichen Regelung ausdrücklich vorgesehen ist, dass das Pflegegeld im Wiederholungsfall ganz zu entziehen ist. Da auch im ersten Halbjahr des Jahres 2018 kein Beratungseinsatz durchgeführt worden ist, war auch die mit Bescheid vom 13.07.2018 erfolgte Einstellung der Zahlung des Pflegegeldes zum 01.08.2018 rechtmäßig. Nachdem am 05.08.2019 ein Beratungseinsatz durchgeführt worden war, wurde die Zahlung des Pflegegeldes nach Mitteilung der Beklagten ab dem 05.08.2019 wieder aufgenommen. Ein Anspruch auf die Nachzahlung des Pflegegeldes für den Zeitraum bis zur Durchführung des Beratungseinsatzes besteht nicht (vergl. Wiegand in jurisPK-SGB XI, Rn. 72 zu § 37 SGB XI).
Nicht begründet ist die Klage auch, soweit sie sich gegen den Bescheid vom 01.03.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.09.2018 richtet. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, der Klägerin die Betreuungs- und Entlastungsleistungen für die Zeit ab Januar 2015 auszuzahlen. Der Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags (§ 45b Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Die Kostenerstattung in Höhe des Entlastungsbetrags nach Absatz 1 erhalten die Pflegebedürftigen von der zuständigen Pflegekasse bei Beantragung der dafür erforderlichen finanziellen Mittel gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 Satz 3 genannten Leistungen (§ 45b Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Ein Anspruch auf eine pauschale Auszahlung der Leistungen ohne die Vorlage entsprechender Belege ist damit nicht gegeben.
Soweit die Klägerin die Erstattung bzw. Übernahme der Versicherungsbeiträge ihrer pflegenden Tochter durch die Pflegeversicherung begehrt und insoweit geltend macht, die Beitragsabteilung sei untätig, ist die Klage als Untätigkeitsklage zulässig und begründet. Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig (§ 88 Abs. 1 SGG). Vorliegend ist der Antrag jedenfalls im Jahr 2018 gestellt worden. Ein zureichender Grund für die Nichtbescheidung ist nicht gegeben und ergibt sich insbesondere nicht daraus, dass sich aus dem Leistungsanspruch der Klägerin nach dem SGB XI nach Auffassung der Beklagten kein Anspruch auf Übernahme der Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge der bei ihr freiwillig versicherten Tochter der Klägerin ableiten lässt. Von einer Verpflichtung zur Bescheidung entbindet dies die Beklagte nicht. Soweit die Klägerin über eine Bescheidung hinaus Ansprüche geltend macht und Leistungen in Form der Erstattung bzw. Übernahme der genannten Beiträge begehrt, ist die Klage unzulässig. Ein entsprechender Bescheid in der Fassung eines Widerspruchsbescheides, der mit einer Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig angefochten werden könnte, liegt insoweit nicht vor.
Da die Klage, soweit sie auf Zahlung gerichtet ist, keinen Erfolg hat, kommt auch ein Zinsanspruch nicht in Betracht.
Soweit die Klägerin eine Bürokratie- und Verfahrensaufwandsentschädigung für ihre Tochter begehrt, macht sie einen Kostenerstattungsanspruch geltend. Über diesen ist im Rahmen der Kostenentscheidung zu entscheiden. Die vorliegend getroffene Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.