GKV muss therapeutische INUSpherese in privater Tagesklinik mangels G-BA-Empfehlung nicht zahlen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrte von ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme einer therapeutischen Apheresebehandlung (INUSpherese) in einer privaten Tagesklinik einschließlich Fahrt-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie bereits entstandener Reisekosten. Streitpunkt war, ob für die beantragte (neue) Methode ohne positive Empfehlung des G-BA ausnahmsweise ein Leistungsanspruch besteht. Das Sozialgericht wies die Klage ab, weil es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S.d. § 135 SGB V ohne G-BA-Empfehlung handelt und ein Ausnahmefall (insb. lebensbedrohliche Erkrankung/Systemversagen) nicht vorliegt. Nebenkosten teilen als unselbständige Nebenleistungen das rechtliche Schicksal der Hauptleistung.
Ausgang: Klage auf Kostenübernahme der therapeutischen Apherese einschließlich Nebenkosten wurde abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Neue ambulante Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur dann leistungspflichtig, wenn der G-BA eine positive Empfehlung nach § 135 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 92 Abs. 1 SGB V ausgesprochen hat.
Fehlt es für eine Methode an einer positiven G-BA-Empfehlung, besteht ein Leistungsanspruch nur in eng begrenzten Ausnahmefällen, insbesondere bei Systemversagen oder unter den Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V.
Ein Anspruch auf eine nicht anerkannte Behandlungsmethode nach § 2 Abs. 1a SGB V setzt u.a. das Vorliegen einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlichen oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung voraus.
Kosten für Fahrt, Unterkunft und Verpflegung, die unmittelbar mit einer begehrten Behandlung verbunden sind, sind als unselbständige Nebenleistungen nach denselben Anspruchsvoraussetzungen wie die Hauptleistung zu beurteilen.
Bei unveränderter Sach- und Rechtslage und ohne relevante neue medizinische Erkenntnisse begründet ein erneuter Antrag auf Kostenübernahme für dieselbe Methode keinen weitergehenden Leistungsanspruch.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 725/17, B 1 KR 100/20 B (BSG) [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind unter den Beteiligten nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine therapeutische Apheresebehandlung in der privaten Tagesklinik J-N-D/D nebst Nebenkosten (Unterkunfts-, Fahrt-, und Verpflegungskosten).
Diese Leistungen waren bereits Gegenstand zahlreicher sozialgerichtlicher Verfahren, welche für die Klägerin jeweils ohne Erfolg endeten (vgl. zuletzt Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 07.11.2014 (S 23 KR 520/14) sowie anschließend Urteil des LSG NRW vom 16.02.2016 (L 1 KR 707/14) sowie Beschluss des BSG vom 31.10.2016 (B 1 KR 64/16 B).
Die im Jahre 1959 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert und leidet nach eigenen Angaben und denen ihrer Dauerbehandler (z. B. Dr. C1 aus U) seit 1991 u. a. an einem schweren CFS (Chronic fatigue-Syndrom), einem FMS (Fibromyalgie-Syndrom) einer MCS (Multiple Chemical Sensivity) sowie toxischen Schädigungen, einer Ataxie, Polyneuropathien etc.
Am 23.12.2016 (Eingang bei der Beklagten) stellte die Klägerin wiederum einen Antrag auf sofortige Bewilligung der therapeutischen Apherese und führte aus, ihre seit 1991 bestehenden ununterbrochenen Entzündungen bei permanent erhöhten Entzündungswerten seien genetisch bedingt. Beigefügt waren zahlreiche ärztliche Unterlagen.
Mit Schreiben vom 28.12.2016 beauftragte die Beklagte den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) mit einer Stellungnahme über diese neue Untersuchungs-/Behandlungsmethode und informierte die Klägerin mit Schreiben vom selben Tag über die Einschaltung des MDK.
Mit Schreiben vom 06.01.2017 stellte die Klägerin einen Neuantrag zur Kostenübernahme für die therapeutische Apherese im J-N-D/D (Dr. T) nebst Fahrt- und Unterkunftskosten. Beigefügt war eine ärztliche Bescheinigung der Dres. E, T und Kollegen zur Notwendigkeit der Durchführung einer therapeutischen Apherese als Ultima Ratio Therapie bei komplexer mit Standardtherapie nicht effektiv zu behandelnder chronisch inflammatorischer Multi-System-Erkrankung.
Mit Bescheid vom 25.01.2017 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme der therapeutischen Apherese-Behandlung (INUSpherese) ab und verwies auf ein Gutachten des MDK, aus der sich auch aktuell keine neuen Erkenntnisse ergäben.
Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch und machte geltend, ihr genetischer Entzündungsgrad habe kürzlich mal wieder schmerzlich zugeschlagen. Neben der immer wieder aktiven Bronchitis habe sie durch tagelange, ununterbrochen sehr schmerzende Hustenanfälle nun auch noch eine sehr schmerzende Rippenfellentzündung bekommen. Auch durch Medikamente seien die Schmerzen nicht gelindert worden.
Die zahlreichen, von der Klägerin dann überreichten ärztlichen Unterlagen wurden von der Beklagten nochmals dem MDK vorgelegt, welcher in seinem Gutachten vom 27.03.2017 durch den Leiter Medizinischer Fachbereich Methodenbewertung Dr. X im Wesentlichen feststellte, bei der beantragten Apherese handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V, welche entgegen der Darstellung von Dr. T vom 14.10.2016 auch nicht von seiner aktuellen Praxiszulassung mit einer Sondergenehmigung der KV C2 umfasst sei. Es zeigten sich keine Hinweise auf das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung im Sinne von § 2 Abs. 1 a SGB V oder weitere Tatsachen, die ausnahmsweise eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung begründen könnten. Zu den grundsätzlichen Ausführungen zur geplanten Therapie im Hinblick auf Aussagen aus Studien zum Nutzen der beantragten strittigen INUSpherese könnten den Befundberichten keine weiteren Informationen entnommen werden. Es fehlten weiterhin Angaben des Leistungserbringers, ob es sich bei der (geplanten) Studie um eine prospektive Studie, die zur Gewinnung von Evidenz geeignet sei, oder ob es sich um eine Anwendungsbeobachtung handele.
Nach weiterer Korrespondenz mit den Beteiligten wies schließlich der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 29.06.2017 den Rechtsbehelf der Klägerin zurück.
Zur Begründung wurde im Wesentlichen folgendes ausgeführt:
Die Krankenkassen stellen den Versicherten nach § 2 Abs. 1 Sozialgesetz-
buch – Fünftes Buch – (SGB V) die im dritten Kapitel des SGB V genannten
Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung,
soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zu-
gerechnet werden. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ent-
sprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1
Satz 3 SGB V).
Die gesetzlichen Krankenkassen können nicht frei darüber entscheiden,
welche Leistungen sie erbringen dürfen. Der Gesetzgeber hat bestimmt,
dass der Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen im einheitlichen Be-
wertungsmaßstab (EBM) beschrieben ist. Alle Leistungen, die im EBM
aufgeführt sind, dürfen die gesetzlichen Krankenkassen erbringen.
Leistungen hingegen, die nicht im EBM enthalten sind, gelten als so-
genannte „unkonventionelle Methoden.“ Diese dürfen in der vertrags-
ärztlichen Versorgung gemäß § 135 SGB V zu Lasten der Krankenkassen
nur erbracht werden, wenn vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)
in Richtlinien eine Empfehlung dafür abgegeben wurde. Der G-BA kann
nach § 92 Abs. 1 SGB V in diesen Richtlinien dabei die Erbringung und
Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder aus-
schließen. Das erfolgt insbesondere dann, wenn nach allgemein aner-
kanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder
therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirt-
schaftlichkeit nicht nachgewiesen sind.
Hat der G-BA für eine Methode noch keine positive Empfehlung ausge-
sprochen, dürfen die gesetzlichen Krankenkassen diese grundsätzlich
nicht übernehmen bzw. bezuschussen.
Eine Ausnahmemöglichkeit kann sich aus § 2 Abs. 1 a SGB V ergeben.
Demnach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regel-
mäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig
vergleichbaren Erkrankung unter bestimmten Voraussetzungen eine von
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen.
Dies kann dann der Fall sein, wenn für die Erkrankung eine allgemein
anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht
zur Verfügung steht und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf
Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheits-
verlauf besteht.
Die Krankenkasse erteilt für solche Leistungen vor Beginn der Behandlung
eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde
Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird
die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung im Rahmen der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) festgestellt.
Bei der von Ihnen beantragten therapeutischen Apheresebehandlung im
JND Dr. T handelt es sich um eine unkonventionelle
Methode, für die der G-BA noch keine Empfehlung ausgesprochen hat. Kosten
dafür dürfen deshalb leider nicht getragen werden.
Um beurteilen zu können, ob unter Berücksichtigung des § 2 Abs. 1 a SGB V
eine Leistungsmöglichkeit besteht, ist medizinischer Sachverstand erforderlich,
über den Krankenkassen nicht verfügen. Deshalb befragte die US, wie nach
§ 275 SGB V vorgesehen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
(MDK).
Dieser befürwortete die beantragte Leistung nicht, da vom § 2 Abs. 1 a SGB V
vorgegebenen Kriterien für die Anwendung einer nicht anerkannten Behandlungs-
methode nicht vorliegen. Sie leiden nicht an einer lebensbedrohlichen oder
regelmäßig tödlichen Erkrankung. Der Verlauf der Erkrankung als auch die
aktuell vorgelegten Befunde begründen keine Kostenübernahme im Ausnahmefall.
Die beantragten Nebenkosten stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit der
Apheresebehandlung. Es handelt sich dabei um unselbständige Nebenleistungen,
die wie die Hauptleistung (Apheresebehandlung) zu beurteilen sind. Deshalb kann
auch keine Kostenübernahme für die Nebenkosten erfolgen.
Die Sach- und Rechtslage hat sich nicht geändert. Seit der letzten Entscheidung
(Widerspruchsbescheid vom 08. Mai 2014) sind keine relevanten Änderungen
der rechtlichen Verhältnisse eingetreten. Auch im Hinblick auf die zwischen-
zeitlich abgeschlossenen sozialgerichtlichen Verfahren kann die U
Krankenkasse daher zu keiner anderslautenden Entscheidung in der
gleichen Sache kommen.
Hiergegen erhob die Klägerin am 27.07.2017 Klage.
Sie verwies – im Wesentlichen- auf ihre zahlreichen, seit Jahren bestehende Erkrankungen, ihre Erwerbsunfähigkeit sowie darauf, dass in Japan Blutwäschen bei Vergiftungen seit ca. 40 Jahren durchgeführt würden. Seit 1991 sei sie ohne ausreichende, sachgerechte Therapie.
Die Klägerin beantragt schriftlich,
den Widerspruchsbescheid vom 29.07.2017 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, die Kosten, zzgl. Nebenkosten (Unterkunft-
Fahrt-Verpflegungskosten) für eine Heilbehandlung (therapeutische
Apherese) durch Herrn Dr. T im JND in D zu übernehmen sowie die für sie entstandenen Ausgaben (Fahrt-Unterkunftskosten 58,- € und 30,- € Pension) bei ihrer Konsultation im JND am 24.10.2016.
Die Beklagte beantragt schriftlich,
die Klage abzuweisen.
Sie hält ihren angefochtenen Widerspruchsbescheid für rechtmäßig. Die Rechtsgrundlage nach § 2 Abs. 1 a SGB V und sich daraus ergebende vorgegebene Kriterien für die Anwendung einer nicht anerkannten Behandlungsmethode seien nicht erfüllt.
Mit Schreiben des Gerichts vom 11.08.2017 ist den Beteiligten angekündigt worden, dass eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid in Betracht gezogen werde. Die gesetzlichen Voraussetzungen wurden erläutert.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst umfangreichen von der Klägerin übersandten Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil der entscheidungsrelevante Sachverhalt geklärt ist und die Sache ansonsten keine besonderen rechtlichen oder tatsächlichen Schwierigkeiten aufweist. Die Beteiligten sind zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid gehört worden.
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zwar zulässig, jedoch nicht begründet. Diesbezüglich wird zunächst in vollem Umfang auf die zitierte Begründung des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 29.06.2017 verwiesen, welcher die erkennende Kammer in vollem Umfang folgt (gemäß § 136 Abs. 3 SGG).
Wie die aktuelle Internetrecherche der erkennenden Kammer ergeben hat, wird die therapeutische Apherese, welche die Klägerin im JND in D durchführen lassen will, ambulant in einer privaten Tagesklinik erbracht, mithin nicht im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlung.
Ambulante Apheresebehandlungen werden jedoch in der Großstadt L (dem Wohnort der Klägerin), sofern medizinisch erforderlich und vom G-BA als wirksam anerkannt, von zahlreichen Vertragsärzten gegen Vorlage einer Gesundheitskarte auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt. Warum im Fall der Klägerin eine „therapeutische“ Apheresebehandlung in einer privaten Tagesklinik in C2 erforderlich sein soll, erschließt sich der erkennenden Kammer nicht.
Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass neue vertragsärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfasst sind, wenn der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen gemacht hat (vgl. Urteil des BSG vom 02.09.2014 – B 1 KR 11/13 R). Bei der hier streitigen therapeutischen Apherese handelt es sich bereits nach dem Internetauftritt der Anwender (Dres. T und Kollegen) um einen innovativen Bestandteil des Konzepts der Tagesklinik bzw. um eine besondere Form der hochtechnologischen Plasmareinigung und Immunmodulation bei chronischen und akuten Erkrankungen des Stoffwechsels und des Immunsystems. Es handelt sich mithin um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, für die es bislang an der erforderlichen Empfehlung des G-BA fehlt.
Dieser hat zwar die ambulante Durchführung der Apherese als extrakorporales Hämotherapieverfahren
in Gestalt der LDL-Apherese für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie bei homozygoter Ausprägung, mit schwerer Hypercholesterinämie oder mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl
bzw. als Immunapherese bei aktiver rheumatoider Arthritis anerkannt
(vgl. § 3 Ziffer 3.1 bis 3.3 der Anlage I der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung). Wegen derartiger Krankheiten soll jedoch bereits nach der ärztlichen Bescheinigung der Dres. T und Partner aus D die therapeutische Apherese bei der Klägerin nicht eingesetzt werden.
Bei ihr liegt auch kein Fall vor, bei dem ausnahmsweise ein Leistungsanspruch auch ohne eine befürwortende Entscheidung des G-BA bestehen kann. Ein solcher Ausnahmefall kommt nur bei Vorliegen einer besonders seltenen Erkrankung oder bei Annahme eines Systemversagens in Betracht. Ein Leistungsanspruch zu ihren Gunsten kann auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit hergeleitet werden. Diesbezüglich wird auf das zuletzt ergangene Urteil des LSG NRW vom 16.02.2016 (L 1 KR 707/14), dort Seite 6 – 8 verwiesen. Eine wesentliche Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes seit dem Urteil des LSG NRW vom 16.02.2016 ist den von ihr übersandten medizinischen Unterlagen nicht zu entnehmen.
Die Klage konnte deshalb wiederum keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.