Klage auf Höherstufung in Pflegestufe III abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin beantragte die Höherstufung in Pflegestufe III wegen erhöhten täglichen Grundpflegebedarfs. Zentrale Frage war, ob mindestens vier Stunden täglicher Grundpflege vorliegen. Das Gericht folgte dem gerichtlichen Sachverständigen, der den Bedarf deutlich unter der Schwelle feststellte. Die Klage wurde abgewiesen; außergerichtliche Kosten nicht erstattungsfähig.
Ausgang: Klage auf Gewährung von Pflegegeld der Pflegestufe III als unbegründet abgewiesen; außergerichtliche Kosten nicht erstattungsfähig.
Abstrakte Rechtssätze
Für die Einstufung in Pflegestufe III nach § 15 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI ist ein täglicher Grundpflegebedarf von mindestens vier Stunden erforderlich.
Zeiten für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sind nur anzurechnen, wenn sie für den weiteren Verbleib im häuslichen Bereich unerlässlich sind; Schul- oder Arbeitswege sind nicht anrechenbar.
Bei nicht täglich anfallenden Verrichtungen (z. B. einmal wöchentliches Baden) ist nur der anteilige tägliche Zeitaufwand zu berücksichtigen.
Bei der Bewertung mundgerechter Nahrungszubereitung sind die sog. Korridorzeiten zu beachten; in Ermangelung besonderer Gründe ist der niedrigere Zeitwert anzusetzen.
Das Gericht kann einem gerichtlich bestellten Sachverständigen, insbesondere mit zusätzlicher pflegerischer Qualifikation, bei der Einschätzung des Pflegebedarfs besonderes Gewicht beimessen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Umstritten ist die Pflegestufe III in der Sozialen Pflegeversicherung.
Die 1989 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie bezieht seit 1995 Leistungen der Pflegestufe II (Pflegegeld).
Im Juli 2004 wurde die Höherstufung beantragt. Das Gutachten des MDK vom Oktober 2004 schätze den täglichen Grundpflegebedarf auf 155 Minuten. Im Rahmen der Anhörung wurde Schriftwechsel mit der von der Klägerin besuchten Schule vorgelegt und ein Pflegetagebuch mit einem täglichen Grundpflegebedarf von 224 bis 393 Minuten. In einer Stellungnahme nach Aktenlage hielt die Ärztin Mohrmann im Februar 2005 die Zeiten des Pflegetagebuchs
teilweise für überhöht und nicht richtlinienkonform. Auch könnten Hilfestellungen wegen
der auf wenige Tage im Monat beschränkten Regelblutung nicht berücksichtigt werden.
Mit Bescheid vom 14.02.2005 lehnte die Beklagte die Bewilligung von Leistungen der
Pflegestufe III ab.
Mit dem am 02.03.2005 erhobenen Widerspruch wurde eine Bescheinigung des S-C Kreises vom November 2004 bezüglich einer Hepatitiserkrankung der Klägerin mit besonderen Hygienemaßnahmen und den im Pflegetagebuch angegebenen durchschnittlichen Grundpflegebedarf von 292 Pflegeminuten hingewiesen. Zusätzlich wurden ein Arztbrief des Universitätsklinikums C1 vom Januar 2004 und ein ärztliches Attest der Fachärztin für Kinderheilkunde Dr. A vom März 2005 vorgelegt. Den Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Bescheid vom 12.04.2005 mit der Maßgabe zurück, die Zahlung von Pflegegeld entsprechend der Pflegestufe III sei nicht möglich.
Noch im April 2005 ist Klage erhoben worden. Zur Begründung wird das frühere Vorbringen wiederholt. Zudem wird das Gutachten nach § 109 SGG von Dr. C2 als zutreffend angesehen und die Auffassung vertreten, selbst wenn man das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung abziehe, fehlten nur wenige Minuten. Die Klägerin müsse wegen ihrer Weglauftendenz und erhöhter Verletzungsgefahr permanent beaufsichtigt werden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 14.02.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.04.2005 zu verurteilen, der Klägerin ab dem 19.07.2004 Pflegegeld der Pflegestufe III zu zahlen und der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die Zeitansätze der Gutachterin nach § 109 SGG bezüglich Baden, Blasen- und Stuhlentleerung, Ernährung bzw. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung für überhöht bzw. richtliniengemäß nicht für einstufungsrelevant.
Das Gericht hat die Akte des Versorgungsamtes beigezogen und einen Befundbericht der Fachärztin für Kinderheilkunde Dr. A eingeholt. Darüber hinaus wurde Beweis erhoben durch schriftliches Sachverständigengutachten nach § 106 SGG von Dr. E und nach § 109 SGG von Dr. C. Auf den Inhalt sämtlicher Gutachten wird Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide nicht beschwert, denn ein täglicher Grundpflegebedarf im Rahmen der Pflegestufe III von mindestens vier Stunden gemäß § 15 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI liegt zur Überzeugung des Gerichts nicht vor. Diese beruht auf der Einschätzung des erfahrenen gerichtlichen Sachverständigen Dr. C, der durch seine zusätzliche Ausbildung als Krankenpfleger besonders befähigt zur Erstattung von Gutachten zu Fragen der Pflegeversicherung ist.
Der gerichtliche Sachverständige hat den täglichen Grundpflegedarf insgesamt auf 125 Minuten geschätzt. Unerheblich ist insoweit die Abweichung der Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen von derjenigen des MDK-Gutachtens vom Oktober 2004, weil beide Gutachter einen Hilfebedarf annehmen, welcher deutlich im unteren Bereich der Pflegestufe II mit 125 beziehungsweise 155 Minuten angesiedelt ist. Zutreffend hat der gerichtliche Sachverständige auch die Zeiten der Begleitung zum Schulbus in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht berücksichtigt. Hilfen beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sind danach nur anrechenbar, wenn sie zum weiteren Verbleib im häuslichen Bereich unerlässlich sind. Unter die anrechenbaren Hilfezeiten fallen damit Arzt- und Therapeutenbesuche, nicht jedoch der Schulweg, der Arbeitsweg oder Wege zu Freizeitveranstaltungen
Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung durch den gerichtlichen Sachverständigen Dr. E ergeben sich auch nicht aus dem Gutachten nach § 109 SGG von Dr. C. Dr. C hat insoweit einen unzutreffenden Zeitansatz für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung mit dem Bringen beziehungsweise Abholen vom Schulbus einschließlich der Wartezeiten angenommen, welcher nicht berücksichtigungsfähig ist. Allein unter Abzug dieses Wertes ist bereits nach ihrem Gutachten die Voraussetzung der Pflegestufe III nicht erfüllt (253 Minuten minus 20 Minuten). Bei dem Zeitansatz für das Baden einmal wöchentlich hat Dr. C übersehen, dass nicht der komplette Zeitraum bei der Beurteilung des täglichen Pflegebedarfs angesetzt werden durfte, sondern nur ein entsprechender täglicher Anteil von aufgerundet vier Minuten (25 : 7). Als weiterer Zeitaufwand, der in dieser Form nicht berücksichtigungsfähig ist, ist die Überschreitung der so genannten Korridorzeiten bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung anzuführen. Hier hat der gerichtliche Sachverständige Dr. E für fünf tägliche Vorgänge insgesamt 10 Minuten gewählt und damit den unteren Bereich des so genannten Zeitkorridors für diese Grundpflegeverrichtung eingesetzt. Besondere Gründe, weshalb bei der Klägerin nicht nur der höhere Wert von drei Minuten anzusetzen wäre, sondern sogar darüber hinaus wie Dr. C meint Zeitraum von vier Minuten, sind nicht ersichtlich. Ein besonders aufwändiger Vorgang der mundgerechten Zubereitung ist aus dem Gesundheitszustand der Klägerin schlechterdings nicht abzuleiten, vielmehr kann sogar davon ausgegangen werden, dass sie in der Lage ist, zubereitete Brote auch ohne Kleinschneiden abzubeißen. Im Übrigen reicht die Aufzählung dieser nicht anzurechnenden Zeiten aus, um ein deutliches Unterschreiten des notwendigen Mindestgrundpflegebedarfs der Pflegestufe III festzustellen. Ob auch bei den anderen Grundpflegeverrichtungen die Einschätzung von Dr. C unzutreffend ist, braucht darüber hinaus nicht dargelegt werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.