Klage auf Langliegerzuschlag nach Fallzusammenführung abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin (Krankenhaus) begehrt Zahlung von 290,32 € aus einer zusammengerechneten Abrechnung nach Fallzusammenführung. Streitpunkt ist die Ermittlung der Belegungstage nach der FPV 2018 und damit der Anspruch auf einen Langliegerzuschlag. Das Gericht hält die Verweildauer bei acht Belegungstagen und weist die Klage ab. Entscheidend ist, dass Belegungstage erst je Aufenthalt zu ermitteln und dann zusammenzurechnen sind.
Ausgang: Klage des Krankenhauses auf Zahlung von 290,32 € wegen angeblichem Langliegerzuschlag abgewiesen; Belegungstage nach FPV 2018 mit acht Tagen berechnet
Abstrakte Rechtssätze
Bei Fallzusammenführungen nach § 2 Abs. 4 FPV sind für jeden einzelnen Krankenhausaufenthalt zunächst die Belegungstage gesondert zu ermitteln und anschließend zu addieren.
Belegungstage sind gemäß § 1 Abs. 7 FPV der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes ohne Verlegungs- oder Entlassungstag.
Bei Wiederaufnahmen führt eine Zusammenrechnung der Belegungstage nicht dazu, dass der Entlassungstag des ersten Aufenthalts zum Belegungstag des zusammengeführten Falles wird.
Die DRG-Eingruppierung ist für jeden Aufenthalt vorzunehmen; auf dieser Grundlage erfolgt eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammengeführten Aufenthalte.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 767/20 NZB [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens werden der Klägerin auferlegt.
Tatbestand
Streitig ist die Zahlung von Kosten für die stationäre Krankenhausbehandlung i.H.v. 290,32 €.
Die Klägerin ist Trägerin eines für die Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Krankenhauses gemäß § 108 SGB V. In der Zeit vom 11.3.2018 bis zum 16.3.2018 und vom 18.3.2018 bis zum 21.3.2018 behandelte die Klägerin die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherter T O, geb. am 13.03.1930.
Hierzu erstellte die Klägerin zunächst für den ersten Zeitraum am 22.3.2018 eine Rechnung i.H.v. 2.041,50 € und für den zweiten Behandlungszeitraum am 28.3.2018 ebenfalls i.H.v. 2.041,50 €. Nach Durchführung eines MDK- Prüfverfahrens bestand Konsens, dass die Fälle abrechnungstechnisch (wirtschaftlich) zusammenzuführen seien. Hierzu stornierte die Klägerin die vorherigen Rechnungen und erteilte am 27.11.2018 eine neue Rechnung mit einem Rechnungsbetrag i.H.v. 2.214,09 €. Hierbei berücksichtigte die Klägerin Zuzahlungsbeträge in Höhe von insgesamt 100 € und einen Behandlungszeitraum vom 11.3.2018 bis zum 21.3.2018. Bei der zugrunde gelegten DRG G67C legte die Klägerin einen Zuschlag für Langlieger von zwei Tagen (19.3.2018 bis zum 20.3.2018) bei einer Verweildauer von 9 Belegungstagen zugrunde.
Die Beklagte leistete hierauf lediglich eine Teilzahlung unter Abzug des streitigen Rechnungsbetrages i.H.v. 290,32 €. Dieser Differenzbetrag errechne sich für einen (nicht gezahlten) Zuschlagstag Langlieger und 0,29 € für den Krankenhaushygienezuschlag.
Am 17.01.2020 erhob die Klägerin die Zahlungsklage vor dem Sozialgericht Köln.
Die Klägerin trägt vor, dass auch im Fall einer Fallzusammenführung durch den MDK der letzte Tag des ersten zusammenzuführenden Aufenthalts in die Gesamtverweildauer mit einzurechnen sei. Der Belegungstag werde in § 1 Abs. 7 FPV 2018 definiert. Danach sei für die Ermittlung der Verweildauer die Zahl der Belegung maßgeblich. Nach § 1 Abs. 7 S. 2 FPV seien Belegungstage "der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus". Der Entlassungstag sei also der Tag der Entlassung "aus dem Krankenhaus". Für die Wiederaufnahmen seien nach § 1 Abs. 7 S. 3 FPV i.V.m. § 2 Abs. 4 S. 4 FPV zur Ermittlung der Verweildauer „die Belegungstage der Aufenthalte in diesem Krankenhaus zusammenzurechnen". Als maßgebliche Belegung seien damit die tatsächlichen Tage des Aufenthalts, lediglich korrigiert um den Tag der Verlegung und den Entlassungstag aus dem Krankenhaus anzusehen. Der Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus sei jedoch nur der letzte Tag des zweiten Aufenthalts und damit der letzte Tag des zusammengeführten Aufenthaltes. Der letzte Tag des ersten Aufenthaltes sei nicht der Entlassungstag aus dem Krankenhaus, da ja gerade aufgrund der Fallzusammenführung die Entlassung aus dem Krankenhaus erst am Ende des zusammengeführten Falles erfolgen könne und erfolge.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 290,32 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16.12.2018 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, dass nach der erfolgten Fallzusammenführung weiterhin nur acht Behandlungstage abgerechnet werden dürften. Bei Fallzusammenfassungen sei gemäß § 2 Abs. 4 FPV zunächst für jeden Aufenthalt eine DRG Eingruppierung vorzunehmen und auf dieser Grundlage eine neue Einstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammenzufassenden Krankenhausaufenthalte durchzuführen. Dabei sei zur Ermittlung der Verweildauer die Belegung der Aufenthalte zusammenzurechnen. Aufnahme- und Entlassungstag seien dabei als ein Tag zu werten.
Mit Schriftsätzen vom 28.08.2020 und vom 09.10.2020 habe sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Verwaltungsakten, die Gegenstand der Beratung der Kammer gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, weil es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl. BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R; BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R; BSG, Urteil vom 20.11.2008, Az.: B 3 KN 4/08 KR R).
II. Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung des vorliegend geltend gemachten Behandlungskosten in Höhe von 290,32 €.
Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin aus der streitigen Abrechnung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2018 (FPV 2018). Nach Auffassung der Kammer war der Krankenhausaufenthalt vorliegend jedoch nach erfolgter Fallzusammenführung mit acht und nicht mit neun Belegungstagen abzurechnen. Dieses Verständnis folgt insbesondere aus § 2 Abs. 4 S. 4 FPV 2018.
Nach § 1 Abs. 7 FPV ist für die Ermittlung der Verweildauer die Zahl der Belegungstage maßgeblich. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. Für den Fall von Wiederaufnahmen gilt § 2 Abs. 4 Satz 4.
Nach § 2 Abs. 1 FPV 2018 hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird.
Gem. § 2 Abs. 4 FPV 2018 ist bei der Anwendung der Absätze 1 bis 3 für jeden Krankenhausaufenthalt eine DRG-Eingruppierung vorzunehmen. Auf dieser Grundlage hat das Krankenhaus eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalte durchzuführen. Hierbei ist eine chronologische Prüfung vorzunehmen. Zur Ermittlung der Verweildauer sind dabei die Belegungstage der Aufenthalte in diesem Krankenhaus zusammenzurechnen.
Insbesondere sind nach Auffassung der Kammer gemäß § 2 Abs. 4 FPV die Belegungstage zunächst für jeden Aufenthalt gesondert zu ermitteln. Schon durch die Verwendung des Begriffs „Aufenthalte" und damit des Plurals wird deutlich, dass für jeden einzelnen Aufenthalt die Belegungstage zu ermitteln sind und diese erst im Anschluss zu addieren sind. Bei einem anderen Verständnis hätte es vielmehr nahegelegen, lediglich auf einen singulären (Gesamt)Aufenthalt abzustellen. Durch die Bezugnahme auf mehrere Aufenthalte wird nach Auffassung der Kammer jedoch hinreichend deutlich auf zwei oder mehr Aufenthalte Bezug genommen, die im Rahmen einer Fallzusammenführung zusammengefasst worden sind. Mithin hat die Berechnung der Belegung in der Weise zu erfolgen, dass zunächst für die Zeit vom 11.03.2018 bis zum 16.03.2018 und sodann für die Zeit vom 18.3.2018 bis zum 21.3.2018 die jeweiligen Belegungstage zu ermitteln sind. Ausgehend von den Vorgaben in § 1 Abs. 7 S. 2 FPV sind Belegungstage der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag. Für den ersten Aufenthalt vom 11.3.2018 bis zum 16.3.2018 ergeben sich hieraus somit fünf Belegungstage und für die Zeit vom 18.3.2018 bis zum 21.3.2018 drei Belegungstage. Die Zusammenrechnung der Belegungstage der Aufenthalte ergibt somit nach § 2 Abs. 4 S. 4 FPV 2018 insgesamt acht Belegungstage, so dass die Klägerin keinen weiteren Anspruch auf der Grundlage eines weiteren Zuschlags bei einer angenommenen Verweildauer von 9 Tagen beanspruchen kann.
III. Der Wert der Streitsache liegt vorliegend unter 750 €. Die Berufung war nicht zuzulassen, da die Rechtssache in Bezug auf die von der Beklagten und Widerklägerin im vorliegenden Einzelfall vorgenommene Verrechnung keine grundsätzliche Bedeutung hat und das vorliegende Urteil nicht von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht.
IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).