GKV: Keine Kostenerstattung für Orthokeratologie mangels G-BA-Empfehlung
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte von zwei Krankenkassen die Erstattung bzw. künftige Übernahme der Kosten einer Orthokeratologie-Behandlung einschließlich Kontaktlinsen und Pflegemitteln. Streitig war, ob die selbstbeschaffte Leistung als Leistung der GKV bzw. nach Kostenerstattungsvorschriften zu übernehmen ist. Das SG Köln wies die Klage ab, weil Orthokeratologie eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode sei, die ohne positive Empfehlung des G-BA nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehöre. Pflegemittel seien zudem nach § 33 Abs. 3 S. 4 SGB V nicht erstattungsfähig; außergerichtliche Kosten wurden nicht erstattet.
Ausgang: Klage auf Erstattung und künftige Kostenübernahme der Orthokeratologie einschließlich Linsen/Pflegemitteln abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V sind nur zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte.
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen nach § 135 Abs. 1 SGB V zu Lasten der GKV nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen in Richtlinien positiv empfohlen hat.
Fehlt eine positive Empfehlung des G-BA für eine neue Behandlungsmethode, gehört diese nicht zur kassen- und vertragsärztlichen Versorgung und kann im Kostenerstattungsverfahren nicht mit dem Einwand der Zweckmäßigkeit oder individuellen Wirksamkeit durchgesetzt werden.
Pflegemittel sind nach § 33 Abs. 3 S. 4 SGB V von der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ausgeschlossen.
Besteht kein Sachleistungsanspruch auf die begehrte Behandlung, fehlt regelmäßig auch die Grundlage für die Erstattung bereits entstandener sowie die Übernahme künftig entstehender Behandlungskosten.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 10 KR 303/20 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Streitig ist die Erstattung und künftige Kostenübernahme einer orthokeratologischen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Orthokeratologie-Kontaktlinsen.
Der Kläger, geboren 2012, war bei der Beklagten bis 30.11.2019 im Rahmen der Familienversicherung krankenversichert. Seit 01.11.2019 ist er bei der Beigeladenen im Rahmen der Familienversicherung krankenversichert.
Unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma L-J wurde, L, vom 24.02.2019 beantragte er mit E-Mail vom 1.3.2019 die Kostenübernahme für eine Versorgung mit Auto Gerontologie, Kontaktlinsen für eine operative Behandlung bei voraussichtlichen Kosten von insgesamt 775,88 €. Vorgelegt wurde ferner eine Sehhilfen Verordnung der behandelnden Augenärzte Dr. D und Dr. I, L, vom 4.2.2019 über „Gläser: 2/Kontaktlinsen“ bei Refraktionswerten von RA -7,00/-1,00/45°, LA -7,75/-1,50/110°. Mit Bescheid vom 18. 2019 lehnte die Beklagte den Antrag ab den dagegen eingelegten Widerspruch lediglich Beklagte nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des NEL vom 18.4.2019 mit Widerspruchsbescheid vom 13.6.2019 zurück.
Dagegen hat der Kläger am 04.07.2019 vor dem Sozialgericht E Klage erhoben, das den Rechtsstreit mit Beschluss vom 24.07.2019 an das örtlich zuständige Sozialgericht Köln verwiesen hat.
Der Kläger begehrt die Übernahme der Kosten der bereits erfolgten Behandlung und der zukünftig entstehenden Kosten. Er trägt vor, die Beklagte habe die Kostenübernahme zu Unrecht abgelehnt, da es keine Vergleichsalternative gebe und die orthopädieradiologische Behandlung mittels nach Zinsen eine Präventionstherapie sei. Es seinem Vorfeld alle Möglichkeiten ausgeschöpft worden. Diese Therapie sei die beste und richtige Methode für den Kläger gewesen, die auch die Sichtwerte weisen. Die Sehkraft des Klägers sei von Jahr zu Jahr schwächer geworden. Errechnet worden sei ein Wert bis zu -20 Dioptrien. Durch die Therapie hätten sich die Werte erheblich gebessert. Sie lägen 2019 nach der Therapie bei -0,25 Dioptrien und würden weiterhin bis auf null korrigiert. Er habe nunmehr wieder Freude am Leben, gehe mit was zur Schule, könne durch den Regen laufen und dem Regen Fußballspielen, was vorher bei -8 die Doktrin ohne Brille nicht möglich gewesen wäre, weil er nichts gesehen hätte.
Es seien folgende Kosten entstanden bzw. würden geltend gemacht:
02/2019-09/2019
Arbeitsaufwand 134,00 € Pflegemittel 70,96 €
Ortho.-K Kontaktlinsen 400,00 € 19 % MWSt. 13,48 €
19 % MWSt. 101,46 € 84,44 €
635,46 €
insgesamt 719,90 €
bis 02/2020
Arbeitsaufwand ca. 140,00 €
Pflegemittel ca. 90,00 €
insgesamt 230,00 €
03/2020-02/2021
Arbeitsaufwand ca. 120,00 € Pflegemittel ca. 180,00 € inkl. MWSt.
Ortho.-K. Linsen ca. 400,00 €
19 % MWSt. 98,80 €
618,80 €
insgesamt 798,80 €
Der Kläger beantragt schriftlich sinngemäß,
1. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18.03.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.06.2019 zu verurteilen, die Kosten der bis 30.11.2019 durchgeführten Orthokeratologie-Behandlung einschließlich Kontaktlinsen und Pflegemittel i.H.v. 719,90 € zu erstatten.
2. die Beigeladene zu verurteilen, die Kosten der bis einschließlich Februar 2020 durchgeführten Orthokeratologie-Behandlung einschließlich Pflege-mittel i.H.v. 230,00 €, die bis Februar 2021 entstehenden Kosten der Orthokeratologie-Behandlung einschließlich Kontaktlinsen und Pflegemittel i.H.v. 798,80 € sowie weitere entstehende Behandlungskosten zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden.
Das Gericht hat mit Beschluss vom 28.11.2019 die U Krankenkasse zu dem Rechtsstreit beigeladen.
Die Beigeladene beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beigeladene schließt sich der Auffassung der Beklagten an. Auch aus ihrer Sicht stelle die streitgegenständliche Versorgung mit Orthokeratologie-Kontaktlinsen eine neue Behandlungsmethode dar, der es an einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) fehle.
Das Gericht hat den Beteiligten mitgeteilt, dass beabsichtigt sei, die Streitsache ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid zu entscheiden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird verwiesen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten.
II.
Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, denn die Streitsache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf. Der Sachverhalt ist geklärt und die Beteiligten sind angehört worden.
Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet. Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, denn die Bescheide sind rechtmäßig. Zu Recht hat die Beklagte die Erstattung der Kosten der durchgeführten orthokeratologischen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Kontaktlinsen und Pflegehilfsmitteln abgelehnt. Darüber hinaus besteht auch kein Anspruch gegenüber der Beigeladenen auf Erstattung der bis einschließlich Februar 2020 entstandenen und auf Übernahme der bis Februar 2021 und weiterhin entstehenden Kosten der Behandlung.
Gemäß § 2 Abs. 2 S. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) erhalten die Versicherten die Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach-und Dienstleistungen. Die Krankenkasse darauf anstelle der Sach-oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es dieses Buch vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu ersetzen, soweit die Leistung notwendig war.
Diese Voraussetzungen lagen bei der streitigen Behandlung nicht vor. Die Beklagte hat die Kostenübernahme der Behandlung nicht zu Unrecht abgelehnt. Ebenso wenig kommt eine Erstattung der Kosten für die Zeit der Mitgliedschaft bei der Beigeladenen und -nach derzeitiger Rechtslage- auch der noch entstehenden Kosten in Betracht.
Die durchgeführte Behandlung ist nicht Gegenstand der kassen-und vertragsärztlichen Versorgung. Gemäß § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden entsprechen in ihrer Qualität und Wirksamkeit nur insoweit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, als sie Eingang in die kassen-und vertragsärztliche Versorgung gefunden haben. Dies ist bei der Orthokeratologie nicht der Fall. Die Orthokeratologie ist die gezielte Veränderung der Hornhautform durch speziell geformte formstabile Kontaktlinsen, um eine zeitlich eingeschränkte Korrektion von Fehlsichtigkeiten (insbesondere Myopie und Astigmatismus) ohne Sehhilfe zu erreichen. Moderne orthokeratologische Kontaktlinsen werden in der Regel nur während des Schlafes getragen. Nach der einschlägigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG - Urteile vom 16.09.1997, AZ. 1 RK 14/96, vom 28.03.2000, AZ. B 1 RK 11/98 und vom 07.11.2006, AZ. B 1 KR 24/06 R) dürfen neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden nach § 135 Abs. 1 SGB V zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der dazu kraft Gesetzes berufene Gemeinsame Bundesausschuss (vormals: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) in Richtlinien Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat. Die genannten Richtlinien hat die Qualität von Rechtsnormen. Sie regeln im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung den Umfang und die Modalitäten der Krankenbehandlung mit bindender Wirkung sowohl für die behandelnden Vertragsärzte als auch für die Versicherten. Hat der Bundesausschuss bereits eine positive oder negative Empfehlung über die Anerkennung der neuen Behandlungsmethode abgegeben und ist die Behandlungsmethode in die Anlage der entsprechenden Richtlinien aufgenommen worden, so ist seine Entscheidung von der Verwaltung und den Gerichten zu beachten. Der Versicherte, der sich eine in den Richtlinien ausgeschlossene Behandlung auf eigene Rechnung beschafft, kann im Kostenerstattungsverfahren nicht einwenden, die Methode sei gleichwohl zweckmäßig und in seinem konkreten Fall wirksam gewesen.
Der G-BA hat die streitige Untersuchungsmethode bisher nicht positiv empfohlen, so dass sie keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung darstellt (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az. B 1 KR 11/08 R).
Soweit mit der Klage die Erstattung der Kosten von Pflegemitteln begehrt wird, scheitert der Anspruch bereits daran, dass nach § 33 Abs. 3 S. 4 SGB V die Kosten für Pflegemittel nicht übernommen werden können.
Die Kostenentscheidung beruht einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.