SGB V § 275c Abs. 3: Aufschlag ab 2022 knüpft an Prüfquartal/Prüfeinleitung an

Sozialgericht Duisburg · S 46 KR 343/22 KH-ER · 26.04.2022

KI-Zusammenfassung

Ein Krankenhaus wandte sich im Eilverfahren gegen einen Bescheid einer Krankenkasse, mit dem ein Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V wegen einer beanstandeten Abrechnung festgesetzt wurde. Streitig war, welcher zeitliche Anknüpfungspunkt für „ab dem Jahr 2022“ maßgeblich ist. Das Gericht ordnete die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs an, weil der Bescheid voraussichtlich offensichtlich rechtswidrig ist. Maßgeblich sei, ob die Rechnung in einem Prüfquartal 2022 Gegenstand einer Abrechnungsprüfung war; im konkreten Fall lagen Rechnung und Prüfeinleitung 2021.

Ausgang: Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs gegen die Aufschlagsfestsetzung nach § 275c Abs. 3 SGB V angeordnet.

Abstrakte Rechtssätze

Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung nach § 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGG setzt eine Interessenabwägung unter maßgeblicher Berücksichtigung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache voraus; bei offensichtlich rechtswidrigem Verwaltungsakt überwiegt regelmäßig das Aussetzungsinteresse.

§ 275c Abs. 3 SGB V („ab dem Jahr 2022“) ist für die zeitliche Anwendbarkeit des Aufschlags systematisch an die quartalsbezogene Prüfquote und das jeweilige Anwendungsquartal geknüpft, nicht an den Zeitpunkt der Mitteilung des Prüfergebnisses.

Für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und damit zur maßgeblichen Prüfquote ist nach § 275c Abs. 2 S. 3 SGB V grundsätzlich das Datum der Einleitung der Prüfung entscheidend.

Ein Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V kann nur in den Behandlungsfällen erhoben werden, die im jeweiligen Anwendungsquartal auch Gegenstand einer Prüfung sind; eine unterschiedliche Quartalszuordnung von Prüfquote und Aufschlag widerspricht der Systematik der Norm.

Eine Auslegung, die den Aufschlag an den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse oder den Abschluss der MD-Prüfung knüpft, ist mit dem gesetzgeberischen Zweck eines vom Krankenhaus beeinflussbaren Anreiz- und Sanktionssystems nicht vereinbar.

Tenor

Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Antragstellerin gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 18.02.2022 (Patientin– Fall-Nr. 0000322) wird angeordnet.

Die Antragsgegnerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert beträgt 323,39 €.

Gründe

I.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Aufschlags wegen einer im Prüfverfahren beanstandeten Krankenhausabrechnung.

Die Antragstellerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Dort war in der Zeit vom 11.05.2021 bis 13.05.2021 die bei der Antragsgegnerin versicherte zur stationären Krankenbehandlung aufgenommen. Mit Rechnung vom 17.05.2021 stellte die Antragstellerin hierfür einen Betrag von 3970,25 € in Rechnung und übermittelte den elektronischen Datensatz. Die Antragsgegnerin beglich die Rechnung zunächst und beauftragte am 28.05.2021 den sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Prüfung des Behandlungsfalls in Bezug auf die Verweildauer. Die Prüfanzeige ging der Antragstellerin am 01.06.2021 zu. Im Prüfverfahren kam der SMD zu dem Ergebnis, dass die Entlassung der Versicherten bereits am 12.05.2021 hätte erfolgen können. Nach Mitteilung des Prüfergebnisses am 26.01.2022 korrigierte die Antragstellerin die ursprüngliche Rechnung unter Umsetzung des Prüfergebnisses zugunsten der Antragsgegnerin und glich den Differenzbetrag aus.

Mit Bescheid vom 18.02.2022 setzte die Antragsgegnerin einen Betrag i.H.v. 323,39 € als Aufschlagszahlung auf Grundlage von § 275c Abs. 3 SGB V fest.

Hiergegen legte die Klägerin am 02.03.2022 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass Anknüpfungspunkt der ab dem Jahr 2022 vorgesehenen Aufschlagszahlung nicht das Datum des Zugangs der leistungsrechtlichen Entscheidung sei. Zeitlicher Anknüpfungspunkt sei vielmehr das Datum der Krankenhausaufnahme, hilfsweise das Datum des Rechnungszugangs und äußerst hilfsweise das Datums der Prüfeinleitung durch den medizinischen Dienst.

Die Antragstellerin hat am 04.03.2022 den vorliegenden Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung gestellt. Zur Begründung führt sie aus: Mangels ordnungsgemäßer Anhörung gemäß § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) sei der Bescheid bereits offenkundig formell rechtswidrig. Er sei außerdem materiell rechtswidrig, da die gesetzliche Rechtsgrundlage gemäß § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V erst ab dem Jahr 2022 Anwendung finde. Anknüpfungspunkt sei jedenfalls nicht wie von der Antragsgegnerin vertreten das Datum des Zugangs der Leistungsentscheidung durch die Krankenkasse. Hierbei beruft sie sich auf die Gesetzesbegründung, die Übergangsvereinbarung der Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft und GKV Spitzenverband) vom 10.12.2019 sowie die Entscheidung des BSG vom 16.07.2020 (B 1 KR 15/19 R). Die anderslautenden Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit vom seien rechtsunverbindlich.

Die Antragstellerin beantragt schriftsätzlich,

die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Antragstellerin gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 18.02.2022 (Patientin – Fall-Nr. 0000322) anzuordnen.

Die Antragsgegnerin beantragt schriftsätzlich,

                                          den Antrag abzulehnen.

Sie trägt vor: Eine fehlende Anhörung könne nach § 41 SGB X geheilt werden, sodass eine offensichtliche Rechtswidrigkeit hierdurch nicht begründet werde. In materieller Hinsicht sprächen sowohl Wortlaut, Gesetzessystematik sowie Sinn und Zweck der Vorschrift § 275c Abs. 3 SGB V für den Zeitpunkt der Leistungsentscheidung als maßgeblichen Anknüpfungspunkt. Ergänzend verweist sie auf die Einschätzung des Bundesministeriums für Gesundheit vom 24.11.2021. Schließlich falle eine Interessenabwägung zulasten der Antragstellerin aus. Weder Grundrechte seien berührt, noch seien unumkehrbare Folgen zu befürchten.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den beigezogenen Auszug aus der elektronischen Akte der Antragsgegnerin verwiesen.

II.

Der Antrag ist zulässig. Nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Der Antrag nach § 86b Abs. 1 S. 2 SGG auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist statthaft, da es sich bei dem Bescheid vom 18.02.2022 um einen Verwaltungsakt im Sinne von § 31 SGB X handelt, gegen den Widerspruch und Klage nach der ausdrücklichen Regelung gemäß § 275 Abs. 5 S. 1 SGB V abweichend vom Grundsatz des § 86a Abs. 1 SGG keine aufschiebende Wirkung entfalten. Die Antragstellerin hat gegen den Festsetzungsbescheid fristgerecht Widerspruch eingelegt.

Der Antrag ist auch begründet.

Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung nach § 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGG ist begründet, wenn eine Interessenabwägung ergibt, dass dem privaten Interesse des Antragstellers an der Herstellung der aufschiebenden Wirkung gegenüber dem Interesse der Allgemeinheit an der sofortigen Vollziehung der Vorrang zu geben ist. Hierbei sind neben einer allgemeinen Abwägung der Folgen bei Gewährung bzw. Nichtgewährung des vorläufigen Rechtsschutzes insbesondere die Erfolgsaussichten des Rechtsbehelfs in der Hauptsache von Bedeutung. Hat die Hauptsache offensichtlich Aussicht auf Erfolg, ist die aufschiebende Wirkung in der Regel anzuordnen, weil am Vollzug eines rechtswidrigen Bescheides in der Regel kein öffentliches Interesse besteht. Bei einem als rechtmäßig zu beurteilenden Bescheid hingegen ist das öffentliche Interesse am Vollzug regelmäßig vorrangig. Dabei ist zu beachten, dass das Gesetz mit dem Ausschluss der aufschiebenden Wirkung in § 275c Abs. 5 dem öffentlichen Interesse an der sofortigen Vollziehung des angefochtenen Bescheides grundsätzlich Vorrang vor dem Interesse des betroffenen Krankenhauses an einem Aufschub der Vollziehung einräumt (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 13.08.2010, L 6 AS 999/10 B ER). Bei offenen Erfolgsaussichten hat eine allgemeine Abwägung der beteiligten Interessen unter Berücksichtigung der Erfolgsaussichten stattzufinden. Hierbei haben die privaten Belange des Interesses an der Aussetzung der Vollziehung in der Regel mehr Gewicht, wenn der Klageerfolg überwiegend wahrscheinlich ist. Bei geringen Erfolgsaussichten kommt daher eine Aussetzung im Rahmen der Interessenabwägung nur in Betracht, wenn gravierende Folgen eintreten würden, die nicht schon regelmäßig Folge der gesetzlichen Bestimmung der sofortigen Vollziehung sind (Jüttner/Wehrhahn in: Fichte/Jüttner, SGG, 3. Aufl. 2020, § 86b SGG [Einstweiliger Rechtsschutz durch das Gericht der Hauptsache], Rn. 46 m.w.N).

Die nach diesen Maßstäben vorzunehmende Interessenabwägung geht zu Gunsten der Antragstellerin aus. Die Klage in der Hauptsache ist voraussichtlich erfolgreich, da der Bescheid offensichtlich rechtswidrig ist.

Rechtsgrundlage für die Festsetzung des Aufschlags ist § 275c Abs. 3 SGB V. Dieser lautet:

„Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt

1. 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,

2. 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6,

jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben.“

Nach Überzeugung des Gerichts ist zeitlicher Anknüpfungspunkt für die Anwendbarkeit der Vorschrift („ab dem Jahr 2022“) jedenfalls nicht der Zeitpunkt der Mitteilung des Prüfergebnisses.

Vor dem Hintergrund des vom Gesetzgeber verfolgten Zwecks sowie der Systematik des Prüfquotensystems ist für das zeitliche Eingreifen der Vorschrift vielmehr entscheidend, ob die beanstandete Rechnung in einem Prüfquartal des Jahres 2022 Gegenstand einer Abrechnungsprüfung gewesen ist. Dabei kann im vorliegenden Fall offenbleiben, ob insoweit für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einem Prüfquartal das Datum der Schlussrechnung oder das Datum der Einleitung des Prüfverfahrens maßgeblich ist, da beide Ereignisse im Jahr 2021 lagen.

Der Wortlaut des § 275 c Abs. 3 S. 1 („ab dem Jahr 2022“) trifft keine ausdrückliche Regelung zum zeitlichen Anknüpfungspunkt der Aufschlagszahlung. Die konkrete Berechnung des Aufschlagsbetrags im Einzelfall ist gemäß § 275c Abs. 3 S. 2 jedoch maßgeblich an die Prüfquote geknüpft. So beträgt der Aufschlag 25 % des Differenzbetrags, wenn die quartalsbezogene Prüfquote bei bis zu 10 % liegt (Abs. 3 S. 2 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 S. 4 Nr. 2) und 50 % des Differenzbetrags wenn die Prüfquote bei bis zu 15 % oder höher liegt (Abs. 3 S. 2 Nr. 2 i.V.m. Abs. 2 S. 4 Nr. 3 und Abs. 2 S. 6).

Die Prüfquote ihrerseits wird ab dem Jahr 2022 ermittelt anhand der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals (§ 275c Abs. 2 S. 2-4). Je höher der Anteil an beanstandeten Rechnungen in diesem vorvorherigen Quartal (für das 1. Quartal 2022 also das 3. Quartal 2021) ist, desto höher ist auch die Prüfquote und die Höhe des bei Überschreiten einer bestimmten Beanstandungsquote anfallenden Aufschlags im übernächsten, sogenannten Anwendungsquartal. In dem dazwischenliegenden Quartal (sogenanntes Auswertungsquartal) werden die von den Krankenkassen nach Maßgabe von § 275c Absatz 4 übermittelten Daten ausgewertet und die sich daraus ergebende Prüfquote und die Höhe des Aufschlags ermittelt und veröffentlicht (§ 275c Abs. 4 S. 3).

Hieraus folgt, dass die aus den Zahlen des 3. Quartals 2021 ermittelte Prüfquote Anwendung findet auf alle Prüfungen, welche dem 1. (Anwendungs-)Quartal 2022 zuzuordnen sind.  Welche Prüfungen dies sind bzw. welche Behandlungsfälle dem Pool an mit der jeweiligen Quote prüfbaren Verfahren des jeweiligen (Anwendungs-)Quartals unterfallen, lässt sich nach Auffassung der Kammer der Regelung des § 275c Abs. 2 S. 3 SGB V entnehmen: Nach dieser mit Wirkung zum 23.09.2020 eingeführten Regelung ist maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogen Prüfquote das Datum der Einleitung der Prüfung. Hieraus folgt, dass die aus den Zahlen des 3. Quartals 2021 ermittelte Prüfquote Anwendung findet auf alle Prüfungen, welche im 1. Quartal 2022 (unter Einhaltung der viermonatigen Frist nach § 275c Abs. 1 S. 1) eingeleitet werden.

Da der Gesetzgeber durch die Regelung des Abs. 3 S. 2 die Höhe der Aufschlagszahlung mit der jeweiligen Prüfquote verknüpft hat, ist es folgerichtig, dass die aus den Zahlen des 3. Quartals 2021 für das 1. (Anwendungs-)Quartal 2022 ermittelte zusätzliche Aufschlagszahlung nur in denjenigen Behandlungsfällen erhoben werden kann, die auch Gegenstand der Prüfung in diesem 1. (Anwendungs-)Quartal 2022 waren. Die Sichtweise der Antragsgegnerin hätte hingegen zur Folge, dass ein und derselbe Behandlungsfall unterschiedlichen Anwendungsquartalen bzw. Prüfquoten zuzuordnen wäre: Nämlich bezüglich der Prüfquote im engeren Sinne dem Quartal, in dem die Prüfung eingeleitet wurde (im vorliegenden Fall das 2. Quartal 2021, in dem die quartalsbezogene Prüfquote gesetzlich auf bis zu 12,5 % festgelegt war, § 275c Abs. 2 S. 1 2. HS) und hinsichtlich des aus der Prüfquote zu errechnenden Aufschlags dem Anwendungsquartal, in dem die MD-Prüfung abgeschlossen wurde (vorliegend das 1. Quartal 2022). Dies entspricht erkennbar nicht der sich aus der Verknüpfung der Aufschlagszahlung mit der jeweiligen Prüfquote ergebenden Systematik.

Es kann offen bleiben, ob in Abweichung zu der hier vertretenen Ansicht für die Zuordnung zu einem (Anwendungs-)Quartal nicht der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung, sondern der Eingang der Schlussrechnung entscheidend ist (so Scholz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 275c SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 20, allerdings unter Bezugnahme auf den S. 2 der ursprünglichen Gesetzesfassung, die mit Wirkung zum 23.09.2020 insoweit geändert wurde, s.o.). Denn auch unter Zugrundelegung dieser Rechtsauffassung wäre die streitgegenständliche Rechnung mit Eingangsdatum 17.05.2021 jedenfalls nicht einem (Anwendungs-)Quartal ab dem Jahr 2022 zuzuordnen.

Diese  Auslegung entspricht auch dem gesetzgeberisch verfolgten Zweck der Aufschlagszahlung, einen wirksamen Anreiz für eine regelkonforme Abrechnung zu schaffen (BT-Drs. 19/18112, Seite 36). Das Krankenhaus soll im Sinne eines lernenden Systems durch Bemühungen zur Umsetzung einer regelkonformen Kodierung und Abrechnung Einfluss auf den Anteil unbeanstandeter Abrechnungen und somit auf die im übernächsten Quartal anzuwendende Prüfquote sowie die Höhe des Aufschlags nach Abs. 3 haben (BR-Drs. 359/19, S. 68). Würde man entsprechend der Auffassung der Antragsgegnerin den ab 2022 anfallenden Aufschlagsbetrag an die Mitteilung des Prüfergebnisses oder den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse knüpfen, hätte es die Krankenkasse oder der MD (im Rahmen der zeitlichen Vorgaben der Prüfverfahrensvereinbarung über die maximal zulässige Dauer des Prüfverfahrens) in der Hand, ob und ggf. in welcher Höhe es zur Festsetzung eines Aufschlags kommt. Dies widerspricht dem gesetzgeberischen Zweck, ein Verhalten des Krankenhauses zu belohnen bzw. zu sanktionieren (SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022, S 76 KR 112/22 ER KH).

Da der Bescheid materiell offensichtlich rechtswidrig ist, kann offenbleiben, ob der Bescheid aufgrund der fehlenden vorherigen Anhörung nach § 24 SGB X formell rechtswidrig ist oder die Anhörung nach Maßgabe von § 41 SGB X nachgeholt wurde oder ggf. noch nachholbar ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Rechtsstreits  Rechnung.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung

Dieser Beschluss ist unanfechtbar, da in der Hauptsache die Berufung nicht zulässig wäre (§ 172 Abs 3 Nr. 1 SGG).

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).