Erstattung der Magen-Bypass-Kosten: Klage gegen Krankenkasse stattgegeben
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Erstattung der Kosten für eine Magen-Bypass-Operation, nachdem die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hatte. Streitpunkt war die medizinische Notwendigkeit und der sog. Beschaffungsweg. Das Sozialgericht Düsseldorf gab der Klage statt und verurteilte die Beklagte zur Erstattung von 10.051 EUR. Das Gericht folgte dem Gutachten, wonach konservative Maßnahmen ohne Erfolgsaussicht waren.
Ausgang: Klage auf Erstattung der Kosten der Magen-Bypass-Operation (10.051 EUR) gegen die Krankenkasse stattgegeben; Beklagte zur Zahlung und Übernahme außergerichtlicher Kosten verurteilt
Abstrakte Rechtssätze
Nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht ein Erstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat; Versicherte müssen nicht den Ausgang eines Widerspruchsverfahrens abwarten (Beschaffungsweg erfüllt).
Eine Heilbehandlung nach § 27 SGB V ist medizinisch notwendig, wenn konservative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind oder aufgrund der individuellen Situation und Folgeerkrankungen keine Erfolgsaussicht bestehen.
Bei der Prüfung der Erschöpfung konservativer Maßnahmen sind Vorbemühungen, Begleiterkrankungen, physische Leistungsfähigkeit und die Mitwirkung der Versicherten zu berücksichtigen; fehlende Motivation ist nur bei konkreten Anhaltspunkten anzunehmen.
Ist die Leistung zu Unrecht abgelehnt worden und sind die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt, sind die tatsächlich entstandenen Aufwendungen zu erstatten; die Erstattung umfasst neben dem Betrag auch etwaige Zinsen und die Prozesskostenverteilung nach § 193 SGG.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 5/09 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 21.03.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.11.2005 verurteilt, die für die Magen-Bypass-Operation aufgewandten Kosten in Höhe von 10.051,00 Euro zu erstatten, zuzüglich Zinsen nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften. Der Beklagten werden die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auferlegt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Übernahme bzw. Erstattung der Kosten für eine durchgeführte Magen-Bypass-Operation.
Die 1978 geborene Klägerin war seit dem 10. Lebensjahr übergewichtig und wog zuletzt 135,5 kg bei einer Körpergröße von 1,60 m. Sie litt an verschiedenen Folgeerkrankungen.
Im Februar 2005 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine beabsichtigte Magen-Bypass-Operation unter Vorlage einer Verordnung des Internisten C und einer Stellungnahme des X, Chefarzt der Chirurgischen Abteilung des Krankenhauses T1 in G. Nach Anhörung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte den Antrag telefonisch oder schriftlich am 21.03.2005 ab.
Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, mit dem sie verschiedene ärztliche Unterlagen vorlegte. Nach erneuter Anhörung des MDK wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29.11.2005 zurück. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten seien nicht erschöpft.
Die Klägerin hatte die begehrte Operation zwischenzeitlich am 30.09.2005 durchführen lassen.
Gegen die ablehnenden Bescheide hat sie Klage erhoben, mit der sie weiterhin die Übernahme bzw. Erstattung der für die durchgeführte Magen-Bypass-Operation aufgewandten Kosten begehrt. Sie hat einen Kostenvoranschlag und Rechnungen vorgelegt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 21.03.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.11.2005 zu verurteilen, die für die Magen-Bypass-Operation aufgewandten Kosten in Höhe von 10.051,00 Euro zu erstatten, zuzüglich Zinsen nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen für rechtmäßig und macht auch nach Einholung eines Sachverständigengutachtens geltend, dass die Klägerin die konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft habe. Darüber hinaus hat sie im Rahmen der mündlichen Verhandlung den Einwand erhoben, dass der sog. Beschaffungsweg nicht eingehalten sei, da die Klägerin vor der Durchführung der Operationden nicht den Ausgang des Widerspruchsverfahrens abgewartet habe.
Das Gericht hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts Befundberichte der behandelnden Ärzte, der Internisten S, P und C, des Orthopäden O1, der Chirurgen U und T2, der Gynäkologin I-O2 sowie des X und darüber hinaus das Gutachten des T3, Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie des Universitätsklinikums E, vom 23.08.2007 eingeholt. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlagen sowie auf die von den Beteiligten zur Gerichtsakte gereichten Schriftsätze und Unterlagen und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Ihr Inhalt waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der aufgewandten Kosten zu, da die Beklagte die geltend gemachte Magen-Bypass-Operation mit den angefochtenen Bescheiden zu Unrecht abgelehnt hatte, § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).
Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass der Klägerin ein entsprechender Behandlungs- anspruch zustand, § 27 SGB V. Das Gericht ist der Einschätzung des gehörten Gerichtssachverständigen T3 gefolgt, der in seinem Gutachten vom 23.08.2007 unter Auswertung aller aktenkun digen Unterlagen, der Erhebung der Anamnese und nach einer durchgeführten Untersuchung schlüssig und nachvollziehbar zu der Einschätzung gekommen ist, dass die Magen-Bypass-Operation medizinisch notwendig gewesen ist. Dem Sachverständigen waren insbesondere die von der Klägerin in den Jahren zuvor gemachten Anstrengungen bekannt, das Gewicht mit konservativen Methoden zu reduzieren. Er hat nachvollziehbar dargelegt, dass die Klägerin durch die Folgeerkrankungen gehindert gewesen sei, ausreichend Sport zu treiben. Von einer mangelnden Motivation hätte nicht ausgegangen werden können, da die Klägerin auch nach der Operation die erforderliche Mitwirkung (z.B. Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe) gezeigt habe. Nicht zuletzt unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Klägerin bereits seit dem 10. Lebensjahr übergewichtig war, ist die Kammer der Einschätzung des Sachverständigen, dass weitere konservative Unternehmungen zur Gewichtsreduzierung ohne Aussicht auf Erfolg gewesen wären, gefolgt.
Auch den sog. Beschaffungsweg hat die Klägerin eingehalten. Gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alternative SGB V ist es ausreichend, dass die Beklagte "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt" hat und der Versicherten dadurch Kosten entstanden sind. Die Beklagte hatte mit Bescheid vom 21.03.2005 die Leistung zu Unrecht abgelehnt. Es ergibt sich weder aus dem Wortlaut der Gesetzesvorschrift noch aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 19.06.2006 - B 1 KR 23/00 R -), dass die Versicherten darüber hinaus verpflichtet wären, den Ausgang eines angestrengten Widerspruchsverfahrens abzuwarten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).