Klage auf bariatrische Operation: Gewährung nach Ausschöpfen konservativer Therapie
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine bariatrische (Schlauchmagen-)Operation; die Beklagte hatte dies abgelehnt mit dem Hinweis, konservative Maßnahmen seien nicht ausgeschöpft. Das Sozialgericht Düsseldorf gab der Klage statt und hob den Bescheid auf. Das Gericht stellte anhand von Gutachten und Befunden fest, dass die medizinischen Voraussetzungen vorliegen und multimodale Therapien erfolglos waren. Die außergerichtlichen Kosten wurden der Beklagten auferlegt.
Ausgang: Klage der Klägerin auf Gewährung einer bariatrischen Operation in vollem Umfang stattgegeben; Bescheid aufgehoben und Kosten der Klägerin der Beklagten auferlegt.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation nach §§ 11, 27 SGB V besteht, wenn die medizinischen Voraussetzungen vorliegen und konservative Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft sind bzw. keine Aussicht auf Erfolg bieten.
Die Erforderlichkeit der Leistung ist durch medizinische Befunde und ein Sachverständigengutachten darzulegen; das Gericht kann zu einer abweichenden Bewertung gelangen gegenüber der Einschätzung des MDK.
Ein multimodales Behandlungskonzept gilt als ausgeschöpft, wenn ernährungs-, bewegungs- und psychotherapeutische Maßnahmen sowie Reha-Maßnahmen durchgeführt wurden und trotz dieser Maßnahmen keine nachhaltige Gewichtsreduktion erreicht wurde.
Die Kostenentscheidung in sozialgerichtlichen Verfahren richtet sich nach § 193 SGG; bei Obsiegen der Klägerin können die außergerichtlichen Kosten der unterliegenden Krankenkasse auferlegt werden.
Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 13.09.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2018 verurteilt, der Klägerin eine bariatrische Operation als Sachleistung zu gewähren.
Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin werden der Beklagten auferlegt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einer bariatrischen (adipositas-chirurgischen) Operation.
Die 19xx geborene Klägerin ist krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Bei einer Größe von 1,68 m und einem Gewicht von 121 kg (BMI 43) besteht ein Übergewicht, Adipositas Grad III. An Übergewicht leidet die Klägerin seit ihrer Kindheit. Es bestehen darüber hinaus unter anderem Knie- und Wirbelsäulen-Beschwerden, Bluthochdruck, ein obstruktives Lungenemphysem sowie ein depressives Syndrom.
Am 24.08.2017 beantragte die Klägerin unter Vorlage zahlreicher Unterlagen, unter anderem eines Ernährungsprotokolls und medizinischer Unterlagen die Bewilligung der Kostenübernahme für eine Schlauchmagenoperation.
Nach der Mitteilung der Beklagten über die beabsichtigte Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und Anhörung des Medizinischen Dienstes lehnte sie den Antrag mit Bescheid vom 13.09.2017 ab. Die konservativen Möglichkeiten einer multimodalen Behandlung seien noch nicht ausgeschöpft und hätten Aussicht auf Erfolg, z.B. sei noch keine ausreichende Bewegungstherapie durchgeführt.
Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, mit dem sie weitere ärztliche Bescheinigungen vorlegte. Die Beklagte hörte erneut den Medizinischen Dienst an, der einschätzte, dass die Anforderungen an eine wirksame Bewegungstherapie nicht erfüllt seien, nämlich eine Bewegungstherapie über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten hinweg.
Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch daraufhin mit Widerspruchsbescheid vom 31.01.2018 zurück.
Die Klägerin hat gegen die ablehnenden Bescheide Klage erhoben, mit der sie ihr Versorgungsanliegen, eine bariatrische Operation zur Gewichtsreduzierung, weiterverfolgt. Alle konservativen Therapiemöglichkeiten seien ausgeschöpft. In der näheren und ferneren Vergangenheit wären alle Versuche der Gewichtsabnahme ohne Erfolg geblieben. Sportlicher Bewegung gehe sie im Rahmen des ihr physisch Möglichen nach. Auch eine im Jahr 2005 durchgeführte Kur habe keinen diesbezüglichen, länger anhaltenden Erfolg erbracht.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
den Bescheid der Beklagten vom 13.09.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine minimalinvasive adipositaschirurgische Maßnahme als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen für rechtmäßig.
Zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts hat das Gericht Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt, des Arztes Dr. G….., der Fachärztin für Psychiatrie V….., des Facharztes für Allgemeinmedizin C….. und der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. P……, sowie das Gutachten einschließlich ergänzender Stellungnahme des Internisten - Sozialmedizin, Rehabilitationswesen - Dr. K….., vom 18.03./03.12.2019. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlagen sowie auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten einschließlich der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung in Abwesenheit der Beteiligten entscheiden, da diese sich mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben, § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Klage ist begründet.
Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig.
Der Klägerin steht ein Anspruch auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation zu, §§ 11, 27 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).
Dass die medizinischen Voraussetzungen für diesen Behandlungsanspruch vorliegen, hat die durchgeführte Beweisaufnahme ergeben. Es ist erwiesen, dass das Übergewicht der Klägerin behandlungsbedürftig ist und die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind in dem Sinne, dass eine weitere konservative Behandlung keine Aussicht auf Erfolg bietet.
Dies hat sich Überzeugung des Gerichts aus dem eingeholten Gutachten des Sachverständigen Dr. K….. ergeben. Überzeugend hat dieser nach seinem Gutachten vom 18.03.2019 insbesondere in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 03.12.2019 zusammenfassend ausgeführt, welche Folgeerkrankungen bei der Klägerin mittlerweile bestehen und welche konservative Therapien - einschließlich der von der Beklagten insbesondere noch geforderten Bewegung – die Klägerin absolviert hat. Hier hat der Sachverständige nach dem Studium der aktenkundigen Unterlagen und einer persönlichen Untersuchung der Klägerin nachvollziehbar eingeschätzt, dass sich die Klägerin – auch unter Berücksichtigung der eingetretenen Folgeerkrankungen auf orthopädischem Gebiet - ausreichend bewegt hat.
Insgesamt ist sie mit den in der Vergangenheit durchgeführten Behandlungsmaßnahmen auch dem multimodalen Konzept gerecht geworden, da Behandlungen auf den verschiedenen Fachgebieten stattfanden: Ernährungsberatungen, Diäten, sportliche Aktivitäten, psychologische Betreuung, Reha-Maßnahme.
Im Einzelnen hat sie eine Vielzahl diätetischer Maßnahmen in Eigentherapie unternommen: FDH, Kohlsuppendiät, selbstbezahlte Weight-Watcher-Therapie im Jahr 2015, eine Almased Therapie sowie eine (ärztlich abzulehnende) medikamentöse Therapie.
An körperlichen Aktivitäten führt sie jetzt regelmäßig durch: zweimal wöchentlich Schwimmen, Besuch des Fitnessinstituts MacFit dreimal wöchentlich mit Gerätetraining, Laufband, Fahrradfahren, zudem Walken dreimal in der Woche und Online-Training in einer Selbsthilfegruppe seit 2017.
Dennoch ist es insgesamt wiederholt auch zu einem Jo-Jo-Effekt gekommen, den der Sachverständige als typisch für schwer Adipöse darlegt. Und es sind an Folgeerkrankungen entstanden: Bluthochdruck, obstruktives Lungenemphysem, Kniegelenksverschleiß, rezidivierendes Lendenwirbelsäulen-Syndrom.
Im Ergebnis befindet sich der Sachverständige auch in Übereinstimmung mit den Einschätzungen der behandelnden Ärzte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Abschließend sei die Klägerin darauf hingewiesen, dass die beantragte Magenoperation nicht die Umstellung von Ernährungsgewohnheiten erspart. Insbesondere wird sie den Konsum von Cola und Süßigkeiten erheblich einschränken bzw. einstellen müssen.