Klage auf Kostenübernahme für orthopädischen Schuh/„Orthese zum Autofahren“ abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt vollständige Kostenübernahme für ein als Orthese in Schuhform zum Autofahren verwendetes Hilfsmittel. Die Beklagte lehnte ab, da Hilfsmittel zum Autofahren nicht Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Das Sozialgericht bestätigt die Ablehnung unter Hinweis auf Rechtsprechung des BSG und weist die Klage ab; außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet.
Ausgang: Klage auf vollständige Kostenübernahme für Hilfsmittel zum Autofahren unter Hinweis auf fehlende Leistungspflicht der GKV abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht verpflichtet, Hilfsmittel bereitzustellen, die ausschließlich der Ermöglichung des Autofahrens bzw. der Bewältigung von Strecken außerhalb des fußläufigen Bereichs dienen.
Ein Anspruch auf nachträgliche Abänderung einer Bewilligung und Erstattung bereits geleisteter Eigenanteile besteht nicht, wenn das begehrte Hilfsmittel nach ständiger Rechtsprechung nicht zu den leistungsfähigen Hilfsmitteln der GKV gehört.
Die fehlerhafte Zuordnung eines Hilfsmittels durch einen Leistungserbringer (z. B. Kostenvoranschlag als orthopädischer Straßenschuh) begründet allein keinen erstattungsfähigen Anspruch gegen die Krankenkasse, wenn die Leistung gesetzlich ausgeschlossen ist.
Im Widerspruchs- und Klageverfahren sind die von der Kasse dargelegten rechtlichen Gründe für die Leistungsablehnung zu beachten; die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist dabei maßgeblich und kann die Anspruchsgrundlage verneinen.
Vorinstanzen
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 148/07 [NACHINSTANZ]
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Frage der vollständigen Kostenübernahme für eine ausschließlich zum Autofahren benötigte Orthese bzw. orthopädischen Schuh.
Für die 1950 geborene Klägerin, die an den Folgen einer Poliomyelites leidet, beantragte das Unternehmen für Orthopädie-Schuhtechnik B durch die Vorlage eines Kostenvoranschlags für orthopädische Straßenschuhe (1.132,58 Euro) sowie der ärztlichen Verordnung vom 19.04.2006 die Bewilligung dieses Hilfsmittels. Mit Bescheid vom 24.04.2006 bewilligte die Beklagte die Übernahme der Kosten, abzüglich eines der Klägerin obliegenden Eigenanteils in Höhe von 86,00 Euro (einschließlich Zuzahlung).
Im August 2006 beantragte die Klägerin persönlich bei der Beklagten die volle Kostenübernahme für dieses Hilfsmittel. Denn es stelle ein Hilfsmittel ausschließlich zum Autofahren in Schuhform dar und sei damit kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, für den sonst ein Eigenanteil aufzubringen ist. Mit Bescheid vom 16.08.2006 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, da ein Hilfsmittel zum Autofahren in Schuhform kein anerkanntes Hilfsmittel sei.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ergab sich für die Beklagte, dass es sich bei dem von der Klägerin im August 2006 angesprochenen Hilfsmittel um das mit Bescheid vom 24.04.2006 als orthopädischen Straßenschuh bewilligte Hilfsmittel handelte. Die Klägerin wiederholte und betonte, dass es sich bei diesem Hilfsmittel in engerem Sinne nicht um orthopädische Schuhe, sondern um eine Orthese in Schuhform handele. Diese sei nur im Sitzen brauchbar und sie benötige sie ausschließlich zum Autofahren. Daher könne ihr Kostenanteil lediglich in Höhe der gesetzlichen Zuzahlung von 10,00 Euro festzusetzen sein. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.05.2007 zurück. Er verwies auf die bereits im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren gegebenen Erläuterungen und führte im Übrigen aus, dass auch unter Berücksichtigung des klägerischen Vortrags keine weitergehende Bewilligung erfolgen könne. Denn Hilfsmittel zum Autofahren seien von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zur Verfügung zu stellen. Das Autofahren zähle - anders als das Gehen - nicht zum ausgleichsberechtigten Grundbedürfnis des täglichen Lebens. Sie verwies auf die höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (z.B. BSG, Urteil vom 26.03.2003 - B 3 KR 23/02 R - ). Der Widerspruchsausschuss führte weiterhin aus, dass für den Fall, dass die Angaben der Klägerin zutreffen sollten, die Kasse aus diesem Grund tatsächlich überhaupt keine Kosten hätte übernehmen dürfen.
Die Klägerin hat gegen die ablehnenden Bescheide Klage erhoben, mit der sie die vollständige Kostenübernahme für eine Orthese weiterhin geltend macht.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.08.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.05.2007 zu verurteilen, den Bescheid vom 24.04.2006 abzuändern und die für das bewilligte Hilfsmittel "zum Auto- fahren in Schuhform" erbrachte Eigenzahlung, lediglich abzüglich der gesetz- lichen Zuzahlung in Höhe von 10,00 Euro, zu erstatten.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen für rechtmäßig.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet.
Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Abänderung des Bescheides vom 24.04.2006 und Erstattung des bereits gezahlten Eigenanteils - abzüglich 10,00 Euro Zuzahlung - zu.
Es kann dahingestellt bleiben, inwieweit die Klägerin das bewilligte Hilfsmittel ausschließlich zum Autofahren benutzen kann oder auch als orthopädischen Straßenschuh (wie im Kostenvoranschlag des Leistungserbringers für Orthopädie-Schuhtechnik B aufgeführt). Denn die Beklagte weist im Widerspruchsbescheid vom 15.05.2007 zutreffend darauf hin, dass Hilfsmittel zur Ermöglichung des Autofahrens und damit zur Bewältigung von Strecken außerhalb des fußläufigen Bereichs eines Gesunden nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Dies ergibt sich aus der zu Recht von der Beklagten zitierten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Jüngst hat das Bundessozialgericht diese Begrenzung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung mit Urteil vom 19.04.2007 - B 3 KR 9/06 R - (www.bundessozialgericht.de) wiederholt entschieden und bestätigt.
Zur Vermeidung von Wiederholungen wird des Weiteren auf die zutreffenden Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 15.05.2007 Bezug genommen. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass sie in Kenntnis der Ausführungen der Klägerin zur Verwendung des begehrten Schuhs bzw. der Orthese diese hätte überhaupt nicht bewilligen dürfen. Dies bestätigt das Gericht und weist darauf hin, dass die Klägerin insofern lediglich deshalb "Glück" gehabt hat, weil der Leistungserbringer (B) der Beklagten für das begehrte Hilfsmittel möglicherweise fälschlich einen Kostenvoranschlag für einen "orthopädischen Straßenschuh" vorgelegt hatte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Berufung bestanden nicht.