Kein Erstattungsanspruch für Krankengeld bei Wiedereingliederung vor 05/2004
KI-Zusammenfassung
Eine Krankenkasse verlangte vom Rentenversicherungsträger Erstattung von Krankengeld, das sie während einer stufenweisen Wiedereingliederung nach stationärer Reha gezahlt hatte. Streitpunkt war, ob hierfür (vor Inkrafttreten des § 51 Abs. 5 SGB IX) Übergangsgeld der Rentenversicherung zu leisten war. Das SG Düsseldorf wies die Klage ab, weil vor Mai 2004 Übergangsgeld nur bei zeitgleich erbrachter Reha-Grundleistung des Rentenversicherungsträgers geschuldet war. Mangels Unzuständigkeit der Krankenkasse fehlten damit die Voraussetzungen des § 105 SGB X.
Ausgang: Leistungsklage der Krankenkasse auf Erstattung von Krankengeld nach § 105 SGB X abgewiesen, da vor 05/2004 kein Übergangsgeldanspruch bestand.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Erstattungsanspruch nach § 105 Abs. 1 SGB X setzt voraus, dass der leistende Träger eine Sozialleistung als unzuständiger Leistungsträger erbracht hat.
Für Zeiträume vor dem 01.05.2004 begründet § 51 Abs. 5 SGB IX keinen Anspruch auf Übergangsgeld, da die Norm erst ab diesem Zeitpunkt gilt und nach § 301 Abs. 1 SGB VI keine rückwirkende Anwendung findet.
Vor dem 01.05.2004 entsteht ein Anspruch auf Übergangsgeld bei stufenweiser Wiedereingliederung nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI i.V.m. § 15 SGB VI i.V.m. § 28 SGB IX nur, wenn der Rentenversicherungsträger im selben Zeitraum eine zeitgleiche Rehabilitations-Grundleistung erbringt.
§ 74 SGB V enthält zur stufenweisen Wiedereingliederung eine Empfehlung, weist jedoch keine Zuständigkeit zur Übergangsgeldzahlung dem Rentenversicherungsträger zu.
Rahmenvereinbarungen (z.B. zum Rehabilitationssport/Funktionstraining) begründen ohne gesetzliche Grundlage keine unmittelbar geltende Zuständigkeitszuweisung für andere Leistungsarten wie Übergangsgeld.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte (als Rentenversicherungsträger) der Klägerin (als Krankenkasse) das Krankengeld für eine Wiedereingliederungs-Maßnahme zu erstatten hat, das die Klägerin getragen hat.
Der bei der Beklagten rentenversicherte und bei der Klägerin krankenversicherte war bei I…- bei diversen kurzzeitigen Arbeitsunfähigkeitszeiten in 2002 - als Staplerfahrer tätig. Seit dem 17.02.2003 war er längerfristig wegen orthopädischer Leiden erkrankt und arbeitsunfähig und erhielt ab dem 17.02.2003 von der Klägerin Krankengeld (Bl. 6 deren Verwaltungsakte). Er befand sich vom 05. bis 26.08.2003 in einer medizinischen stationären Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der Beklagten, für deren Dauer er von der Beklagten Übergangsgeld erhielt. Aus der Maßnahme wurde er als zunächst noch arbeitsunfähig entlassen. Die Klinik hielt Fortführung der Krankengymnastik für erforderlich und empfahl stufenweise berufliche Wiedereingliederung (Bl. 2.3 des Entlassungsberichts, in der Verwaltungsakte der Beklagten).
Nach dieser Rehabilitationsmaßnahme erhielt der Kläger ab dem 27.08.2003 wieder Krankengeld von der Klägerin.
Ab dem 01.09.2003 erfolgte für den Versicherten eine stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess - für die der Arbeitgeber keine Kosten übernahm, Bl. 2 der Verwaltungsakte der Klägerin -, bis 14.09.2003. Für die Dauer dieser stufenweisen Wiedereingliederung - also vom 01. bis 14.09.2003 - wurde ein Übergangsgeld durch die Beklagte nicht gezahlt; die Klägerin trat für diese Zeit mit der Zahlung von Krankengeld nach § 44 ff SGB V ein. Sie zahlte dem Versicherten insoweit für diese Zeit 38,82 Euro täglich (insgesamt also 543,48 Euro).
Erst ab dem 15.09.2003 arbeitete der Kläger wieder vollschichtig gegen Arbeitsentgelt.
Schon mit Schreiben vom 27.08.2003 meldete die Klägerin bei der Beklagten vorsorglich einen Erstattungsanspruch wegen der bevorstehenden Krankengeldzahlung für die Zeit vom 01. bis 14.09.2003 nach § 105 SGB X an, für den Fall, dass die Beklagte kein Übergangsgeld zahlen wolle (Bl. 1 der Verwaltungsakte der Klägerin).
Die Beklagte lehnte generell und auch im Fall des Versicherten … alle Erstattungsansprüche ab.
Die Klägerin erklärte daraufhin erneut (mit Schreiben vom 15.09.2003 in der Verwaltungsakte der Beklagten und mit Schreiben vom 21.04.2004 Bl. 9 der Verwaltungsakte der Klägerin), sie halte einen Erstattungsanspruch zu ihren Gunsten für gegeben.
Die Beklagte ging darauf nicht ein.
Am 13.07.2004 hat die Klägerin Leistungsklage gegen die Beklagte erhoben mit dem Ziel der Erstattung des von der Klägerin gezahlten Krankengeldes von 543,48 Euro.
Zur Begründung trägt die Klägerin vor:
Sie halte weiterhin einen Erstattungsanspruch für gegeben; denn sie selbst sei nach § 74 SGB V nur dann für Leistungen bei stufenweiser Wiedereingliederung zuständig, wenn diese Wiedereingliederungs-Leistung nicht während oder unmittelbar im Zusammenhang mit einer zu Lasten des Rentenversicherungsträgers durchgeführten teil- oder vollstationären Rehabilitationsmaßnahme vollzogen werde. Letzteres sei aber gegeben. Die Beklagte vertrete zwar dazu die Auffassung, sie sei für Übergangsgeldzahlungen bei stufenweiser Wiedereingliederung nur zuständig, wenn die Wiedereingliederung zeitgleich mit einer medizinischen Rehabilitations-Leistung des Rentenversicherungsträgers erfolge bzw. während einer solchen Leistung. Das sei aber rechtlich nicht zutreffend.
Die Rentenversicherungsträger seien vielmehr generell seit Inkrafttreten von § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI in Verbindung mit § 28 SGB IX (ab 01.07.2001 geltend) verpflichtet, Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung einzuleiten, wenn „vorher eine ambulante teilstationäre oder vollstationäre Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der Rentenversicherungsträger durchgeführt wurde, die Notwendigkeit der stufenweisen Wiedereingliederung während der Heilbehandlung festgestellt wurde und die stufenweise Wiedereingliederung innerhalb von 3 Monaten beginnt“ (in Anlehnung an die Regelungen beim Reha-Sport). Dann habe nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI der
Rentenversicherungsträger während der Wiedereingliederungs-Maßnahme Übergangsgeld zu zahlen.
Aus den Gesetzesmaterialien - Bundestags-Drucksache 15/1783 sowie Drucksache 15/2357 kombiniert - ergebe sich für die Klägerin, dass es sich bei der Neu-Einführung von § 51 Abs. 5 SGB IX lediglich um eine Klarstellung handele.
Die Sache sei für sie auch von grundsätzlicher Bedeutung, da zwischen ihr, anderen Krankenversicherungsträgem und der Beklagten noch hunderte von Fällen offen seien, was die Rechtslage vor Inkrafttreten des § 51 Abs. 5 SGB IX angehe. Deswegen habe sie diese Klage und einige weitere Klagen als Musterverfahren anhängig gemacht, in Abstimmung auch mit der Beklagten.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, zur Erfüllung eines Erstattungsanspruchs nach § 105 SGB X an die Klägerin 543,48 Euro wegen Krankengeldzahlung für …
2. in der Zeit vom 01.09. bis 14.09.2003 zu zahlen,
3. die Berufung zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
1. die Klage abzuweisen,
2. die Berufung zuzulassen.
Die Beklagte vertritt zur Klageerwiderung weiterhin die Auffassung, der Klägerin stehe ein Erstattungsanspruch hier und bei vergleichbaren Fallkonstellationen nicht zu, soweit es um Wiedereingliederungs-Maßnahmen vor Mai 2004 gehe. Sie sei nur dann für eine Übergangsgeldzahlung zuständig gewesen - wenn für den gleichen Zeitraum zeitgleich eine Rehabilitations-Leistung erbracht worden sei durch den Rentenversicherungsträger. Dies sei hier aber nicht der Fall gewesen.
Im übrigen sei § 51 Abs. 5 SGB IX hier nicht einschlägig, weil diese Vorschrift erst seit dem 01.05.2004 gelte. Diese Vorschrift sei also für den streitigen Zeitraum in 2003 nicht anwendbar und nach § 301 Abs. 1 SGB VI also hier nicht zu ihren Lasten anwendbar. In Konsequenz bedeute dies für die Beklagte, dass bis 30.04.2004 eine stufenweise Wiedereingliederung als medizinische Leistung im Sinne von § 28 SGB IX nur im Rahmen einer ambulanten Fortsetzung einer stationär begonnenen Arbeitsbelastungserprobung am bisherigen Arbeitsplatz des Versicherten hätte erbracht werden können. Eine derartige Leistung sei aber für den Versicherten nicht erbracht worden.
Das Gericht hat die Bundestags-Drucksachen 15/1783 und 15/2357 beigezogen.
In der ersteren Drucksache heißt es zu § 51 SGB IX:
„Die Ergänzung stellt klar, dass entsprechend den Vorgaben des § 28 neben den gesetzlichen Krankenkassen alle weiteren Träger der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch ihre Leistungen die Möglichkeiten der stufenweisen Wiedereingliederung unterstützen sollen. Hierzu gehören nach § 28 auch die ergänzenden Leistungen. Die Klarstellung wurde erforderlich, weil in der Umsetzung des § 28 zur Frage der Übergangsgelderbringung Auslegungsfragen aufgetreten waren. Entsprechend dem Gebot der vollständigen und umfassenden Leistungserbringung (§ 4 Abs. 2 Satz 2) soll der primär zuständige Rehabilitationsträger auch für eine sich unmittelbar anschließende stufenweise Wiedereingliederung verantwortlich sein. Um eine kontinuierliche Übergangsgeldzahlung sicherzustellen, sind die Feststellungen nach § 28 regelmäßig spätestens bis zum Abschluss der Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu treffen, etwa im Verfahren nach § 11 Abs. 1“
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Klägerin und der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig. Sie wurde insbesondere formal ordnungsgemäß erhoben. Sie ist auch als allgemeine Leistungsklage zur Durchsetzung des vermeintlichen Erstattungsanspruchs der Klägerin nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig.
Die Klage ist jedoch unbegründet.
Denn der Klägerin steht ein Erstattungsanspruch nach § 105 SGB X nicht zu. Die Voraussetzungen des § 105 Abs. 1 SGB X sind nicht erfüllt, weil die Klägerin nicht im Sinne dieser Vorschrift als unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, sondern vielmehr als primär zuständiger Leistungsträger. Für die Dauer der Wiedereingliederung von … im Zeitraum vom 01. bis 14.09.2003 war nämlich die Beklagte nach materiell rechtlichen Regelungen nicht zur Erbringung von Übergangsgeld verpflichtet, sondern vielmehr die Klägerin zur Zahlung von Krankengeld nach § 44 SGB V.
Der Versicherte hätte nämlich im fraglichen Zeitraum keinen Anspruch auf Übergangsgeld gegen die Beklagte, wenn er ihn geltend gemacht hätte, gehabt.
Ein Anspruch auf Übergangsgeld durch die Beklagte kann schon nicht auf § 51 Abs. 5
SGB IX in Verbindung mit § 20 Abs. 1 Satz 1 SGB VI gestützt werden. Denn die Vorschrift des § 51 Abs. 5 SGB IX entfaltet Geltung erst ab dem 01.05.2004 (BGBl 2004 I, Seite 606). Sie ist also für Zeiträume vor Mai 2004 für die Beklagte nicht anwendbar, was sich aus der Übergangsvorschrift des § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB VI ergibt. Danach sind für Leistungen zur Teilhabe bis zum Ende der Leistungen (nur) die Vorschriften weiter anzuwenden, die zum Zeitpunkt der Antragstellung oder der Inanspruchnahme (schon) galten.
Die schon vor Mai 2004 geltenden anderen spezial gesetzlichen Vorschriften hätten aber … keinen Anspruch auf Übergangsgeld für Wiedereingliederungs- Leistungen gegeben. Denn die schon seit dem 01.07.2001 geltenden Vorschriften des § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI in Verbindung mit § 15 Abs. 1 SGB VI in Verbindung mit § 28 SGB IX gaben einen solchen Anspruch auf Übergangsgeld nur dann her, wenn bei Wiedereingliederungsmaßnahmen zeitgleich auch eine Grundleistung durch den Rentenversicherungsträger erbracht wurde. Die Kammer folgt insoweit der Auffassung der Beklagten. Erforderlich war vor Mai 2004 eine parallele zeitgleiche Grundleistung des Rentenversicherungsträgers, eine weitergehende Auslegung für erst einer Rehabilitation nachfolgende Wiedereingliederungsmaßnahmen ist durch das Gesetz insoweit nicht gedeckt. § 74 SGB V gibt auch nichts her für eine Übergangsgeldleistung durch die Beklagte. Diese Vorschrift spricht nur eine Empfehlung aus für die stufenweise Wiederaufnahme der Tätigkeit, ohne selbst eine Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers klar zu begründen. Auch § 28 SGB IX, gültig ab 01.07.2001, begründet selbst keine eigenständige Zuständigkeit eines Rentenversicherungsträgers, sondern gibt nur allgemeine Zielsetzungen vor, ohne jedoch eindeutig zu regeln, wer dafür zuständig sein soll. Soweit die amtliche Begründung der Bundesregierung zu § 28 SGB IX („Die Vorschrift sieht für alle Trägerbereiche der medizinischen Rehabilitation die bisher ausdrücklich nur in der Krankenversicherung (§ 74 5. Buch) vorgesehene Möglichkeit der stufenweisen Wiedereingliederung vor“) weitergeht, ist das aber nicht klar auch im Gesetz bzw. in einzelnen Vorschriften des SGB V, VI oder IX zum Ausdruck gekommen, und deshalb irrelevant nach allgemeinen Auslegungsgrundsätzen. Das gleiche gilt für die Bundestagsdrucksache 15/1783 Seite 13 zu Nr. 5. Im Gegenteil spricht gerade die vom Gesetzgeber für erforderlich gehaltene Einführung des § 51 Abs. 5 SGG IX dafür, dass vor Mai 2004 noch keine explizite Zuständigkeit der Beklagten für Übergangsgeld für die Dauer einer stufenweisen Eingliederung gegeben war, wenn keine zeitgleiche Grundleistung erfolgte.
Die von der Klägerin herangezogenen Grundgedanken in der „Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining“, welche zudem erst in Kraft getreten ist am 01.10.2003, sind zudem auch kein unmittelbar geltendes materielles Recht, sondern nur im Rahmen dieser Vereinbarung für die Beteiligten maßgeblich. Deshalb vermag die Heranziehung der Regelung in der Rahmenvereinbarung „1.2 die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung ... übernehmen Rehabilitationssport und Funktionstraining im Anschluss an eine von ihnen erbrachte Leistung zur medizinischen Rehabilitation, wenn bereits während dieser Leistung die Notwendigkeit der Durchführung von Rehabilitationssport und Funktionstraining vom Arzt der Rehabilitationseinrichtung festgestellt worden ist und der Behinderte oder von Behinderung bedrohte Mensch den Rehabilitationssport/das Funktionstraining innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation beginnt“ keine die Beklagte für andere Leistungen bindende Zuständigkeit zu begründen.
Die vor Mai 2004 geltenden materiellrechtlichen Regelungen des SGB V, VI und IX lassen also zu viel Zweifel aufkommen an einer gesetzlichen Zuweisung einer Zuständigkeit der Beklagten für nachfolgende Wiedereingliederungsmaßnahmen, die BT-Drucksache 15/1783 und die amtliche Begründung dazu (Seite 13 der BT-Drucksache) unterstreichen nur diese Zweifel. Hätte der Gesetzgeber eine rückwirkende Geltung gewollt, so hätte er dies auch ausdrücklich anordnen müssen. Dies hat er aber nicht getan, denn § 51 Abs. 5 SGB IX gilt erst ab dem 01.05.2004 (Bundesgesetzblatt 2004 I, 606).
Wegen des Fehlens einer ausdrücklichen klaren Zuständigkeitszuweisung für Versicherte, für Sekundär-Leistungen wie Übergangsgeld bzw. Krankengeld bleibt es also dabei, dass ein Rentenversicherungsträger für Leistungen wie Übergangsgeld nur zuständig ist, wenn er auch Kostenträger einer zeitgleichen Rehabilitationsmaßnahme war; im übrigen bleibt es dann bei der grundsätzlichen Verpflichtung der Klägerin zur Zahlung von Krankengeld nach § 44 ff SGB V, zumal auch gerade die Vorschrift des § 74 SGB V über die Empfehlung stufenweise Wiedereingliederung eine Norm des Krankenversicherungsrechts ist (und nicht des Rentenversicherungsrechts).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung. Nach letzterer Vorschrift hat die Klägerin als unterlegener Teil des Rechtsstreits automatisch die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, die die außergerichtlichen Kosten der Beteiligten und die nach § 197 a SGG anfallenden Gerichtskosten beinhalten.
Die Kammer hat die nach §' 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG an sich nicht statthafte Berufung hier nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat; denn schon allein zwischen der Beklagten und der Klägerin (und anderen Krankenversicherungsträgern) bestehen nach deren unstreitigen Vorbringen noch hunderte nicht abgeschlossene Verwaltungsverfahren zur hier streitigen Rechtsfrage, ob ein Rentenversicherungsträger für Zeiträume vor Mai 2004 bei stufenweiser Wiedereingliederung Übergangsgeld als primärer Leistungsträger zu tragen gehabt hätte, wenn solche Wiedereingliederungen sich erst nach einer schon beendeten Rehabilitationsmaßnahme des Rentenversicherungsträgers danach anschließen ohne Grundleistung eines Rentenversicherungsträgers.