Krankengeld: Blockfrist (§48 SGB V) – Klage abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt die Verlängerung von Krankengeld über den 22.08.2000 hinaus und rügt die von der Beklagten angesetzte Blockfrist. Streitpunkt ist, ob frühere Arbeitsunfähigkeitszeiten derselben Krankheit zuzurechnen sind. Das Gericht weist die Klage ab, weil nach §48 SGB V und dem Gutachten ein einheitliches Krankheitsgeschehen vorliegt und die Bezugsdauer erschöpft ist.
Ausgang: Klage auf Weitergewährung von Krankengeld über den 22.08.2000 hinaus als unbegründet abgewiesen; Blockfristberechnung zutreffend
Abstrakte Rechtssätze
Bei der Berechnung der Dauer des Krankengeldanspruchs ist die Blockfrist des § 48 SGB V anzuwenden: Innerhalb eines Drei‑Jahres‑Zeitraums besteht für dieselbe Krankheit ein Anspruch auf höchstens 78 Wochen (546 Tage).
Als "dieselbe Krankheit" im Sinn des § 48 SGB V ist nicht jede einzelne Diagnose, sondern das zugrunde liegende Grundleiden zu verstehen; unterschiedliche Erscheinungsformen und wechselnde Schübe können ein einheitliches Krankheitsgeschehen bilden.
Ein überzeugendes sachverständiges Gutachten, das die Kontinuität und den Zusammenhang der Beschwerden darlegt, kann gegenüber späteren abweichenden Behandlungsmitteilungen maßgeblich sein.
Das Hinzutreten weiterer Erkrankungen oder stärker ausgeprägter Teilbeschwerden verlängert die Bezugsdauer des Krankengeldes nicht, sofern diese als Teil eines einheitlichen Krankheitsbildes zu werten sind.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Rubrum
S O Z I A L G E R I C H T DORTMUND
Verkündet am 18.03.2003
Schünemann Regierungsobersekretärin als
Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
Az.: S 16 (41.13) KR 113/01
Im Namen des Volkes
Urteil
ln dem Rechtsstreit
, Kläger
gegen
U Ersatzkasse, vertreten durch den Geschäftsführer,
Beklagte
hat die 16. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 18.03.2003 durch den Richter am Sozialgericht a.w.a.Ri. Trautmann sowie die ehrenamtlichen Richter Winkler und Geitebrügge für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
(
Streitig ist die Dauer der Krankengeldzahlung.
Der Kläger wurde am 24.04.1998 arbeitsunfähig krankgeschrieben. Die Diagnose lautete: Lumboischalgie, Coxarthrose rechts. Unter dem Datum des 26.06.1998 teilte Dr. F., Arzt für Neurologie und Psychiatrie mit, dass der Kläger unter rezidivierender Lumboischalgie und Coxarthrose leide, die Depression sei derzeit völlig dekompensiert. Ein sozialmedizinisches Gutachten des MDK vom 30.06.1998 führte als Diagnosen auf: Depression, Hüftgelenksarthrose, Metabolisches Syndrom mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus.
Vom 30.06.1998 bis zum 06.10.1999 erhielt der Kläger Krankengeld von seinem damaligen Krankenversicherungsträger - der U Krankenkasse.
Ab dem 31.5.2000 wurde der Kläger von seinem behandelnden Arzt Dr. C. für arbeitsunfähig erachtet. Angegeben wurde die Diagnose F412 (Depression).
Zwischenzeitlich war der Kläger zur U Ersatzkasse (Beklagte) übergewechselt. Die Beklagte zahlte vom 01.06.2000 an Krankengeld und teilte dem Kläger mit Schreiben vom 05.09.2000 mit, dass ihm aufgrund der Arbeitsunfähigkeit ab dem 31.05.2000 nur bis zum 22.08.2000 Krankengeld gewährt werden könne. Auf die Krankengeldhöchstdauer müsse die Arbeitsunfähigkeitszeit vom 30.06.1998 bis zum 06.10.1999 angerechnet werden.
Dies bestätigte die Beklagte mit Bescheid vom 14.09.2000.
Gegen den Bescheid legte der Kläger Widerspruch ein, mit dem er eine Krankengeldzahlung mindestens bis zum 30.09.2000 forderte.
Dr. C. stellte unter dem Datum des 29.08.2000 beim Kläger eine starke Depression fest.
Eine von der Beklagte veranlasste Begutachtung durch den MDK kam nicht zu-
stande.
Mit Widerspruchsbescheid vom 02.04.2001 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.
Sie führte aus:
Aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit vom 31.05.2000 seien als Vorerkrankungen auf die Bezugsdauer anzurechnen
vom 30.06.1998 bis zum 06.10.1999 463 Tage
Restanspruch 546 - 463 = 83 Tage.
Aus diesem Grund sei der Krankengeldanspruch am 22.08.2000 (01.06.2000 +
83 Tage) erschöpft.
Die Arbeitsunfähigkeitszeiten seien durch dieselbe Krankheit verursacht worden. Der gesamte Krankheitsverlauf seit dem 30.06.1998 weise die gleichen Symptome auf.
Gegen den Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 24.04.2001 Klage erhoben.
Er ist der Auffassung, dass die Beklagte die Blockfrist nicht korrekt berechnet habe und ihm deshalb das Krankengeld für einen längeren Zeitraum zahlen müsse. Er sei in den maßgeblichen Zeiträumen nicht wegen der Depression, sondern wegen den internistischen und orthopädischen Leiden arbeitsunfähig gewesen.
Zum Nachweis seines Vortrages hat der Kläger ein ärztliches Gutachten für das Arbeitsamt vom 20.12.1999 und ein ärztliches Attest von Dr. C. vom
20.06.2002 zu den Akten gereicht. In dem arbeitsamtsärztlichen Gutachten wird die Depression nicht erwähnt. In der Bescheinigung des Dr. C. wird ausgeführt, der Kläger sei am 31.05.2000 wegen der Diagnosen 99 und AO 9 arbeitsunfähig geschrieben worden. Zu diesen Zeitpunkt habe keine Depression vorgelegen.
Der Kläger beantragt,
die Bescheide der Beklagten vom 05.09.2000 und vom 14.09.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 02.04.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften über den 22.08.2000 hinaus zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.
Mit Beweisanordnung vom 21.03.2002 hat das Gericht den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. B. mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt.
Mit Schreiben vom 11.04.2002 hat das Gericht dem Kläger davon in Kenntnis gesetzt, dass der Sachverständige eine Untersuchung des Klägers für erforderlich halte. In seinem Antwortschreiben hat der Kläger erklärt, dass er die Beweisanordung für überflüssig halte.
Mit Einverständnis des Gerichts ist das Gutachten vom Sachverständigen nach Aktenlage erstellt worden.
Der Sachverständige ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die Arbeitsunfähigkeit ab Frühjahr bis Oktober 1999 auf demselben Krankheitsgeschehen beruhe wie die Arbeitsunfähigkeit nach dem 31.05.2000. Dabei sei zu unterstellen, dass sowohl die Depression wie auch die Hypertonie und die vom Achsenskelett ausgehenden Störungen gewissen Schwankungen unterlegen hätten. Beschwerdefrei sei der Kläger aber zu keinem Zeitpunkt gewesen.
Hinsichtlich weiterer Einzelheiten des Sach- und Rechtsvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die Bescheide der Beklagten vom 05.09.2000 und vom 14.09.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 02.04.2001 sind rechtmäßig und beschweren den Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Nach § 48 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) wird Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung gewährt, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für höchstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Bei der Berechnung des Drei-Jahres-Zeitraumes ist nach dem Grundsatz der starren Rahmenfrist (Blockfrist) vorzugehen; der erstmalige Eintritt der Arbeitsunfähigkeit setzt für die ihr zugrunde liegende Krankheit eine Kette aufeinander folgender Drei-Jahres-Zeiträume in Gang, innerhalb derer wegen derselben Krankheit jeweils bis zu 78 Wochen Krankengeld bezogen werden kann.
Innerhalb dieses Drei-Jahres-Zeitraumes besteht also ein Anspruch auf Krankengeld für Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen derselben Krankheit oder Krankheitsursache für längstens 78 Wochen (546 Kalendertage).
Für Versicherte, die im letzten Drei-Jahres-Zeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Drei-Jahres-Zeitraumes ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens 6 Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und erwerbstätig waren (§ 48 Abs. 2 SGB V).
Auf dem Hintergrund dieser gesetzlichen Vorschriften und des festgestellten Sachverhaltes ist die Entscheidung der Beklagten über die Dauer des Krankengeldanspruches rechtmäßig.
Die Festsetzung der Blockfrist und die Berechnung der Dauer der Krankengeldzahlung ist zutreffend, weil sowohl die Arbeitsunfähigkeit vom 30.06.1998 bis
06.10. (463 Tage) als auch die Arbeitsunfähigkeit vom 31.5.2000 an auf derselben Krankheit beruhte.
Ml
Die Rechtsprechung bewertet als dieselbe Krankheit nicht die einzelnen Diagnosen, sondern sieht als entscheidendes Kriterium das Grundleiden an. Deshalb werden unterschiedliche Erscheinungsformen, der Wechsel von akuten und stillen Schüben als einheitliche Erkrankung betrachtet.
Beim Kläger ist das Grundleiden komplex. Die körperlichen Leiden und die Depression treten nach den Diagnosen der Ärzte, die den Kläger in den Zeiträumen behandelt haben, gemeinsam auf, wobei gelegentlich ein Teilleiden stärker diagnostisch beachtet wird als die anderen.
Im Übrigen hätte es für die Dauer der Krankengeldzahlung keinen Einfluss, wenn die Depression als hinzugetretene Krankheit betrachtet würde. Auch dann würde sich der Krankengeldbezug nicht verlängern.
Die Auffassung, dass beim Kläger dieselbe Krankheit vorgelegen hat, stützt das Gericht auf das Gutachten des Sachverständigen. Es ist überzeugender als die (nachträgliche) ärztliche Äußerung des Dr. C., die seinen ersten diagnostischen Angaben widerspricht.
Der Ablauf der Grunderkrankung des Klägers in den Jahren ab 1994, 1998 und 2000 bestätigt den von dem Sachverständigen dargestellten Zusammenhang von Lumboischalgie, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Depression. Die krankhaften Störungen an der Wirbelsäule sind in den Jahren 1998 bis 2000 durchgehend aufgetreten. Der Diabetes mellitus lag zwar nicht von Anfang an vor, verlängert aber als hinzugetretene Erkrankung die Bezugsdauer des Krankengeldes nicht. Die Depression hat die körperlichen Leiden stets begleitet und ist von diesen verstärkt worden. Sie war nur mal mehr, mal weniger diagnostisch auffällig. Bei diesem einheitlichen Krankheitsbild war keine andere Blockfrist zu bilden und keine längere Dauer der Krankengeldgewährung festzusetzen.
Aus diesen Gründen konnte dem Begehren des Klägers nicht stattgegeben werden. Die Klage war daher abzuweisen.