Pflegegeld: Kein Pflegegrad 2 bei 20 Gesamtpunkten nach § 15 SGB XI
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrte von ihrer Pflegekasse Pflegegeld nach Pflegegrad 2 wegen psychischer Erkrankungen. Streitpunkt war insbesondere die Bewertung der Module 3 bis 6 des Begutachtungsinstruments nach § 15 SGB XI. Das Sozialgericht stützte sich auf ein gerichtliches Sachverständigengutachten, das insgesamt 20 gewichtete Punkte ergab. Damit seien die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 (mindestens 27 Punkte) im streitigen Zeitraum nicht erfüllt; die Klage wurde abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Gewährung von Pflegegeld nach Pflegegrad 2 mangels Erreichens von 27 Gesamtpunkten abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 2 setzt voraus, dass nach dem Begutachtungsinstrument des § 15 SGB XI mindestens 27 Gesamtpunkte erreicht werden.
Gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach den sechs Modulen des § 14 Abs. 2 SGB XI zu bewerten; die Gewichtung der Module richtet sich nach § 15 Abs. 2 SGB XI.
Punktuelle Hilfebedarfe in der Selbstversorgung begründen nur dann einen anspruchserheblichen Pflegegrad, wenn sie im Modul 4 zu einer Punktebewertung führen, die nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI überhaupt gewichtete Punkte auslöst.
Die Begleitung zu regelmäßigen Arzt- oder Therapieterminen kann im Modul 5 als krankheits- oder therapiebedingte Anforderung zu berücksichtigen sein und in die Gesamtpunktzahl eingehen.
Liegen nach schlüssigem, nachvollziehbarem Sachverständigengutachten lediglich 20 gewichtete Gesamtpunkte vor, ist die Einstufung in Pflegegrad 2 ausgeschlossen und es kommt allenfalls Pflegegrad 1 in Betracht.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Rubrum
Sozialgericht Dortmund
| Az.: S 105 P 224/22 | Zugestellt am: |
Im Namen des Volkes
Gerichtsbescheid
In dem Rechtsstreit
Klägerin
gegen
Beklagte
hat die 105. Kammer des Sozialgerichts Dortmund am 23.02.2024 durch die Vorsitzende, die Richterin am Sozialgericht Brand, für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Pflegegeld nach Pflegegrad 2.
Die 2003 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich kranken- und pflegeversichert. Sie leidet im Wesentlichen unter einer depressiven Störung, einer Panikstörung, einer sozialen Phobie sowie einer komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung.
Sie wohnt in mit ihrer Mutter in einem Einfamilienhaus.
Am 05.03.2021 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung von Pflegegeld.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (im Folgenden: MDK) stellte in einem sozialmedizinischen Gutachten zur Bemessung des Schweregrades der Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten nach Aktenlage vom 19.04.2021 eine Summe 0 gewichteten Punkten fest.
Daraufhin lehnte die Beklagte den Höherstufungsantrag mit Bescheid vom 09.04.2021 ab.
Dagegen legte die Klägerin mit der Begründung Widerspruch ein, die Bewertung der Module falsch sei. Sie sei einem höheren Pflegegrad zuzuordnen.
In einem weiteren auf Veranlassung der Beklagten nach persönlicher Befunderhebung erstellten sozialmedizinischen Gutachten vom 09.07.2021 wurde wiederum eine Summe von 0 gewichteten Punkten festgestellt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26.04.2022 wies die Beklagte daher den Widerspruch als unbegründet zurück.
Hiergegen hat die Klägerin mit beim Sozialgericht Dortmund am 17.05.2022 eingegangenen Schriftsatz Klage erhoben, mit der sie die Einstufung in den Pflegegrad 2 begehrt. Sie ist der Auffassung, die Bewertung der Module 3, 4, 5 und 6 sei unrichtig.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid 09.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.
Das Gericht hat der Klägerseite am 02.09.2022 aufgegeben, eine Schweigepflichtsentbindungserklärung sowie den übersandten Fragebogen über ärztliche Behandlungen zurückzusenden. Darauf hat die Mutter der Klägerin mitgeteilt, dass sich ihre Tochter weder in hausärztlicher- noch in fachärztlicher Behandlung befinde. Sie befinde sich ausschließlich bei dem Psychologischen Psychotherapeuten A in Behandlung.
Das Gericht hat sodann ein Sachverständigengutachten von der Fachärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin B aus C eingeholt. Die gerichtliche Sachverständige hat die Klägerin am 03.04.2023 in häuslicher Umgebung im Beisein ihrer Tochter begutachtet. Sie hat in seinem Gutachten vom 04.04.2023 einen Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit und Fähigkeiten mit einer Summe von 20 gewichteten Punkten festgestellt.
Das Gericht hat das Sachverständigengutachten der Klägerseite am 18.04.2023 zur Stellungnahme binnen 6 Wochen übersandt. Zugleich hat es darauf hingewiesen, dass nach dem Inhalt des Gutachtens der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden sei. Das Gericht hat um Erklärung gebeten, ob die Klage aufgrund des vorliegenden Ergebnisses zurückgenommen wird. Weitere Ermittlungen von Amts wegen seien nicht beabsichtigt. Auf § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Gericht hingewiesen.
Die Mutter der Klägerin hat am 10.05.2021 eine Stellungnahme dahingehend abgegeben, dass der Bewertung des Moduls 4 nicht zugestimmt werden könne. Die Sachverständige habe die Bewertungskriterien der Begutachtungs-Richtlinien fehlinterpretiert.
Das Gericht hat die Beteiligten sodann eine ergänzende Stellungnahme der Sachverständigen eingeholt. In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 06.06.2023 hat die Sachverständige ausgeführt, dass sie im Ergebnis nicht von ihren bisherigen Feststellungen abweiche. Auf die Stellungnahme wird verwiesen.
Das Gericht hat die Stellungnahme des Sachverständigen der Klägerseite am 13.06.2023 zur Stellungnahme binnen 6 Wochen übersandt. Zugleich hat es darauf hingewiesen, dass nach dem Inhalt der Stellungnahme der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden sei. Das Gericht hat um Erklärung gebeten, ob die Klage aufgrund des vorliegenden Ergebnisses zurückgenommen wird. Weitere Ermittlungen von Amts wegen seien nicht beabsichtigt. Auf § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Gericht hingewiesen.
Die Mutter der Klägerin hat mit Schriftsatz vom 27.06.2023 erneut die Auffassung vertreten, die Bewertung des Moduls 4 sei unrichtig. Am 04.10.2023 hat die Klägerseite eine Bescheinigung des Dipl-Psychologen D aus E vom 28.09.2023 übersandt, wonach nunmehr auch eine Autismus-Spektrum-Störung bei der Klägerin vorliegt.
Das Gericht hat die Beteiligten daraufhin eine weitere ergänzende Stellungnahme der Sachverständigen eingeholt. In ihrer zweiten ergänzenden Stellungnahme vom 26.10.2023 hat die Sachverständige ausgeführt, dass sie im Ergebnis nicht von ihren bisherigen Feststellungen abweiche. Bei der Bescheinigung handele es sich um eine solche eines Diplom-Psychologen ohne weitere Angaben von testpsychologischen Untersuchungen. Aber selbst bei Vorliegen eines Asperger-Syndroms würde sich kein weiterer Hilfebedarf ergeben. Auf die Stellungnahme wird verwiesen.
Das Gericht hat die Stellungnahme des Sachverständigen der Klägerseite am 30.10.2023 zur Stellungnahme binnen 6 Wochen übersandt. Zugleich hat es darauf hingewiesen, dass nach dem Inhalt der Stellungnahme der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden sei. Das Gericht hat um Erklärung gebeten, ob die Klage aufgrund des vorliegenden Ergebnisses zurückgenommen wird. Weitere Ermittlungen von Amts wegen seien nicht beabsichtigt. Auf § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Gericht hingewiesen
Sodann hat das Gericht die Beteiligten mit Schriftsatz vom 17.01.2024 unter Fristsetzung bis zum 16.02.2024 zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Wegen der Inhalte und der Ergebnisse des Gutachtens der gerichtlichen Sachverständigen B aus C wird auf die Gerichtsakte verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die Berechtigung der Kammervorsitzenden, über den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung und ohne Urteil durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, folgt aus den §§ 12 und 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Sache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf und der Sachverhalt ist geklärt. Die Beteiligten sind dazu vorher gehört worden.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid vom 09.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2021 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), weil dieser hinsichtlich der Versagung von Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 nicht rechtswidrig ist.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2, weil die Voraussetzungen hierfür während des streitigen Zeitraums nicht vorgelegen haben.
Pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung – (SGB XI) sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind gem. § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI).
Wie der Pflegegrad ermittelt wird, ist der Vorschrift des § 15 SGB XI zu entnehmen:
Nach § 15 Abs. 1 SGB XI erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
Das Begutachtungsinstrument ist nach § 15 Abs. 2 SGB XI in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 (zu § 15) ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 (zu § 15) festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet (§ 15 Abs. 2 S. 5 SGB XI). Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1. Mobilität mit 10 Prozent,
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3. Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
Zur Ermittlung des Pflegegrades sind gem. § 15 Abs. 3 SGB XI die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Vorgaben ist das Gericht nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen zu der Überzeugung gelangt, dass bei der Klägerin keine gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bestehen, die zu einem Gesamtpunktwert von mindestens 27 gewichteten Punkten führen, und damit die Voraussetzungen für die mit der Klage begehrte Einstufung in einen Pflegegrad 2 nicht vorliegen. Vielmehr liegen bei der Klägerin zur Überzeugung des Gerichts nur die Voraussetzungen des Pfleggrades 1 vor.
Zu dieser Überzeugung gelangt die Kammer in Auswertung des gesamten Akteninhalts, insbesondere unter Zugrundelegung der Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen Frau B. Das Gutachten der Frau B vom 04.04.2023 (sowie ihre ergänzenden Stellungnahmen vom 06.06.2023 und 26.10.2023) sind nach sorgfältiger Krankheitsanamnese unter Berücksichtigung der aktenkundigen ärztlichen Unterlagen und nach eingehender Prüfung der bei der Klägerin vorliegenden funktionellen Defizite im Rahmen eines Hausbesuches erstattet worden. Dabei sind die eigenen Angaben der Klägerin sowie ihrer Mutter berücksichtigt worden. Diese hatten Gelegenheit, die Pflegesituation und den hieraus resultierenden Tagesablauf im Einzelnen zu beschreiben. Das von Frau B festgestellte Ausmaß der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten ist unter Zugrundelegung der von ihr nach eingehender Untersuchung der Klägerin festgestellten Funktionsbeeinträchtigungen schlüssig und plausibel. Das Gericht schließt sich daher den Feststellungen der Sachverständigen nach eigener Prüfung und Meinungsbildung in vollem Umfang an und bewertet die Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten in den insgesamt sechs Modulen wie folgt:
Im Bereich der Mobilität (Modul 1) sowie im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten (Modul 2) liegen nach dem Gutachten der Sachverständigen keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten vor. Hinsichtlich dieser Module sind daher keine gewichteten Punkte anrechenbar.
Im Bereich der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (Modul 3) liegen bei der Klägerin häufig Ängste (Kriterium 3.10) vor, die der Intervention durch die Pflegeperson in Form des beruhigenden Eingreifens erforderlich macht. Darüber hinaus leidet die Klägerin häufig unter Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage (Kriterium 3.11). Dies ist aufgrund der diagnostizierten depressiven Stimmungslage nachvollziehbar. Insgesamt führen die 6 Einzelpunkte nach der Anlage 2 zu § 15 SGB XI zu insgesamt 11,25 gewichteten Punkten.
Im Bereich der Selbstversorgung (Modul 4) war die Klägerin aus gutachterlicher Sicht bei den Kriterium 4.4 („Duschen du Baden einschließlich Waschen der Haare“) überwiegend selbständig und im Übrigen selbständig. Nach den gutachterlichen Feststellungen benötigt die Klägerin aufgrund ihrer Erkrankungen punktuelle Hilfe bei Duschen. Es war bei Modul 4 daher 1 gewichteter Punkte zu berücksichtigen, der nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI zu 0 gewichteten Punkten führt.
Im Bereich der Bewältigung von und dem selbständigen Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Modul 5) war ebenfalls 1 Einzelpunkte zu berücksichtigen, da die Klägerin 1x wöchentlich zu Praxisbesuchen begleitet werden müsse. Der eine Einzelpunkte führt nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI zu 5 gewichteten Punkten.
Im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt (Modul 6) war die Klägerin bezüglich der Kriterien 6.1 („Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen“) sowie 6.3. („Sichbeschäftigen“) überwiegend selbständig. So führte die Sachverständige nachvollziehbar aus, dass aufgrund der vorliegenden Beeinträchtigungen eine Erinnerungshilfe für vereinbarte Termine erforderlich sei, wobei die Klägerin die Routineabläufe weitestgehend selbständig gestalten könne. Motivations- und Unterstützungsbedarf bei der Entscheidungsfindung zu Ausführung von Aktivitäten sei erforderlich, wobei die Aktivität an sich selbständig ausgeführt werden könnte. Die 2 Einzelpunkte führen nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI zu 3,75 gewichteten Punkten.
Nach Addition der gewichteten Punkte von 11,25 + 5 + 3,75 ergeben sich damit insgesamt 20 gewichtete Punkte. Damit lagen während des streitigen Zeitraumes die Voraussetzungen des begehrten Pflegegrades 2 nicht vor.
In der Gesamtschau hat die Kammer aufgrund des Ergebnisses Amtsermittlung keinen Zweifel daran, dass die Einordnung in einen Pflegegrad 2 während des streitigen Zeitraums nicht in Betracht kommt. Die Sachverständige verfügt als Fachärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin über die für die Bewertung erforderliche Sachkunde sowie über Erfahrung in der Begutachtung hinsichtlich des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Bei dem Gutachten hat sie die vorhandene Aktenlage einschließlich des Vorbringens der Klägerin sowie deren Mutter gründlich ausgewertet. Die gerichtliche Sachverständige ist in ihrem Gutachten zu gut nachvollziehbaren Ergebnissen gelangt.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 193, 183 SGG.
Rechtsmittelbelehrung
Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 1-3, 44139 Dortmund
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).
Brand
Richterin am Sozialgericht
Beglaubigt
Dortmund, 26.02.2024
Freitag-Seifert
Regierungsbeschäftigte
als Urkundsbeamte der Geschäftsstelle
Dieses Schriftstück wurde maschinell erstellt und ist ohne Unterschrift gültig. § 169 Abs. 3 ZPO.