Anspruch des Krankenhausträgers auf Vergütung eines beim Versicherten erforderlich gewordenen Blutreinigungsverfahrens nach der Kodierung OPS 8-98f. 21

SG Ulm 13. Kammer · S 13 KR 3221/16 · 31.01.2018

KI-Zusammenfassung

Streit bestand über die Vergütung einer stationären Behandlung nach DRG H36A unter Ansatz des OPS 8-98f.21, nachdem die Krankenkasse wegen fehlender „Blutbank“-Strukturmerkmale 14.590,94 € aufgerechnet hatte. Das SG Ulm bejahte den Vergütungsanspruch, weil die Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut auszulegen sind und der OPS den Begriff „Blutbank“ nicht definiert. Mangels belastbarer medizinisch-wissenschaftlicher Definition ist als „kleinster gemeinsamer Nenner“ jedenfalls ein Blutdepot ausreichend, das im Krankenhaus vorhanden war. Die Aufrechnung war daher unbegründet; die Krankenkasse wurde zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt.

Ausgang: Klage des Krankenhausträgers auf Zahlung des aufgerechneten Vergütungsbetrags (14.590,94 €) nebst Zinsen vollständig zugesprochen.

Abstrakte Rechtssätze

Die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung richtet sich nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. KHEntgG/KHG und dem Fallpauschalenkatalog; Abrechnungsbestimmungen sind innerhalb des DRG-Systems eng am Wortlaut und ergänzend systematisch auszulegen.

Die Kodierung des OPS 8-98f.21 setzt die Erfüllung der im OPS genannten Mindestmerkmale einschließlich der innerhalb von 30 Minuten im Krankenhaus verfügbaren Leistungen von Laboratorium, Radiologie und Blutbank voraus.

Ist ein in einem OPS verwendeter Begriff (hier: „Blutbank“) weder im OPS noch in verbindlichen Anwendungsregeln oder medizinisch-wissenschaftlichen Standards definiert, kann er nicht aufgrund bloßer fachlicher Auffassungen mit zusätzlichen, nicht im Wortlaut angelegten Strukturanforderungen angereichert werden.

Dem Regelungssystem des OPS 8-98f* lässt sich nicht entnehmen, dass das Merkmal „Blutbank“ zwingend die Vorhaltung eines transfusionsmedizinischen Fachdienstes im Sinne einer eigenständigen Transfusionsmedizin-Abteilung oder eines Facharztes für Transfusionsmedizin erfordert.

Erfüllt das Krankenhaus durch Vorhaltung eines Blutdepots die zeitnahe Verfügbarkeit von Blutprodukten (einschließlich im Krankenhaus möglicher Kreuzprobe), ist das Blutbankmerkmal des OPS 8-98f.21 erfüllt und die darauf beruhende DRG-Vergütung von der Krankenkasse zu zahlen.

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b KHG nach dem Fallpauschalenkatalog. Dessen Abrechnungsbestimmungen sind innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert auszulegen.(Rn.17)

2. Die Kodierung OPS 8-98f. 21 erfasst die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur).(Rn.21)

3. Dem Regelungssystem des OPS kann nicht entnommen werden, dass mit dem Merkmal einer Blutbank ein transfusionsmedizinischer Dienst bei der aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung erforderlich wäre.(Rn.49)

4. Erfüllt das stationär behandelnde Krankenhaus die Voraussetzungen der innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbaren Leistung einer Blutbank, so ist ein beim Versicherten erforderlich gewordenes Blutreinigungsverfahren als besonders aufwändige Intensivbehandlung nach der Kodierung OPS 8-98f. 21 von der Krankenkasse zu vergüten.(Rn.50)

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 14.590,94 € nebst Zinsen hieraus seit dem 30.03.2016 in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird endgültig auf 14.590,94 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhaus (KH)-Behandlung in Höhe von 14.590,94 € wegen des Vorliegens der Strukturvoraussetzungen für die Kodierung des Operationen- und Prozeduren-Schlüssels (OPS) 8-98f*, der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenes KH in H. und hält dort ein Blutdepot sowie ein immunhämatologisches Labor vor. Vom 03.08.2015 bis 07.09.2015 behandelte die Klägerin den Patienten J. H. (P), geb. am .., aufgrund stärkster krampfartiger Bauchschmerzen stationär. Wegen Verschlechterung des Zustandes und deutlichen Anstiegs der Entzündungsparameter wurde P am 06.08.2015 auf die Intensivstation übernommen. In der Computerthomographie des Abdomens bestätigte sich eine ausgeprägte Cholezystitis. Da eine Operation aufgrund schlechter Gerinnung und Pradaxa-Einnahme nicht möglich war, wurden drei Dialysen durchgeführt. Bis 11.08.2015 wurde P invasiv beatmet, anschließend nichtinvasiv. Am 27.08.2015 wurde P auf Normalstation verlegt und am 07.09.2015 entlassen.

Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung des P zunächst 38.958,99 € in Rechnung (Rechnung vom 10.09.2015), wobei sie DRG A11D ansetzte. Die Beklagte überwies zunächst den Rechnungsbetrag und schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg zur Frage der Prozeduren ein. Am 19.10.2015 stornierte die Klägerin die ursprüngliche Rechnung und korrigierte am 21.10.2015 die Rechnung für den Aufenthalt des P auf 49.214,36 € nach DRG H36A mit Hauptdiagnose K56.6 und OPS 8-98f.21. Dr. S., MDK, führte im Gutachten vom 05.11.2015 aus, als Hauptdiagnose müsse K80.00 angesetzt werden und die Grundvoraussetzungen für OPS 8-98f.21 seien erfüllt, wobei die Struktur nicht geprüft worden sei, weshalb sich - auch mit Hauptdiagnose K80.00 - DRG H36A (mit einem Basisbetrag von 47.812,35 €) ergebe. Daraufhin erweiterte die Beklagte mit Schreiben vom 18.11.2015 den Prüfauftrag um die Frage, ob das KH die Strukturvoraussetzungen für den OPS 8-98f.21 erfülle.

Dr. S. führte mit zweitem Gutachten vom 26.02.2016 aus, die Klägerin sei der Auffassung, dass die Vorhaltung von Konserven in der Klinik einer Blutbank entspreche. Diesbezüglich laufe eine Anfrage an das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Die Klägerin könne in über 95% der Fälle die Patienten aus dem eigenen Depot behandeln. Für diffizilere Fragestellungen könne sie auf die Blutbank in U. zurückgreifen. Allerdings gäben einschlägige Routenplaner hierfür eine Fahrtzeit von 43 Minuten an. Die Klägerin erfülle die sonstigen Voraussetzungen, so dass die Entscheidung zur Anerkennung der strukturellen Voraussetzungen bei der Beklagten liege.

Die Beklagte ersetzte OPS 89-98f.21 durch OPS 8-980.21, womit sich DRG A11E ergab und teilt der Klägerin mit Schreiben vom 24.03.2016 mit, sie werde den Rückforderungsbetrag von 14.590,94 € verrechnen. Am 30.03.2016 rechnete die Beklagte den Betrag mit einem unstreitigen Behandlungsfall auf.

Am 13.10.2016 hat die Klägerin hiergegen Klage erhoben. Sie hat vorgetragen, sie betreibe im KH in H. eine Blutbank. Denn dabei handele es sich um eine Lagerstätte für verschiedene Blutkonserven (www.wikipedia.de). Die Leistungen einer Blutbank bestünden in der Vorhaltung und Zurverfügungstellung von Blutkonserven. Beides gewährleiste sie. Zudem beschäftige sie eine Vielzahl qualifizierter Ärzte, drei davon hätten die Fortbildung zum Transfusionsverantwortlichen/Transfusionsbeauftragten durchlaufen, zwei verfügten über eine Ausbildung zum Qualitätsbeauftragten Arzt für Hämotherapie. Der Leiter der Blutbank, Prof. Dr. B., sei zudem nach der Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie <RL> Hämotherapie) zur Leitung eines Immunhämatologischen Laboratoriums und/oder Blutdepots qualifiziert. Der streitige OPS verlange nicht die Beschäftigung eines Facharztes für Transfusionsmedizin bzw. für Transfusionswesen. Denn die Abrechnungsbestimmungen seien eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Auch die RL Hämotherapie verlange für die Leitung eines Blutdepots nicht zwingend die Facharztqualifikation Transfusionsmedizin, sondern lediglich die sechsmonatige Tätigkeit in einer zur Weiterbildung von Transfusionsmedizin zugelassenen Einrichtung. Dies sei bei Prof. Dr. B. der Fall. Es wäre widersinnig, wenn dieser nach dem Transfusionsgesetz (TFG) ein Blutdepot leiten dürfe, ihm aber die nach dem streitigen OPS erforderliche Facharztqualifikation abgesprochen würde. Im Übrigen kenne das TFG den Begriff der Blutbank nicht. Es unterscheide nur zwischen Blutdepots und Spendeeinrichtungen.

Schließlich könnten die Einwände der Beklagten dahinstehen, da sie seit vielen Jahren mit dem Institut für ..U. gGmbH (IKT U.) kooperiere, dessen Leistungen sie rund um die Uhr beziehen könne. Seltene Blutkonserven beziehe sie von dort. Erforderlichenfalls könne sie 24 Stunden am Tag telefonisch transfusionsmedizinische Konsiliardienste in Anspruch nehmen. Dringende Lieferungen seien mit dem schnellstmöglichen Transportmittel, also in der Regel dem Rettungshubschrauber, in weniger als 30 Minuten möglich. Die Kooperation bestätige das IKT U., hierzu wurde das Schreiben des Prof. Dr. Sc., IKT U., vom 20.02.2017, der u.a. ausführte, der Klägerin stehe zeitnah, in der Regel in weniger als 30 Minuten, ein 24-stündiger transfusionsmedizinischer telefonischer Konsiliardienst zur Verfügung.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 14.590,94 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.03.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Aufrechnung für zutreffend. Die Klägerin habe die Strukturvoraussetzungen nicht nachgewiesen. Ein Blutdepotdienst zur Abgabe von Blutkonserven reiche zur Erfüllung des Strukturmerkmals Blutbank gerade nicht aus. Dies habe das DIMDI nach einer Anfrage per Email am 12.8.2016 bestätigt. Die Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) habe den Vorschlag zu einer Erläuterung der OPS („FAQ“) bekannt gegeben, allerdings sei kein FAQ aufgenommen worden. Nach dem Vorschlag es gehe nicht um die Ausgabeleistung eines Blutdepots. Gefordert sei eine spezielle transfusions-medizinische Expertise, die vorliege, wenn der Arzt einen Facharzt für Transfusionsmedizin oder die alte Bezeichnung Bluttransfusionswesen habe. Die transfusions-medizinische Expertise könne in besonderen Problemsituationen, z.B. einem Transfusionszwischenfall oder anaphylaktischem Schock erforderlich sein. In großen Häusern, für die diese aufwendige Komplexziffer gedacht sei, könnten solche Zwischenfälle vorkommen; diese seien dann zeitkritisch zu versorgen. Dass ab dem Jahr 2018 das Merkmal Blutbank gestrichen worden sei, spreche nicht für die Klägerin. Denn es handele sich nicht um eine Klarstellung, sondern um eine ganz gravierende Änderung des OPS. Auch der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) verweise in seiner Publikation BDAktuell (Anästh Intensivmed 2017, Seite 467) darauf, dass innerhalb von 30 Minuten die Leistung eines transfusionsmedizinischen Dienstes im Hause zur Verfügung stehen müsse. Mit dem Begriff der Blutbank habe keine Spendeeinrichtung, sondern die transfusionsmedizinische Expertise gefordert werden sollen. Schließlich habe die Schiedsstelle für die Festsetzung der KH-pflegesätze in Hamburg in einem aktuellen Schiedsverfahren neben der Bestimmung der Blutgruppe auch die Verträglichkeitstestung der Konserve (Kreuzprobe) als Leistung der Blutbank festgestellt, die in der geforderten Zeit verfügbar sein müsse. Nicht ausreichend sei demnach, allein die Wegstrecke zwischen dem KH und der IKT zugrunde zu legen, auch die Leistung der Blutbank wie die Bestimmung der Blutgruppe oder die Verträglichkeitstestung müsse verfügbar sein. Dies sei mit der Entfernung der Klägerin zum IKT U. nicht gegeben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die gemäß §§ 87, 90 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Leistungsklage (st. Rspr. Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 13 m.w.N.) der Klägerin ist begründet. Denn die Klägerin hat Anspruch auf die Vergütung der streitgegenständlichen Behandlung unter Berücksichtigung des OPS 8-98f.21.

Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von KH-Behandlungsleistungen für andere Patienten, der bezüglich der Höhe nicht streitig ist und deshalb keiner näheren Prüfung zu unterziehen ist (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –, juris m.w.N.), erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die KH-Behandlung des P analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte KH-Vergütung vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2 m.w.N.). Denn ein solcher Erstattungsanspruch hat der Beklagten nicht zugestanden. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbrachte (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 4/10 R –, SozR 4-2500 § 264 Nr 3 st.Rspr.). So liegt es hier nicht. Denn die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch für die Behandlung des P nach DRG H36A.

Die Klägerin hat die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf KH-Vergütung erfüllt, indem sie P vom 03.08.2015 bis 07.09.2015 stationär in ihrem KH behandelt hat. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen KH durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) erforderlich und wirtschaftlich ist (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 13 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind erfüllt.

Die Höhe der Vergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Satz 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg (Vertrag BW).

Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarung <FPV>) konkretisiert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen (heute der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI herausgegebenen deutschen Fassung, die Klassifikation des vom DIMDI herausgegebenen OPS (hier in der Version 2015 in der Fassung der Bekanntmachung vom 17.10.2014) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das streitige Jahr. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl. grundlegend BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2).

Dabei sind die Abrechnungsbestimmungen wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (grundlegend BSG a.a.O., zuletzt BSG, Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 9/17 R –, juris). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteile vom 21.04.2015 – B 1 KR 9/15 R –, juris, m.w.N.). Medizinischen Begriffen (gerade auch im OPS) kommt dabei der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG, Beschluss vom 19.07.2012 – B 1 KR 65/11 B –, SozR 4-1500 § 160a Nr 32).

DRG H36A wird nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn Prozeduren nach OPS (2015) 8-98f* zu kodieren sind. Dies ist vorliegend der Fall. OPS (2015) 8-98f.21 lautet auszugsweise wie folgt (Unterstreichung mit Fettdruck durch die Vors.):

8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

Exkl.: Intensivüberwachung ohne akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme oder kurzfristige (< 24 Stunden) Intensivbehandlung

Kurzfristige (< 24 Stunden) Stabilisierung von Patienten nach operativen Eingriffen

Hinw.: Mindestmerkmale:

- Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen

- Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin", der den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt

- Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein. Der Arzt der Intensivstation kann zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen werden

- 24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren:

- Apparative Beatmung
- Nicht invasives und invasives Monitoring
- Kontinuierliche oder intermittierende Nierenersatzverfahren
- Radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT
- Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA
- Endoskopie

- 24-stündige Verfügbarkeit von einem der folgenden drei Verfahren:

- Intrakranielle Druckmessung
- Transösophageale Echokardiographie
- Mikrobiologische Diagnostik

- Mindestens 7 von den 9 folgenden Fachgebieten sind innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste (klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken) verfügbar: Innere Medizin, Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie, Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie

- Innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbare Leistungen von: Laboratorium, Radiologie, Blutbank

- Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie

- Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation

- Die zu verwendenden Parameter des SAPS II und des TISS sind im Anhang zum OPS zu finden

- Spezielle intensivmedizinische Prozeduren, wie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen, Plasmapherese und Immunadsorption, Maßnahmen im Rahmen der Reanimation u.a. sind gesondert zu kodieren

- Dieser Kode ist für Patienten, die bei stationärer Aufnahme das 14. Lebensjahr vollendet haben, anzugeben

8-98f.0 1 bis 184 Aufwandspunkte
8-98f.1 185 bis 552 Aufwandspunkte
8-98f.10 185 bis 368 Aufwandspunkte
8-98f.11 369 bis 552 Aufwandspunkte
8-98f.2 553 bis 1104 Aufwandspunkte
8-98f.20 553 bis 828 Aufwandspunkte
8-98f.21 829 bis 1104 Aufwandspunkte

Nach dem Gutachten der Dr. S. vom 26.02.2016 ist lediglich offen, ob das KH der Klägerin die Voraussetzung der innerhalb von maximal 30 Minuten im KH verfügbaren Leistung einer Blutbank erfüllt; sämtliche weiteren Voraussetzungen, auch die erforderlichen Aufwandspunkte, hat Dr. S. nachvollziehbar bejaht.

Nach den o.g. Grundsätzen verfügt das KH der Klägerin (selbst) auch über eine solche Blutbank, so dass es auf die Vereinbarung mit dem IKT U. und dessen Entfernung oder telefonische Erreichbarkeit nicht ankommt.

Der Begriff der „Blutbank“ wird weder in dem streitigen OPS noch an anderer Stelle definiert, deshalb ist dieser nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch zu bestimmen (st.Rspr. BSG, siehe oben). Eine medizinisch-wissenschaftliche Definition gibt es jedoch nicht. Weder existieren medizinische Leitlinien hierzu noch ergibt eine Suche bei Pschyrembel Online einen Treffer. Auf der Internetseite http://flexikon.doccheck.com wird unter der Rubrik Transfusionsmedizin darauf verwiesen, dass das Wort „Blutbank“ von den Transfusionsmedizinern nicht gern gehört wird. Lediglich Wikipedia definiert eine Blutbank als „eine Art Lagerstätte für jede Sorte von Blutkonserven“ und gibt an, dass jedes KH eine kleine Blutbank unterhält, um sich mit Eigenbedarf zu versorgen.

Aus rechtlicher Sicht kennt das TFG lediglich transfusionsmedizinische Einrichtungen, nämlich Spendeeinrichtungen und Blutdepots. Blutdepots sind nach § 11a TFG Einrichtungen der Krankenversorgung, die ausschließlich für interne Zwecke, einschließlich der Anwendung, Blutprodukte lagern und abgeben. In der Richtlinie 2002/98/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27.01.2003 werden zudem in Art. 3 e) und f) Blutspendeeinrichtung und KH-Blutdepots definiert. Ein KH-Blutdepot ist demnach eine Krankenhausstelle, in der ausschließlich für krankenhausinterne Zwecke, einschließlich krankenhausseitiger Transfusionstätigkeiten, Blut und Blutbestandteile gelagert und verteilt werden und Kompatibilitätstests durchgeführt werden können. Nach dem Glossar der RL Hämotherapie (sowohl in der alten als auch der aktuellen Fassung 2017) ist ein Blutdepot im Sinne des § 11a TFG eine selbständige Organisationseinheit einer stationären oder ambulanten Einrichtung der Krankenversorgung, von der Blutkomponenten und/oder Plasmaderivate ausschließlich für einrichtungsinterne Zwecke gelagert und an behandelnde Einheiten der Einrichtung abgegeben werden. Der Begriff der Blutbank findet sich in all diesen Rechtsgrundlagen hingegen nicht. Auch gesetzestechnisch ist damit der streitige Begriff weder national noch international definiert.

Dass mittlerweile im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung: Allogene Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom vom 19.01.2017 bei den Anforderungen an das KH verlangt wird, dass „eine Blutbank oder ein Blutdepot“ mit ständiger Verfügbarkeit von einer ausreichenden Anzahl an Blutprodukten und eine 24-Stun-den-Bereitschaft zur Bestrahlung von Blutprodukten vorgehalten werden muss, erhellt den Begriff der Blutbank in Abgrenzung zum Blutdepot ebenso wenig.

Nach der damit einzig vorliegenden Definition von Wikipedia unterhält das KH der Klägerin eine Blutbank, da es Blutkonserven lagert. Zudem erfüllt das KH der Klägerin sowohl die rechtlichen Definitionen des Blutdepots im Sinne von § 11a TFG als auch des Art. 3 f) der Richtlinie 2002/98/EG, da im KH der Klägerin auch Kreuzproben durchgeführt werden können.

Hiervon abweichende Anwendungsregeln existieren nicht. Wie schon die Beklagte selbst vorträgt, hat nicht einmal das DIMDI in seinen FAQ (Frequently Asked Questions) eine Nummer zum Begriff der Blutbank herausgegeben, obwohl dies zunächst beabsichtigt gewesen ist. Deshalb kann dahinstehen, ob Definitionen über FAQ überhaupt rechtsverbindlich sein können.

Systematische Erwägungen können an dem gefundenen Ergebnis nichts ändern. Zwar sind das DIMDI, das DIVI und der BDA der Auffassung, dass mit dem Begriff der Blutbank eine spezielle transfusionsmedizinische Expertise gefordert wird, da es nicht um die Ausgabeleistung eines Blutdepots gehe. Dahinstehen kann, ob das KH der Klägerin nicht auch nach dieser Definition die Voraussetzung einer Blutbank erfüllt, weil es telefonisch die Konsiliardienste des IKT U. in Anspruch nehmen kann und dies als transfusionsmedizinische Expertise ausreichen dürfte, da in der Email vom 12.08.2016 nur die transfusionsmedizinische Expertise und nicht das Vorhalten eines Transfusionsmediziners gefordert wird. Denn jedenfalls gibt es für diese Definition des Begriffs der Blutbank keinerlei Anknüpfungspunkt im OPS selbst, in (hier fehlenden) Leitlinien oder Anwendungsregeln. Damit bleibt diese Definition des Begriffs der Blutbank eine reine Mutmaßung.

Auch die weiteren Unterpunkte zusammen mit dem Regelungssystem des OPS ergeben weitere keine Hinweise zur Auslegung des streitigen Begriffs. Zwar wird im vorletzten Unterpunkt des streitigen OPS ausgeführt, dass spezielle intensivmedizinische Prozeduren, wie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen, Plasmapherese und Immunadsorption, Maßnahmen im Rahmen der Reanimation u.a. gesondert zu kodieren sind. Dabei handelt es sich vorwiegend um Methoden zur Herstellung von Blutprodukten. Die Anwendung dieser Methoden geht selbstverständlich über die Aufgaben eines Blutdepots hinaus. Damit ist das Merkmal nur für KH, die lediglich über ein Blutdepot verfügen, in wesentlichen Teilen überflüssig, nicht aber für KH, die auch innerhalb von 30 Minuten über Leistungen einer Blutspendeeinrichtung verfügen. Dasselbe gilt allerdings schon für die Basisprozedur 8-980 (intensivmedizinische Komplexbehandlung), die einen gleichlautenden Unterpunkt enthält. Dem Regelungssystem des OPS kann daher - gerade auch im Vergleich der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung zur „normalen“ intensivmedizinischen Komplexbehandlung - nicht entnommen werden, dass mit dem Merkmal einer Blutbank ein transfusionsmedizinischer Dienst bei der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung erforderlich wäre. Denn damit würde dem OPS-Merkmal ein Sinn eingehaucht werden, der medizinisch-wissenschaftlich an keiner Stelle erwähnt ist.

Die Gesamtzahl der zu erfüllenden Voraussetzungen nach dem OPS 8-98f*, der erstmals zum Jahr 2013 eingeführt wurde und bis 31.12.2017 (bezüglich des hier streitigen Merkmals unverändert) fortgalt, sowie schon der Name der Basisprozedur machen deutlich, dass dieser OPS für eine besonders aufwendige Intensivbehandlung entwickelt worden ist. Würde der Begriff der Blutbank allerdings dahingehend ausgelegt, dass eine Abteilung für Transfusionsmedizin mit Spenderbereich, eigener Blutgruppenbestimmung, eigener Blutprodukteherstellung und ständiger Bereitschaft eines Facharztes für Transfusionsmedizin gefordert würde, würde sich der Anwendungsbereich auf wenige KH in Deutschland beschränken, da z.B. in Baden-Württemberg nur an fünf Standorten solche Leistungen verfügbar sind (https://www.blutspende.de/ueber-uns/institute-einrichtungen/institute-einrichtungen.php). Wenn dies allein mit dem Begriff der Blutbank bezweckt werden sollte, hätte eine deutlichere Formulierung nahe gelegen. Auch das ersatzlose Streichen dieses Merkmals ab 2018, während die Leistungen von Radiologie und Laboratorium weiterhin und nunmehr mit 24-stündiger Verfügbarkeit im eigenen Klinikum gefordert werden, lässt den Rückschluss zu, dass den Vertragspartnern eine konkretere Beschreibung des Merkmals - aus welchen Gründen auch immer - nicht möglich gewesen ist. Selbst wenn damit keine Klarstellung für die Vergangenheit verbunden ist, wird durch die von der Beklagten vorgelegten Unterlagen (Mailverkehr DIMDI mit Äußerung des DIVI im Jahr 2016, BDAktuell 2017 und Bezugnahme auf den Schiedsspruch vom 25.09.2017 – SV-18-05/2017) deutlich, dass jedenfalls zum maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung des P im Jahr 2015 keine eindeutige medizinisch-wissenschaftliche Definition des Begriffs der Blutbank verfügbar gewesen ist. Insofern ist dem Begriff der „kleinste gemeinsame Nenner“, hier das Vorhalten eines Blutdepots, zuzumessen, welches die Klägerin erfüllt.

Der Zinsanspruch ohne Mahnung ab dem Tag der Aufrechnung resultiert aus § 19 Abs. 3 Vertrag BW.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).