Liposuktion: Kostenübernahme gilt als genehmigt nach § 13 Abs. 3a SGB V
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin beantragte Kostenerstattung für eine Liposuktion; die Beklagte entschied nicht innerhalb der 5‑Wochen‑Frist und versandte keine rechtzeitige Fristverlängerungsmitteilung. Das Gericht stellte fest, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten ist und hob den Bescheid auf. Eine materielle Prüfung des Leistungsanspruchs ist für das Eintritts der Fiktion ohne Bedeutung; die Kasse hätte formgerecht nach SGB X vorgehen müssen.
Ausgang: Klage erfolgreich: Bescheid aufgehoben und festgestellt, dass die Kostenübernahme für die Liposuktion als genehmigt gilt
Abstrakte Rechtssätze
Tritt die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V wegen unterbliebener fristgerechter Entscheidung oder unzureichender Mitteilung ein, gilt die beantragte Leistung als genehmigt.
Das Eintreten der Genehmigungsfiktion ist von einem späteren materiell‑rechtlichen Leistungsanspruch unabhängig; die Fiktion bewirkt eine tatsächliche Genehmigung, auch wenn materiell kein Anspruch besteht.
Will die Krankenkasse eine fingierte Genehmigung beseitigen, kann sie dies nicht durch bloße Umbegründung oder Erlass eines neuen Ablehnungsbescheids erreichen, sondern hat die Vorschriften über Rücknahme oder Widerruf nach SGB X zu beachten.
Ein nachträglich herangezogenes MDK‑Gutachten kann die Folgen der versäumten Entscheidungsfrist nicht heilen, wenn die gesetzlichen Mitteilungs‑ und Entscheidungsfristen nicht eingehalten wurden.
Tenor
Der Bescheid vom 28. Juni 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2016 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die für die Liposuktion beantragte Kostenübernahme als genehmigt gilt.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Streitig ist die Kostenübernahme für eine Liposuktion.
Die am ... August 1994 geborene Klägerin beantragte unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung vom 7. März 2016 des Klinikums D... am 19. April 2016 die Kostenübernahme für eine Liposuktion zur Behandlung ihres schmerzhaften Lipödems.
Mit Schreiben vom 25. April 2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der MDK zur Erstellung eines Gutachtens eingeschaltet worden sei. Nachdem dieser in seinem Gutachten vom 10. Mai 2016 ausgeführt hatte, dass die Liposuktion im EBM nicht abgebildet und somit nicht zulasten der GKV erbringbar sei, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 30. Mai 2016 die Kostenübernahme ab.
Dagegen reichte die Klägerin am 14. Juni 2016 Widerspruch ein und machte dazu geltend, die Beklagte habe nicht innerhalb der durch § 13 SGB V vorgeschriebenen 5-Wochen-Frist entschieden. Die Leistung gelte deshalb als genehmigt.
Mit weiterem Bescheid vom 28. Juni 2016 entschied die Beklagte daraufhin, dass die durch die Fiktion eingetretene Bewilligung der Liposuktion aufgehoben werde, der Ablehnungsbescheid vom 30. Mai 2016 werde aufgehoben, im Übrigen werde die beantragte Liposuktion abgelehnt. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass über den Antrag nicht innerhalb der 5-Wochen-Frist entschieden worden sei. Infolgedessen sei gemäß § 13 Abs. 3a SGB V die Genehmigungsfiktion am 26. Mai 2016 eingetreten. Deshalb sei der ablehnende Bescheid vom 30. Mai 2016 rechtswidrig gewesen und dem dagegen eingelegten Widerspruch abzuhelfen gewesen.
Auf die beantragte Liposuktion an beiden Armen und Beinen bestehe auch materiell-rechtlich kein Anspruch, daher sei die durch die Verfristung eingetretene Genehmigungsfiktion aufzuheben. Ein schutzwürdiges Vertrauen darauf, dass die beantragte Leistung der Klägerin zustehe und in Anspruch genommen werden könne, sei allein aufgrund des Ablaufs der 5-Wochen-Bearbeitungsfrist nicht entstanden. Darüber hinaus seien keine Gesichtspunkte feststellbar, die ein Festhalten an der fingierten Genehmigung rechtfertigen könnten. Es sei im Interesse der Gemeinschaft der Beitragszahler, dass unberechtigte Leistungen nicht finanziert würden, aber auch das öffentliche Interesse an der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung überwiege das Individualinteresse an der letztlich materiell-rechtlich unberechtigten Leistung.
Dagegen reichte die Klägerin am 4. Juli 2016 unter Vorlage eines weiteren Attestes des Klinikums Darmstadt vom 20. Juni 2016 sowie der S 1-Leitlinie Lipödem erneut Widerspruch ein. Die Genehmigungsfiktion sei eingetreten. Wiederholend sei darauf hinzuweisen, dass die Beurteilung des MDK nicht aussagekräftig sei, da eine Beurteilung des Lipödems ohne Inspektion und Palpation nicht möglich und die medizinische Stellungnahme des MDK somit ohne jegliche Aussagekraft bezüglich der medizinischen Notwendigkeit für eine Liposuktion sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 31. August 2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Aufgrund des MDK-Gutachtens sei es der Beklagten nicht möglich, dem Antrag auf Kostenübernahme zu entsprechen. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sei aufgehoben worden.
Dagegen hat die Klägerin am 15. September 2016 Klage zum Sozialgericht Stuttgart erhoben und dazu geltend gemacht, der Antrag auf Gewährung einer dreizeitigen Liposuktion vom 19. April 2016 gelte als genehmigt. Die Beklagte habe erst am 30. Mai 2015, also nach Ablauf der 5-Wochen-Frist über den Antrag entschieden und zuvor eine Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V nicht gemacht.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 28. Juni 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2016 aufzuheben und festzustellen, dass die Kostenübernahme für die Liposuktion als genehmigt gilt.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid berufen. Der medizinische Sachverhalt dürfte geklärt sein.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten, die sich mit einer Entscheidung der Kammer gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Urteil einverstanden erklärt haben, wird auf die Gerichtsakten sowie die vorgelegten Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die beim sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Stuttgart form- und fristgerecht erhobene Klage, über welche die Kammer im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil gemäß § 124 Abs. 2 SGG entscheiden konnte, ist zulässig und begründet. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist eingetreten.
Gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang und in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, so teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolg keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (S. 6).
Die hier maßgebliche Fünf-Wochen-Frist war zum Zeitpunkt der Verbescheidung am 30. Mai 2016 abgelaufen, nachdem der Antrag auf Kostenübernahme bereits am 19. April 2016 gestellt worden war.
In dem dann ergangenen Bescheid vom 28. Juni 2016 geht die Beklagte deshalb zu Recht davon aus, dass die Genehmigungsfiktion am 24. Mai 2016 (nicht 26. Mai 2016) eingetreten ist. Soweit die Beklagte in dem dann ergangenen Bescheid vom 28. Juni 2016 selbst davon ausgegangen ist, dass der Ablehnungsbescheid vom 30. Mai 2016 rechtswidrig war, so hätte sie diesen im Rahmen des § 44 Abs. 1 SGB X zurücknehmen müssen, nachdem darin der Klägerin die begehrte Leistung versagt worden war.
Weiter wird in dem Bescheid vom 28. Juni 2016 ausgeführt, dass der Ablehnungsbescheid vom 30. Mai 2016 zwar aufgehoben, im Übrigen aber die beantragte Liposuktion abgelehnt wird. Damit tauscht die Beklagte lediglich die Begründung für ihre Ablehnung aus, sie hätte -so sie von einem begünstigenden Bescheid ausgegangen ist- die Rücknahme des Ablehnungsbescheides vom 30. Mai 2016 dann im Rahmen des § 45 SGB X vornehmen müssen, was sie aber nicht getan hat.
Unerheblich ist, ob materiell-rechtlich ein Anspruch auf die begehrte Leistung bestanden hatte. Die Beklagte verkennt Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Die Genehmigungsfiktion liefe nach ihrer Rechtsauffassung immer ins Leere, sobald materiell rechtlich kein Anspruch auf die begehrte Leistung bestünde.
Damit war die Feststellung zu treffen, dass die für die Liposuktion beantragte Kostenübernahme als genehmigt gilt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.