Voraussetzung einer Vergütung des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten unter Berücksichtigung des OPS-Kode 8-918.00
KI-Zusammenfassung
Ein Krankenhaus verlangte von der Krankenkasse Restvergütung für eine stationäre Behandlung mit Abrechnung der DRG I42Z unter OPS 8-918.00. Streitig war, ob die Voraussetzungen der multimodalen Schmerztherapie, insbesondere eine tägliche ärztliche Visite, dokumentiert waren. Das SG verneinte den OPS-Ansatz, weil am Aufnahmetag keine Visite nachgewiesen und die Aufnahmeuntersuchung keine „Visite“ i.S.d. OPS sei. Die Klage wurde abgewiesen; die Aufrechnung der Kasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch war rechtmäßig.
Ausgang: Zahlungsklage des Krankenhauses auf Restvergütung wegen fehlender täglicher Visite nach OPS 8-918.00 abgewiesen; Aufrechnung der Krankenkasse bestätigt.
Abstrakte Rechtssätze
Der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für erforderliche stationäre Behandlung bestimmt sich nach den gesetzlichen Grundlagen des DRG-Systems und dem jeweils geltenden Fallpauschalenkatalog unter Beachtung der Kodierrichtlinien und des OPS.
Vergütungs- und Abrechnungsbestimmungen im DRG-System sind wegen ihrer Massentauglichkeit grundsätzlich eng am Wortlaut und systematischen Zusammenhang auszulegen; wertende Abwägungen treten zurück.
Die Kodierung der multimodalen Schmerztherapie nach OPS 8-918.00 setzt neben der vorgegebenen Zahl an Behandlungstagen und Therapieeinheiten die tägliche Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch eine ärztliche Visite voraus.
Eine Aufnahmeuntersuchung erfüllt das Merkmal der ärztlichen Visite im Sinne des OPS 8-918.00 nicht, weil es an der begrifflich vorausgesetzten Überprüfung eines bereits bestehenden Behandlungsverlaufs fehlt.
Besteht mangels Erfüllung der OPS-Voraussetzungen kein Vergütungsanspruch in abgerechneter Höhe, kann die Krankenkasse eine Überzahlung im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zurückfordern und hiermit aufrechnen.
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich entsprechend §§ 39 Abs. 1 SGB 5, 17b KHG, 9 Abs. 1 KHEntgG nach dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.21)
2. Die Kodierung einer multimodalen Schmerztherapie nach dem OPS-Kode 8-918.00 setzt neben 7 bis 13 Behandlungstagen und bis zu 20 Therapieeinheiten das Erfordernis einer täglichen Visite voraus.(Rn.27)
3. Ziel der Visite ist es, entsprechend dem bisherigen Behandlungsverlauf das künftige Vorgehen mit dem Patienten festzulegen und diesen zu informieren.(Rn.36)
4. Damit fehlt einer Aufnahmeuntersuchung das notwendige Merkmal der Visite, weil ein bisheriger Behandlungsverlauf nicht zu überprüfen ist.(Rn.37)
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
Tatbestand
Im Streit ist die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung, die im Klinikum Landkreis ……, dessen Trägerin die Klägerin ist, durchgeführt wurde.
Nach entsprechender Einweisung durch seine Hausärzte wegen „chronisches LWS-Syndrom“ wurde der im Dezember 1940 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte (M) vom 09. bis 15.11.2015 in der Abteilung „Konservative Orthopädie“ des Klinikums Landkreis ………. stationär behandelt. Im Rahmen der Behandlung erhielt er eine multimodale Schmerztherapie.
Mit Rechnung vom 25.11.2015 stellte die Klägerin der Beklagten für diese vollstationäre Krankenhausbehandlung einen Betrag von 3.889,49 € (ohne Selbstbeteiligung) unter Ansatz der Diagnosis Related Group (DRG) I42Z („Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe“) als Fallpauschale in Rechnung. Dieser Abrechnung lag u.a. der Ansatz der nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) kodierten 8-918.00 („Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Bis zu 20 Therapieeinheiten“) zu Grunde.
Auf Veranlassung der Beklagten überprüfte daraufhin Dr. …. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) diese Abrechnung. In ihrem Gutachten vom 10.05.2016 gelangte sie zu dem Ergebnis, die Abrechnung des OPS 8-918.00 sei, bei fehlenden Unterlagen, nicht plausibel und nachvollziehbar dokumentiert. Statt der DRG I42Z sei als Fallpauschale richtigerweise die DRG I69B („Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien ohne komplexe Diagnose“) abzurechnen.
Zu dieser Beurteilung nahm die Klägerin durch ihren Medizincontroller, den Facharzt für Chirurgie und Notfallmedizin Dr. ……, mit Schreiben vom 08.06.2016 dahingehend Stellung, dass bei M aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik die Durchführung einer interdisziplinären, multimodalen Schmerztherapie erforderlich gewesen sei. Die erforderlichen und auch durchgeführten Inhalte seien in der Krankenakte dokumentiert. Die Prozedur 8-918.00 sei daher weiterhin zu kodieren und damit die DRG I42Z abzurechnen.
Die Beklagte lehnte eine Weiterleitung des Widerspruchs an den MDK ab und verrechnete den aus ihrer Sicht zu Unrecht gezahlten, streitgegenständlichen Betrag am 20.06.2016 mit einem anderen unstreitig bestehenden Vergütungsanspruch der Klägerin ihr gegenüber aus der Behandlung des ebenfalls bei ihr krankenversicherten Patienten ……...
Mit ihrer am 07.11.2019 beim Sozialgericht Reutlingen (SG) erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des streitgegenständlichen Betrags nebst Zinsen hieraus.
Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, M habe an Osteochondrose, einer Verschleißkrankheit der Wirbelsäule, gelitten und habe aufgrund der daraus resultierenden therapierefraktären Schmerzen im Lumbalbereich eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie erhalten. Dass dem MDK nicht alle Unterlagen vorgelegen hätten, könne so nicht nachvollzogen werden, insbesondere führe er selbst einige Therapieverfahren wie beispielsweise die Physiotherapie, Akupunktur und TENS-Therapie in seiner Stellungnahme auf. Es seien alle Leistungsinhalte des OPS 8-918 erbracht worden, sodass ihre Kodierung zu Recht erfolgt sei.
Der OPS 8-918.00 fordere bis zu 20 Therapieeinheiten, es müssten nicht mindestens 20 Therapieeinheiten erbracht werden. Weiter fordere der OPS eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechungen. Die Visiten seien in der Patientenakte auf der sogenannten Fieberkurve unter „ärztlicher Verlauf“ mit inhaltlichen Einträgen für jeden Tag dokumentiert. Das Wort „Visite“ möge zwar fehlen, sei aber auch nicht gefordert. Gefordert sei, dass der Patient ärztlich visitiert worden sei. Zudem schreibe der OPS nicht vor, dass an jedem Tag Therapien stattfinden müssten. Zudem hätten hier am Sonntag Akupunkturbehandlungen und eine ärztliche Visite stattgefunden.
Ergänzend hat die Klägerin die Stellungnahme des Dr. …… vom 02.09.2020 vorgelegt. Danach seien die ärztlichen Visiten unter dem ärztlichen Verlauf dokumentiert. Am Aufnahmetag hätten die Aufnahmeuntersuchung und die entsprechende Therapieplanung stattgefunden. An allen Behandlungstagen sei M ärztlich gesehen worden. Die Verweildauer sei im MDK-Gutachten nicht strittig. Im Begutachtungsleitfaden des MDK zum OPS-Kode 8-918 werde zudem aufgeführt, dass Tage, an denen ausschließlich eine Visite oder Teambesprechung durchgeführt worden seien, ebenfalls als Behandlungstage zu zählen seien. Es werde in den OPS-Kriterien nirgends aufgeführt, dass an jedem Behandlungstag aktive Therapieeinheiten stattfinden müssten. Voraussetzung sei lediglich eine Visite oder Teambesprechung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.604,10 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 21.06.2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie zunächst auf das Gutachten des MDK verwiesen. Ergänzend hierzu hat sie nach Einsichtnahme in die Patientenakte vorgetragen, dass der vorgelegten Krankendokumentation keine täglichen ärztlichen Visiten zu entnehmen seien. Insbesondere stelle die ärztliche Aufnahmeuntersuchung keine ärztliche Visite im Sinne des OPS 8-918 dar. Der Therapieplan, der keinen Patientennamen enthalte, aber zumindest vom Datum her zu dem hier streitigen Aufenthalt passe, enthalte keine mindestens 20 aktiven Therapieeinheiten. Das TENS-Gerät, die Ohrakupunktur und die Stoßwellen seien keine aktiven Therapieeinheiten, sodass diese unberücksichtigt bleiben müssten. Auffällig sei, dass die Verweildauer genau 7 Tage, 3 Stunden und 28 Minuten entspreche. Am Sonntag, dem Entlasstag, seien allerdings keine Maßnahmen erkennbar, sodass dieser Tag aus ihrer Sicht nicht als Therapietag gewertet werden könne. Auf dem Therapieblatt stehe lediglich eine Abzeichnung für Ohrakupunktur.
Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der vorgelegten Beklagtenakte, der vorgelegten Patientenakte und der Gerichtsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die beim sachlich und örtlich zuständigen SG von der Klägerin zu Recht erhobene (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes – SGG – (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – BSG -, vgl. z.B. BSGE 90, 1; 100, 164; 102, 172; 104, 15) auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung des M im Klinikum Landkreis …….. ist zulässig. Vorliegend handelt es sich um einen sogenannten Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist.
Hinsichtlich der Vergütung für die Behandlung des M streiten die Beteiligten in der Sache um die Wirksamkeit der von der Beklagten am 20.06.2016 erklärten Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in streitgegenständlicher Höhe gegenüber der von der Klägerin geforderten Vergütung für die Behandlung des ebenfalls bei der Beklagten versicherten Patienten ………. Wie aus dem Schreiben vom 13.06.2016 zu ersehen ist, wurde der für diese Behandlung der Beklagten von der Klägerin in Rechnung gestellte Betrag i.H.v. 2.056,97 € mit dem hier streitgegenständlichen Betrag verrechnet, der restliche Betrag an die Klägerin überwiesen. Da die Beklagte sich gegenüber der Klage ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Klageforderung aus der Behandlung des Patienten …….. selbst außer Streit (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. BSGE 93, 137).
Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Beklagten steht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in streitgegenständlicher Höhe zu, da sie in dieser Höhe die Behandlung des M ohne Rechtsgrund vergütet hat. Der Klägerin stand insoweit kein Entgeltanspruch in streitgegenständlicher Höhe zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten vgl. BSGE 93, 137).
Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung der hier im Jahr 2015 erbrachten stationären Krankenhausbehandlungen ist § 109 Abs. 4 Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in der hier maßgebenden Fassung des Fallpauschalengesetzes vom 23.04.2002 (BGBl. I., S. 1412) i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in der hier maßgebenden Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.03.2009 (BGBl. I, S. 534) und dem durch Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.09.2005 festgesetzten Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen mit Ausnahme der vom BSG beanstandeten Regelung in § 19 Abs. 2 (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - juris). Dieser Vertrag ist nach § 112 Abs. 2 Satz 2 SGB V für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land, zu denen das Klinikum Landkreis Tuttlingen als Plankrankenhaus nach § 108 Nr. 2 SGB V gehört, unmittelbar verbindlich.
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - juris m.w.N.). Vorliegend ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass die stationäre Behandlung des M bei der Klägerin erforderlich war.
Die von der Klägerin geltend gemachte Vergütung für den hier streitigen Behandlungsfall bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage, wobei dieser Anspruch auf Bundesebene hier durch die auf der Grundlage des § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.07.2013 (BGBl. I, S. 2423) und des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG in der Fassung des Gesetzes vom 17.03.2009 (a.a.O.) am 23.09.2014 geschlossene Fallpauschalenvereinbarung 2015 einschließlich der Anlagen 1 bis 7, insbesondere der Anlage 1 (Fallpauschalen-Katalog) konkretisiert wurde.
Ergänzt wird die Fallpauschalenvereinbarung durch die allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (DKR), die zusammen mit der Fallpauschalenvereinbarung den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen bilden, aus dem die für die Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Fallpauschalen-Katalog und Kodierrichtlinien greifen als vereinbarte Abrechnungsbestimmungen ineinander. Sie sind bei der Anwendung der Fallpauschalenvereinbarung zugrunde zu legen. So haben nämlich die vertragsschließenden Parteien der Fallpauschalenvereinbarung gem. § 17b Abs. 2 KHG in Abschnitt 1 § 1 Abs. 1 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2015 zur Abrechnung von Fallpauschalen vereinbart: „Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregelungen abgerechnet“.
Welche im Fallpauschalen-Katalog enthaltene DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (vgl. hierzu BSGE 109, 236). Nach § 1 Abs. 6 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2015 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integraler Bestandteil des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen von dem seit 26.05.2020 zum Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gehörenden Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl. BSGE 109, 236).
Die Anwendung der DKR und der Abrechnungsbestimmungen der Fallpauschalenvereinbarung einschl. des ICD-10 und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urteil vom 13.11.2012, a.a.O.). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 107, 140).
Unter Berücksichtigung der dargelegten gesetzlichen Grundlagen und Grundsätze hat vorliegend die Klägerin zu Unrecht für die Behandlung des M als Prozedur nach OPS in der hier maßgebenden Version 2015 den Kode 8-918.00 in Ansatz gebracht und darauf basierend zusammen mit weiteren, nach Ansicht der Beteiligten und Überzeugung der Kammer richtig kodierten Haupt- und Nebendiagnosen sowie Prozeduren – soweit groupierungsrelevant – zu Unrecht die stationäre Behandlung des M mit der DRG I42Z abgerechnet.
Der OPS-Kode 8-918.00 umfasst die „Multimodale Schmerztherapie. Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Bis zu 20 Therapieeinheiten“.
Wie aus dem in der Patientenakte befindlichen Therapieplan zu ersehen ist, wurden bei M während seines stationären Krankenhausaufenthaltes insgesamt 14 aktive Therapieeinheiten von jeweils 30-minütiger Dauer erbracht. Entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung, der Ansatz des OPS-Kode 8-918.00 erfordere mindestens 20 Therapieeinheiten, wird diese für den Ansatz des OPS-Kodes notwendige Voraussetzung („bis zu 20 Therapieeinheiten“) mit den hier dokumentierten 14 Therapieeinheiten erfüllt.
Allerdings erfordert der Ansatz des OPS-Kode 8-918.00 weiter – soweit hier allein streitgegenständlich – die Überprüfung des Behandlungsverlaufs u.a. durch eine tägliche ärztliche Visite. Entgegen der Auffassung der Klägerin wurde diese notwendige Voraussetzung nicht erfüllt.
Die Klägerin hat in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass in der Patientenakte auf der sogenannten Fieberkurve unter „Ärztlicher Verlauf“ für jeden Tag Visiten mit inhaltlichen Einträgen dokumentiert seien. Nach eigener Überprüfung konnte die Kammer feststellen, dass sich dort für den Zeitraum vom 10. bis 15.11.2015 tägliche - allerdings sehr schlecht lesbare – Einträge befinden, von denen die Kammer zu Gunsten der Klägerin davon ausgeht, dass diese Einträge ärztliche Visiten dokumentieren.
Allerdings fehlt es für den 09.11.2015, den Aufnahmetag, dort an einem entsprechenden Eintrag. Ausgehend vom eigenen Vorbringen der Klägerin sind damit mangels eines entsprechenden Eintrages am 09.11.2015 nicht für jeden Behandlungstag ärztliche Visiten dokumentiert. Ein Nachweis, dass auch am 09.11.2015 eine ärztliche Visite stattgefunden hat, lässt sich entgegen der Ansicht der Klägerin aus den Eintragungen in der Fieberkurve gerade nicht entnehmen.
Auch aus den sonstigen, in der Patientenakte befindlichen Unterlagen ist für die Kammer nicht zu erkennen, dass am 09.11.2015 eine ärztliche Visite stattgefunden hat.
Entgegen der von der Klägerin vertretenen Auffassung stellt die in der Patientenakte dokumentierte Aufnahmeuntersuchung des M am 09.11.2015 keine ärztliche Visite im Sinne des OPS-Kodes 8-918.00 dar.
Der Begriff der Visite leitet sich nicht – wie die Klägerin meint – vom lateinischen Verb „videre“ (= sehen), sondern vielmehr vom lateinischen Verb „visitare“ ab. Dieses Verb bedeutet übersetzt „oft sehen, oft besuchen“ (vgl. de.langenscheidt.com), „jemanden besuchen, oft sehen“ (vgl. de.pons.com), „besuchen, aufsuchen“ (vgl. www.frag-caesar.de), „besuchen, besichtigen“ (vgl. www.latein.de) bzw. „besuchen“ (vgl. www.latein-uebersetzer.com; www.albertmartin.de; www.aulica.de).
Dementsprechend wird unter einer Visite sowohl im allgemeinen Sprachgebrauch (vgl. www.duden.de, Stichwort „Visite“) als auch im medizinischen Zusammenhang (vgl. www.wikipedia.org, Stichwort „Visite“; www.flexikon.doccheck.com, Stichwort „Visite“) das Aufsuchen des Patienten am Krankenbett durch einen oder mehrere Ärzte entweder im Krankenhaus oder zu Hause verstanden.
Mit der Visite erhält der Patient die Möglichkeit, im Gespräch mit dem behandelnden Arzt seine Beschwerden und Probleme äußern zu können und Informationen zum weiteren Vorgehen zu erhalten. Dabei sollen Krankheitsbeschwerden und der bisherige Behandlungsverlauf besprochen und darauf aufbauend, ggf. nach körperlicher Untersuchung, künftige therapeutische und pflegerische Maßnahmen ebenso wie Therapieoptionen und Änderungen in der Medikation festgelegt werden. Ziel der Visite ist damit, unter Berücksichtigung des bisherigen Behandlungsverlaufs das künftige Vorgehen möglichst im Einklang mit dem Patienten festzulegen und diesen hierüber zu informieren.
Demgegenüber fehlt der Aufnahmeuntersuchung zwangsnotwendigerweise das bei der Visite enthaltene Moment der Überprüfung des bisherigen Behandlungsverlaufes. Die Aufnahmeuntersuchung stellt nach Anamnese die bei Aufnahme beim Patienten vorhandenen Beschwerden und Gesundheitsstörungen fest und legt dann die aus Sicht des aufnehmenden und untersuchenden Arztes weiteren Schritte zur Behandlung fest.
Die hier vertretene Auffassung, die Aufnahmeuntersuchung stelle keine ärztliche Visite dar, wird belegt durch den Wortlaut des OPS-Kode 8-918.00, der die Überprüfung des Behandlungsverlaufs unter anderem durch eine tägliche ärztliche Visite fordert. Auch der OPS-Kode geht somit davon aus, dass schon ein Behandlungsverlauf stattgefunden haben muss, der dann anschließend durch eine tägliche ärztliche Visite überprüft wird. Hieran fehlt es bei der Aufnahmeuntersuchung, da begriffsnotwendig erst nach der Aufnahmeuntersuchung mit der Behandlung begonnen werden kann.
Die Klägerin hat somit für die Behandlung des M zu Unrecht den OPS-Kode 8-918.00 in Ansatz gebracht und hierauf gestützt gegenüber der Beklagten zu Unrecht die DRG I42Z abgerechnet. Da der Klägerin daher kein Vergütungsanspruch in voller Höhe gegenüber der Beklagten zustand, stand dieser ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe des hier streitgegenständlichen Betrages zu. Die von ihr vorgenommene Verrechnung (vgl. zur Aufrechnung BSG, Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 33/12 - juris – m.w.N.) war somit rechtmäßig, ein Vergütungsanspruch der Klägerin in streitgegenständlicher Höhe besteht nicht.
Da der geltend gemachte Zinsanspruch von der hier nicht bestehenden Hauptforderung abhängig ist, ist auch die Klage auf Zahlung von Zinsen nicht begründet.
Die Kostentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung, da weder Klägerin noch Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören.