Magenverkleinerungsoperation wegen Adipositas als Krankenkassenleistung
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrte von ihrer Krankenkasse die Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Magenverkleinerungsoperation nach Ablehnung der Kostenübernahme. Streitig war, ob die Voraussetzungen der Krankenbehandlung bei Adipositas, insbesondere „ultima ratio“ und Ausschöpfung konservativer Maßnahmen, vorlagen. Das SG bejahte bei BMI 44 Krankheitswert, fehlenden wesentlichen Kontraindikationen und hinreichender Motivation den Leistungsanspruch nach § 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 i.V.m. § 39 SGB V. Die Ablehnung sei rechtswidrig; daher bestehe Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V in voller Höhe.
Ausgang: Krankenkasse zur vollen Erstattung der selbstbeschafften Magenverkleinerungsoperation verurteilt.
Abstrakte Rechtssätze
Krankenbehandlung wegen Adipositas setzt bei einem BMI von mindestens 40 regelmäßig Krankheitswert der Adipositas voraus.
Chirurgische Maßnahmen an einem an sich gesunden Organ zur mittelbaren Gewichtsreduktion kommen in der gesetzlichen Krankenversicherung nur als ultima ratio in Betracht und erfordern grundsätzlich die Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten.
Bei sehr hoher Adipositas kann die fehlende Durchführung eines formal ärztlich überwachten multimodalen Therapieprogramms ausnahmsweise unschädlich sein, wenn konservative Maßnahmen aufgrund des Ausmaßes der Adipositas erkennbar geringe Erfolgsaussichten haben und der Versicherte glaubhaft vielfältige Abnehmversuche unternommen hat.
Wesentliche medizinische Kontraindikationen, insbesondere manifeste psychiatrische Erkrankungen, schließen einen Anspruch auf Adipositaschirurgie aus; arbeits- oder belastungsbedingte depressive Symptome müssen hierfür nicht ausreichen.
Lehnt die Krankenkasse eine gebotene Krankenhausbehandlung zu Unrecht ab und beschafft der Versicherte sich die Leistung anschließend selbst, besteht ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Orientierungssatz
Bei einem BMI größer 40 (hier: 44), Erschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten, das Nichtbestehen von wesentlichen medizinischen Kontraindikationen gegen die Durchführung einer Operation und zweifelsfreier Motivation des Versicherten liegen die krankenversicherungsrechtlichen Leistungsvoraussetzungen nach § 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 in Verbindung mit § 39 SGB V (juris: SGB 5) für eine Magenverkleinerungsoperation wegen Adipositas vor.(Rn.21)
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 25.5.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.1.2012 verurteilt, der Klägerin für die durchgeführte Magenverkleinerungsoperation insgesamt 10.751,46 € zu erstatten.
2. Die Beklagte erstattet der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um eine Kostenerstattung für eine Magenverkleinerungsoperation.
Die am 1983 geborene bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte am 11.5.2011 unter Vorlage verschiedener Befundunterlagen zur Behandlung ihrer Adipositas die Durchführung einer Magenverkleinerungs- bzw. Schlauchmagenoperation.
Hierzu führte der MDK in seinem Gutachten vom 20.5.2011 zusammenfassend aus, eine medizinische Indikation für die geplante Operation liege nicht vor, denn eine Magen-verkleinerungsoperation könne „nicht als ultima ratio gesehen werden“. Zwar liege bei einem Körpergewicht von 117 kg und einer Körpergröße von 163 cm ein BMI von 44,03 kg/m² vor. Dies entspreche einem Übergewicht von mehr als 54 kg. Die Klägerin habe nach eigenen Angaben seit 2001 vielfältige, aber vergebliche Bemühungen unternommen, ihr Gewicht zu reduzieren (stationäre Kuren, zahlreiche Diäten, Ernährungsberatung). An Begleiterkrankungen bestünden neben Einschränkungen im Bewegungsapparat nach dem kardiologischen Befund vom 8.4.2011 (Dr. N.) eine therapiebedürftige Hypertonie 3. Grades sowie eine konzentrische Linksherzhypertrophie. Der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. S. habe am 7.4.2011 eine Essstörung festgestellt und zudem darauf hingewiesen, dass die Klägerin durch Ganztagsarbeit sowie tägliche Fahrzeiten von 2 Stunden überlastet sei. Daher könne eine mittelgradige depressive Episode angenommen werden. In dem Ernährungstagebuch (28.2.2011 - 10.4.2011) falle auf, dass außer Kaffee keine anderen Getränke angeführt seien. Die psychosomatische Ambulanz der Universität Heidelberg habe anlässlich einer Vorstellung vom 9.4.2011 festgehalten, dass die Klägerin „keine Wahrnehmung für ihr problematisches Essverhalten“ habe und es sich bei der Klägerin um eine „adipöse Patientin mit sozialen Ängsten“ handele. Orientiert an den vom Bundessozialgericht (BSG) aufgestellten Kriterien zur Durchführung einer Magenverkleinerungsoperation im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sei eine Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten „nicht stringent erkennbar“. Denn es habe „zu keinen Zeitpunkt ein langfristig angelegtes integratives Behandlungskonzept stattgefunden“. Grundsätzlich müsse beachtet werden, dass es sich bei der streitigen Operation um eine „Hoch-Risiko-Operation“ handele, wobei aufgrund der Begleiterkrankungen der Klägerin ein „zusätzliches Risikopotenzial“ bestehe. Letztlich müsse dies vom Operateur beurteilt bzw. verantwortet werden. Schließlich sei eine „ausreichende Motivation und Compliance“ nicht zu erkennen, denn nach der im Ernährungstagebuch dokumentierten Kost hätte es „unweigerlich zu einer Gewichtsreduktion kommen müssen“. Im Übrigen stehe der Durchführung einer solchen Operation auch entgegen, dass durch Dr. S. dokumentierte manifeste psychiatrische Erkrankungen vorlägen.
Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit dem Bescheid vom 25.5.2011 mit, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme bzw. für eine Durchführung der Magenverkleinerungs- bzw. Schlauchmagenoperation nicht vorlägen. Die Beurteilung durch den MDK sei „richtungweisend“.
Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 17.6.2011 Widerspruch: Ihrer Auffassung nach erfülle sie „durchaus alle Bedingungen für eine Magenverkleinerungsoperation“. Im Hinblick auf ihr Ernährungstagebuch wolle sie klarstellen, dass es für sie „als sehr übergewichtige Person“ selbstverständlich sei, „keine kalorienreichen Getränke“ zu sich zu nehmen. Daher trinke sie überwiegend „stilles Wasser mit und ohne Geschmacksverstärker“ oder „zur Abwechslung ... Pepsi Light, Schwip Schwap Light und 7up Light“. Zu dem Bericht der psychosomatischen Ambulanz der Universität Heidelberg wolle sie anführen, dass sie „zu dieser Zeit bereits eine Zusage auf eine Kur“ gehabt habe „und übermotiviert“ gewesen sei. Daher habe sie „das Problem zwar“ erkannt, aber sich „einfach auf die Lösung zu sehr konzentriert“. Zudem habe sie ihrer Einschätzung nach die konservativen Behandlungsmöglichkeiten in der Vergangenheit ausgeschöpft. Die gesamten „letzten 18 Jahre“ kämpfe sie „stetig und aktiv gegen [ihr] Übergewicht“. So sei ihr nach der ersten Kur in Überlingen (2001) die Möglichkeit eingeräumt worden, ein halbes Jahr später (2002) in der dortigen Kurklinik nochmals an einer Therapiemaßnahme teilzunehmen, weil es ihr gelungen sei, das erzielte Gewicht zu halten. Leider habe sie hierüber keinen Nachweis mehr. Sie habe sich in den gesamten letzten 18 Jahren vielfach mit ihrem Ernährungsverhalten beschäftigt und beispielsweise auch die „Weight Watchers“ aufgesucht. So gebe es bei ihr statt Zucker nur Süßstoff, zudem esse sie weder Schweinefleisch noch Chips und nur ganz selten Pommes. Zudem ziehe sie es - statt zu braten - vor, Speisen zu grillen oder zu backen und esse viel Obst und Gemüse. Schon mit 9 Jahren sei sie von ihrem Vater täglich ins Schwimmbad gebracht worden. Schon damals habe sie ihren ersten Hund bekommen, mit dem sie mehrmals raus gemusst habe. Sie habe Dutzende von Heimtrainern besessen und sei bereits mit 13 Jahren Mitglied in einem Fitness-Klub geworden. Im Übrigen befinde sie sich seit August 2010 in psychologischer Behandlung. Im Hinblick auf ihre Motivation müsse sie zwar zugestehen, dass sie „mengenmäßig viel zu viel Nahrung“ zu sich nehme. „Durch die 18jährige Übergewichtigkeit“ habe sich aber ihr „Magen so gedehnt, dass“ sie nur „sehr selten ein Sättigungsgefühl bekomme und ständig Hunger habe“. Trotzdem habe sie es durchgehalten, „vier Wochen zu fasten“. Auch ihre behandelnden Ärzte seien von ihrer Motivation überzeugt. Zu ihrer Überlastung wolle sie darauf hinweisen, dass sie morgens um 6:00 Uhr zur Arbeit fahre und abends etwa um 6:00 Uhr nach Hause komme. Hierbei müsse sie jeden Tag mit dem Auto etwa 100 km zurücklegen und sei daher ständig müde und überlastet. Hierdurch sei sie depressiv geworden und nehme Citalopram. Dies habe aber nichts mit der geplanten Operation zu tun. Von dieser verspreche sie sich, dass sie dann „zwangsweise“ nur noch „ganz kleine Portionen zu sich nehmen“ könne und dann sofort „ein Sättigungsgefühl“ bekomme. Zudem könnte sie dann „endlich wieder richtig Sport treiben“. Auch ihre Herzbeschwerden und der Bluthochdruck würden sich dann hoffentlich bessern, zudem hätte sie dann „keine Schmerzen des Bewegungsapparates“ mehr.
In Kenntnis dieser Ausführungen bekräftigt der MDK am 14.7.2011 seine bisherige Auffassung: Nach den vorgelegten Unterlagen sei es der Klägerin in der Zeit vom 9.4.2001 - 21.2.2002 gelungen, ihr Körpergewicht um 12 kg zu reduzieren. Dies beweise „hinreichend“, dass „im vorliegenden Fall eine chirurgische Maßnahme nicht unabdingbar notwendig“ sei. Daher könne nach den Vorgaben des BSG nicht davon ausgegangen werden, dass eine Magenverkleinerungsoperation „ultima ratio“ sei, zumal die vorhandenen Depressionen eine Kontraindikation darstellten.
Diese Einschätzung widersprach die Klägerin am 1.8.2011 nochmals: Nach der maßgeblichen Leitlinie sei das „Versagen der konservativen Therapie nicht mehr ... Bedingung für die Operation“. Diese komme vielmehr auch „bei Erschöpfung oder Aussichtslosigkeit dieser Maßnahmen“ in Betracht. Im Übrigen handele es sich bei ihren Depressionen nicht um eine „Kontraindikation“.
Gleichwohl ist der Widerspruch erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 11.1.2012): Es werde daran festgehalten, dass „nach Aktenlage ... zu keinem Zeitpunkt ein langfristig angelegtes integratives Behandlungskonzept stattgefunden“ habe. Die entsprechenden Ausführungen des MDK seien „entsprechend ihrer Zweckbestimmung bei der Entscheidung der Kasse ... richtunggebend“.
Am 13.2.2012 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht erhoben: Mittlerweile sei die Operation im September 2011 durchgeführt worden. Hierfür habe sie einen Betrag von 10.751,46 € aufgewendet. Auf herkömmlichem, also nicht-chirurgischen Wege habe sie nicht mehr „signifikant und nachhaltig an Gewicht verlieren“ können. Mittlerweile sei es wissenschaftlich belegt, dass bei der hochgradig adipösen Patientengruppe, der sie zugehöre, konservative Behandlungsmöglichkeiten für sich alleine „keine Aussicht auf Erfolg“ hätten. Denn über einen Zeitraum von maximal 2 Jahren führten solche Maßnahmen in der Regel nur zu einem Gewichtsverlust von 3 - 11 kg. Danach sei der weitere Gewichtsverlauf ungewiss, tendenziell steige das Körpergewicht dann häufig sogar wieder an. Dem hingegen seien die Erfolge der Adipositaschirurgie „in der gesamten Fachwelt unbestritten“. Im Übrigen beinhalte die aktuelle Leitlinie der Deutschen Adipositasgesellschaft (April 2010) als neues Beurteilungskriterium auch den Begriff der „geringen Erfolgsaussichten“. Unter Hinweis auf eine Vielzahl einschlägiger gerichtlicher Entscheidungen nehme sie daher für sich eine „ultima-ratio-Situation“ in Anspruch. So habe das BSG am 19.2.2003 eine Reihe von instanzgerichtlichen abweisenden Urteilen zu dieser Problematik aufgehoben (B 1 KR 1/02 R, B 1 KR 14/02 R, B 1 KR 37/01 R, B 1 KR 2/02 R und B1 KR 25/02 R).
Somit beantragt die Klägerin,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.5.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.1.2012 zu verurteilen, ihr für die durchgeführte Magenverkleinerungsoperation insgesamt 10.751,46 € zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist nochmals auf die Ausführungen des MDK und betont besonders, Dr. S. habe am 24.6.2011 dokumentiert, dass die Klägerin „einen nicht zu unterdrückenden Wunsch aufweise, sich den Magen verkleinern zu lassen“.
Mit Schreiben vom 1.7.2012 berichtet der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. W. als sachverständiger Zeuge über die Behandlung der Klägerin seit Juli 2007 (Linksherzhypertrophie, Adipositas, Hypertonie, Mammahyperplasie, Lumboischialgie mit Blockierung, BWS-Blockierung, Kopfschmerzen, Migräne) und teilt zum Körpergewicht und zum Blutdruck der Klägerin folgende Werte mit:
Datum | Gewicht | Blutdruck 17.7.2007 | 103 kg 24.10.2007 | 110 kg 16.12.2008 | 134 / 75 29.10.2009 | 160 / 100 29.3.2011 | 116 kg 7.10.2011 | 100 / 60 17.1.2012 | 81,8 kg 28.2.2012 | 77,7 kg | 114 / 80 19.4.2012 | 109 / 65 7.9.2012 | 72,9 kg
Die Rückenbeschwerden hätten sich nach Durchführung der Operation „rapide“ verbessert. Im Übrigen habe die Klägerin vor Durchführung der Operation eine Rehabilitation (2008) durchlaufen und vielfältige Bemühungen zur Gewichtsreduktion unternommen (Diät, Sport, Psychotherapie, medikamentöse Therapie). Gleichwohl sei der Erfolg im Hinblick auf eine Gewichtsreduktion aus ärztlicher Sicht seinerzeit als „negativ anzusehen“ gewesen. Nur durch die radikale Maßnahme einer Operation habe das Gewicht dauerhaft reduziert werden können. Die Klägerin habe dies Gewicht bis zum heutigen Tage gehalten und sogar noch weiter reduzieren können.
Das Gericht hat den Beteiligten am 12.9.2012 einen Vergleichsvorschlag unterbreitet, nach dem die Klägerin 2/10 und die Beklagte 5/10 der Operationskosten endgültig tragen sollten. Hinsichtlich des Rests (3/10) sollte eine Kostenerstattung durch die Beklagte davon abhängig gemacht werden, ob das Körpergewicht der Klägerin zum 1.10.2013 nicht mehr als 65 kg beträgt. Die Klägerin hat sich mit diesem Vorschlag einverstanden erklärt, die Beklagte teilt mit, dass diesem Vorgehen nicht zugestimmt werden könne. Denn dies entspreche nicht den strengen Regularien des BSG, zumal krankenversicherungsrechtlich der tatsächliche Behandlungserfolg kein geeignetes Kriterium sei. Zudem sei der „Langzeitbenefit“ einer Magenverkleinerungs-operation noch nicht hinreichend gesichert, Spätfolgen bzw. Komplikationen durch Fehlverhalten wie beispielsweise Diätfehler oder ähnliches seien nicht sicher auszuschließen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten (ein Band) und auf die Prozessakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG) fristgerecht (§ 87 SGG) erhoben und damit zulässig; sie ist zudem begründet.
Das Gericht ist überzeugt, dass in Bezug auf die streitige Magenverkleinerungsoperation die krankenversicherungsrechtlichen Leistungsvoraussetzungen nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 in Verbindung mit § 39 SGB V vorlagen, so dass der Ablehnungsbescheid vom 25.5.2011 rechtswidrig war. Daher hat die Beklagte der Klägerin die für die Durchführung der Operation angefallenen Kosten zu erstatten (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V). Im einzelnen: Die grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung (vgl. hierzu § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) zu erbringende Krankenbehandlung, zu der auch die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus rechnet (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 in Verbindung mit § 39 SGB V), setzt in grundlegender Weise voraus, dass eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt. In allgemeiner Hinsicht sieht § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V vor, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Darüber hinaus stehen die Leistungen unter dem Vorbehalt des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dies hat zur Konsequenz, dass Versicherte nur die notwendigen bzw. ausreichenden Leistungen beanspruchen können. Diese müssen zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des notwendigen bzw. ausreichenden nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 SGB V). Unter Beachtung dieser rechtlichen Rahmenbedingungen geht die Rechtsprechung im allgemeinen davon aus, dass Behandlungsmaßnahmen, die in ein an sich gesundes Organ eingreifen, in der Regel ausgeschlossen sind. Daher kommen die Implantation eines Magenbandes bzw. sonstige chirurgische Maßnahmen im Bereich des (gesunden!) Magens, die mittelbar auf eine Reduzierung der Adipositas zielen, nur als „ultima ratio“ und nur bei Patienten, die eine Reihe von weiteren Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen, in Betracht. Somit werden in der Rechtsprechung für die Durchführung solcher Operationen folgende Voraussetzungen postuliert: Zunächst muss die Adipositas so gravierend sein, dass ihr Krankheitswert zukommt. Hiervon ist bei einem BMI von mindestens 40 stets auszugehen. Wenn der BMI „lediglich“ 35 bis unter 40 beträgt, kann dies nur bei erheblichen Begleiterkrankungen angenommen werden. Darüber hinaus ist es erforderlich, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Diese Annahme ist nur dann gerechtfertigt, wenn der Versicherte über einen längeren Zeitraum (sechs bis zwölf Monate) an einem ärztlich überwachten bzw. koordinierten multimodalen Therapiekonzept, welches unter anderem Diätmaßnahmen, Schulungen, Bewegungs- und Psychotherapie umfasst hat, erfolglos teilgenommen hat. Schließlich dürfen keine wesentlichen medizinischen Kontraindikationen gegen die Durchführung dieser Operation bestehen. Dies beinhaltet unter anderem, dass manifeste psychiatrische Erkrankungen fehlen und eine lebenslange medizinische Nachbetreuung des Versicherten gewährleistet ist. Schließlich dürfen an der Motivation des Versicherten keine ernsthaften Zweifel bestehen. Wegen der medizinischen Grundlagen der chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wird hierbei in aller Regel auf die entsprechende Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft Bezug genommen (vgl. hierzu bspw. BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R und Beschluss vom 17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B sowie Hessisches LSG, Urteil vom 24.5.2012 - L 8 KR 290/10 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1.3.2011 - L 11 KR 3560/09).
Gemessen an diesen rechtlichen Rahmenbedingungen nimmt das Gericht zu Gunsten der Klägerin an, dass sie die Voraussetzungen für die Durchführung einer Magenverkleinerungs-operation im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V erfüllt hat. Dies beruht auf folgenden Überlegungen: Mit dem MDK und dem Klagevorbringen steht fest, dass die Adipositas der Klägerin krankheitswertig war, denn der BMI hat den Grenzwert von 44 überschritten. Rein formal trifft es zwar zu, dass die Klägerin die konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht in der gebotenen Form ausgeschöpft hat. Denn es ist in der Tat nicht erkennbar, dass die Klägerin in der letzten Zeit an einem ärztlich überwachten bzw. koordinierten multimodalen Therapiekonzept zur Reduzierung ihres Übergewichts teilgenommen hat. Hierauf kann es jedoch nach Auffassung des Gerichts nicht entscheidend ankommen. Denn das Gericht würdigt zu Gunsten der Klägerin, dass sie in den letzten Jahren immer wieder - wenn auch erfolglos - in Eigeninitiative vielfältige Bemühungen unternommen hat, ihr Körpergewicht zu reduzieren. Vor diesem Hintergrund wäre es eine reine „Förmelei“ dies alleine wegen der fehlenden ärztlichen Überwachung bzw. Koordinierung nicht anzuerkennen. Im Übrigen macht die Klägerin in diesem Zusammenhang in überzeugender Weise darauf aufmerksam, dass die entsprechende Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft in ihrer aktuellen Fassung (Juni 2010) die Durchführung einer Magenverkleinerungsoperation in Ausnahmefällen („primäre Indikation“) auch dann zulässt, wenn es an einer vorherigen konservativen Behandlung im obigen Sinne fehlt. In diesem Fall muss die Indikationsstellung durch die behandelnden Ärzte der verschiedenen Fachrichtungen gemeinsam gestellt werden. Maßgebliches Kriterium muss hierbei sein, ob eine konservative Therapie überhaupt noch erfolgversprechend sein kann. In diesem Zusammenhang liegt es für das Gericht auf der Hand, dass die Erfolgsaussichten einer rein konservativen Therapie mit dem Ausmaß der Adipositas in einer Wechselbeziehung stehen. Mit anderen Worten: Bei einer vergleichsweise geringen Adipositas sind daher an die Durchführung einer vorherigen konservativen Therapie strenge Anforderungen zu stellen; je höher aber der BMI ist, desto schwieriger wird es erfahrungsgemäß, alleine durch eine Umstellung der Ernährung, Bewegungs- und Psychotherapie sowie sonstige konservative Maßnahmen eine ausreichende Gewichtsreduktion in angemessener Zeit zu bewerkstelligen. Daher hält es das Gericht für angemessen, wenigstens in den Fällen, in denen der BMI den Grenzwert von 44 erreicht oder gar überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation auch dann zuzulassen, wenn die hinreichend glaubhaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprechen. So liegt es hier. Denn das Gericht hat keine Veranlassung, die Angaben der Klägerin über ihre langjährigen Bemühungen zur Gewichts-reduktion in Zweifel zu ziehen. Darüber hinaus erscheint es dem Gericht ohne weiteres plausibel, dass es bei dem überaus hohen Körpergewicht, das die Klägerin zum Schluss erreicht hatte, nahezu aussichtslos gewesen wäre, weiterhin alleine auf konservative Maßnahmen wie Diäten oder Bewegungstherapie zu vertrauen. Nicht zuletzt belegen die vielfältigen Befundunterlagen, die die Klägerin beigebracht hat, dass auch die hinzugezogenen Fachärzte der unterschiedlichsten Disziplinen schließlich die Durchführung einer Magenverkleinerungs-operation bejaht haben. Weiter nimmt das Gericht an, dass die von Dr. S. angeführten „Depressionen“ keine Kontraindikation dargestellt haben. Denn die Einlassung der Klägerin, dass diese in erster Linie Ausdruck ihrer arbeitsbedingten Überlastung waren und nichts mit ihrem Essverhalten bzw. ihrer Adipositas zu tun hatten, erscheint dem Gericht gut nachvollziehbar. Schließlich sieht das Gericht auch keine Veranlassung, rückblickend die Behandlungsmotivation der Klägerin in Zweifel zu ziehen; vielmehr wird diese durch das zielstrebige, vielleicht sogar etwas hartnäckig erscheinende Bemühen er Klägerin um die Durchführung der Magenverkleinerungsoperation unterstrichen. Wenn als weiteres Kriterium noch ein „tolerables Operationsrisiko“ angeführt wird, gelten nach Auffassung des Gerichts in diesem Zusammenhang die obigen Ausführungen zur Wechselwirkung je nach dem Ausmaß der Adipositas entsprechend. Auch insoweit geht das Gericht daher davon aus, dass diesem Kriterium zumindest dann, wenn der BMI die Grenze von 40 erreicht oder sogar überschreitet, keine ausschlaggebende Bedeutung zukommen kann. Letztlich kann diese Frage ohnehin nur im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit von dem jeweiligen Operateur beantwortet bzw. verantwortet werden. Wenn somit chirurgische Maßnahmen zur Magenverkleinerung zur Behandlung der krankhaften Adipositas bei einem BMI von 40 oder mehr angezeigt und erfolgversprechend sind und der betreffende Operateur zu der Einschätzung kommt, dass die Operationsrisiken vertretbar sind, kann alleine die hiervon abweichende Einschätzung durch die Krankenkasse bzw. den MDK den Leistungsanspruch des Versicherten nicht ausschließen.
Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Beklagte an sich gehalten gewesen wäre, die entsprechende Operation als Sach- bzw. Dienstleistung durchzuführen. Der entsprechende Ablehnungsbescheid vom 25.5.2011 erweist sich somit aus rückblickender Sicht als rechtswidrig. Dies hat zur Konsequenz, dass im Hinblick auf die nach Bescheiderteilung im Rahmen der Selbstbeschaffung durchgeführte Operation die Voraussetzungen einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V gegeben sind. Die Klage erweist sich daher als begründet. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung.