Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion einer beantragten zahnärztlichen Leistung - Kostenübernahme von Zahnersatz über den Festzuschuss hinaus
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte von ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Zahnersatzkosten über den Festzuschuss hinaus und berief sich auf § 13 Abs. 3a SGB V. Streitig war, ob ihr Schreiben mit Heil- und Kostenplan einen fiktionsfähigen, hinreichend bestimmten Antrag darstellte und ob die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs lag. Das SG bejahte einen ausreichend bestimmten Antrag und verneinte Rechtsmissbrauch, da eine Mehrkostenübernahme bei Zahnersatz in Ausnahmefällen nicht ausgeschlossen ist. Weil die Krankenkasse die Dreiwochenfrist ohne rechtzeitige schriftliche Fristmitteilung überschritt, trat Genehmigungsfiktion ein; die Beklagte wurde zur Kostenübernahme der geplanten Behandlung verurteilt.
Ausgang: Klage stattgegeben; Krankenkasse wegen Genehmigungsfiktion zur Kostenübernahme der Zahnersatzbehandlung verurteilt.
Abstrakte Rechtssätze
Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V setzt einen hinreichend bestimmten, fiktionsfähigen Leistungsantrag voraus, der den Inhalt der begehrten Leistung so konkretisiert, dass eine fingierte Genehmigung bestimmbar ist.
Ein Antrag ist im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V nur fiktionsfähig, wenn die begehrte Leistung für den Versicherten erforderlich erscheinen durfte und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.
Die Kostenübernahme von Zahnersatz über den Festzuschuss hinaus ist nach § 55 Abs. 2 SGB V zwar nur in eng begrenzten Ausnahmefällen möglich, jedoch nicht von vornherein ausgeschlossen.
Wird die gesetzliche Entscheidungsfrist des § 13 Abs. 3a SGB V überschritten und teilt die Krankenkasse keinen hinreichenden Grund hierfür rechtzeitig schriftlich mit, gilt die beantragte Leistung nach Fristablauf als genehmigt.
Leitet die Krankenkasse ein zahnärztliches Gutachterverfahren nicht ein, findet die verlängerte Entscheidungsfrist des § 13 Abs. 3a SGB V für solche Verfahren keine Anwendung.
Vorinstanzen
nachgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg 11. Senat, 15. Mai 2018, L 11 KR 373/18, Urteil
nachgehend BSG, 27. August 2019, B 1 KR 9/19 R, Urteil
Orientierungssatz
1. Die Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten gestellten Leistungsantrags nach § 13 Abs. 3a SGB 5 hat u. a. einen fiktionsfähigen Antrag für eine Leistung zur Voraussetzung, die der Versicherte für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.(Rn.18)
2. Bei Zahnersatz ist die Kostenübernahme über den Festzuschuss hinaus nur in eng begrenzten Ausnahmefällen nach § 55 Abs. 2 SGB 5 möglich; sie ist jedoch nicht völlig ausgeschlossen. Sinn und Zweck eines Kostenvoranschlags ist immer auch, Erstattungsansprüche gegenüber der Versicherung, Beihilfestelle oder Krankenkasse abzuklären.(Rn.21)
3. Hat der Antragsteller klar zu erkennen gegeben, dass er von dem Eigenanteil befreit werden möchte, welche Behandlung durchgeführt werden soll und wie hoch der Eigenanteil prognostisch sein wird, so ist bei Überschreitung der Bescheidungsfrist die Krankenkasse verpflichtet, die Kosten der dem vorgelegten Heil- und Kostenplan zugrundeliegenden Zahnersatzbehandlung zu übernehmen.(Rn.22)
Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 02.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.02.2017 verurteilt, die Kosten der dem Heil- und Kostenplan vom 02.03.2016 zugrundeliegenden Zahnersatzbehandlung zu übernehmen.
Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für Zahnersatz über den Festzuschuss hinaus nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Die am … 1953 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
Aus dem Heil- und Kostenplan vom 02.03.2016 (eingegangen bei der Beklagten am 04.03.2016) von der Zahnärztin ... geht hervor, dass bei der Klägerin eine Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese durchzuführen wäre. Die Gesamtkosten würden sich auf 3.834,31 € belaufen, sodass abzüglich des Festzuschusses von 1.084,24 € der voraussichtliche Eigenanteil der Klägerin 2.750,07 € betragen würde. Mit Schreiben vom 02.03.2016 (eingegangen bei der Beklagten am 07.03.2016) wandte sich die Klägerin an die Beklagte. Aufgrund des Verlustes eines Zahnes bat sie die Beklagte zu prüfen, inwieweit ihr ein Zahnersatz bezahlt werden könne. Sie habe bereits in den letzten Jahren sehr viel Geld für den Zahnersatz aufbringen müssen, da sie aufgrund einer Chemotherapie Probleme mit den Zähnen gehabt hätte. Der jetzige Zahnersatz würde ca. 2.700 € an Eigenanteil kosten. Es könne doch nicht sein, dass sie als ehemalige Bestrahlungspatientin alle paar Jahre so viel Geld für ihre Zähne aufbringen müsse. Sie bat um Prüfung.
Mit Bescheid vom 31.03.2016 bewilligte die Beklagte der Klägerin den Festzuschuss, woraufhin die Klägerin mit Schreiben vom 02.04.2016 die Beklagte an die Beantwortung ihrer ursprünglichen Frage erinnerte.
Mit Bescheid vom 02.05.2016 wiederholte die Beklagte ihre Bereitschaft für die zahnprothetische Versorgung der Klägerin nach dem Heil- und Kostenplan einen Festzuschuss i.H.v. 1.084,24 € zu zahlen. Ein weiterer Anspruch auf Übernahme des verbliebenen Eigenanteils i.H.v. 2.750,07 € bestehe nicht. Der gemeinsame Bundesausschuss hätte die entsprechenden Zuschussbeiträge festgelegt. Das Vorbringen der Klägerin, dass die Zahnschädigungen durch die Strahlenbehandlung nach Krebserkrankung verursacht worden sei, würde keine weitergehende Kostenübernahme rechtfertigen.
Hiergegen legte die Klägerin am 11.05.2016 Widerspruch ein. Es liege bei ihr ein sogenannter Härtefall vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 01.02.2017 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Ergänzend trug sie vor, dass auch kein Härtefall aus wirtschaftlichen Gründen bei der Klägerin vorliegen würde.
Mit ihrer am 01.03.2017 vor dem Sozialgericht Mannheim erhobenen Klage hat die Klägerin ergänzend vorgetragen, dass aufgrund der verspäteten Bearbeitung ihres Antrags dieser nach der Genehmigungsfiktion als genehmigt gelte.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 02.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.02.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr den verbleibenden Eigenanteil für die Versorgung mit Zahnersatz i.H.v. 2.750,07 € antragsgemäß zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie erachtet die getroffene Entscheidung für zutreffend und verweist auf ihre Ausführungen im Rahmen des Verwaltungsverfahrens.
Die Kammer hat die Beteiligten auf ihre Absicht, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, hingewiesen und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht erhobene statthafte Klage, über welche die Kammer nach Anhörung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid hat entscheiden können, da der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher und/oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG), ist zulässig und begründet.
Der Bescheid vom 02.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.02.2017 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten für die dem Heil- und Kostenplan vom 02.03.2016 zugrundeliegende Zahnersatzbehandlung über die Zahlung des Festzuschusses hinaus.
Ein Anspruch auf die beantragte Kostenübernahme der Zahnprothese ergibt sich aufgrund einer fingierten Genehmigung nach der durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.03.2013 (BGBl. I, S. 277) mit Wirkung vom 26.02.2013 eingefügten Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Danach gilt eine Leistung nach Ablauf einer in den vorherigen Sätzen des § 13 Abs. 3a SGB V näher bestimmten Frist als genehmigt, wenn keine schriftliche Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist oder eine Ablehnung erfolgte. Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragstellung oder in den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V).
Kann die Krankenkasse die Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten, teilt sie dies gem. § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit; erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung als genehmigt.
Aus dem Heil- und Kostenplan vom 02.03.2016 (eingegangen bei der Beklagten am 04.03.2016) von der Zahnärztin Popescu geht hervor, dass bei der Klägerin eine Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese durchgeführt werden soll. Die Gesamtkosten würden sich auf 3.834,31 € belaufen, sodass abzüglich des Festzuschusses von 1.084,24 € der voraussichtliche Eigenanteil der Klägerin 2.750,07 € betragen würde. Mit Schreiben gleichen Datums wandte sich die Klägerin ebenfalls an die Beklagte. Der jetzige Zahnersatz würde sie ca. 2.700 € an Eigenanteil kosten. Des Weiteren äußert die Klägerin, dass es nicht sein könne, dass sie als ehemaliger Bestrahlungspatient alle paar Jahre so viel Geld in die Hand nehmen müsse, um ihre Zähne in Ordnung zu bringen. Sie bat hier um eine Prüfung. Hierbei handelt es sich nach Überzeugung der Kammer um einen fiktionsfähigen Antrag, da er so bestimmt gestellt ist, dass die auf der Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) hinreichend bestimmt ist (zu den Anforderungen an die hinreichende Bestimmtheit BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, RdNr. 23 – juris). Es geht klar hervor, dass die Klägerin von dem Eigenanteil befreit werden möchte, welche Behandlung durchgeführt werden soll und wie hoch der Eigenanteil prognostisch sein wird.
Der Antrag betraf weiterhin eine Leistung, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lag (zu diesem Erfordernis BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, RdNr. 24 – juris). Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V soll nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, RdNr. 25 – juris). Zwar ist die Kostenübernahme bei Zahnersatz über den Festzuschuss hinaus nur in eng begrenzten Ausnahmefällen nach § 55 Abs. 2 SGB V möglich, jedoch ist sie nicht völlig ausgeschlossen. Der Antrag ist auch nicht deshalb rechtsmissbräuchlich, weil die Zahnärztin der Klägerin in dem am 04.03.2016 bei der Beklagten eingegangenen Kostenvoranschlag darauf hinwies, dass die Klägerin einen Eigenanteil selbst zu zahlen habe, denn zum einen ist die Kostenübernahme über den Festzuschuss hinaus nicht völlig ausgeschlossen, zum anderen ist Sinn und Zweck eines Kostenvoranschlag immer auch Erstattungsansprüche gegenüber der Versicherung, Beihilfestelle oder Krankenkasse abzuklären.
Die Beklagte hat den Antrag nicht binnen der gesetzlich vorgeschrieben Frist entschieden.
Die in § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V geregelte Frist innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, wenn ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren (§ 2a Abs. 1e BMV-Z) durchgeführt wird, ist vorliegend nicht anwendbar, da die Beklagte ein derartiges Verfahren nicht eingeleitet hat. Die nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nunmehr geltende Dreiwochenfrist beginnt daher am 08.03.2016 (§ 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch -BGB-), da der Antrag der Klägerin laut Eingangsstempel der Beklagten am 07.03.2016 zuging. Die Frist endete am Dienstag, dem 29.03.2016 (§ 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 188 Abs. 2 BGB), da es sich bei dem 28.03.2016 um den Ostermontag gehandelt hat und sich sodann die Frist gem. § 26 Abs. 3 SGB X verlängerte. Die Beklagte entschied erst später, am 02.05.2016 über den Antrag der Klägerin.
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Ein derartiges Schreiben oder auch einen Vermerk über eine mündliche Mitteilung hat es nicht gegeben.
Nach alldem ist Genehmigungsfiktion eingetreten, so dass der Bescheid vom 02.05.2016 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 01.02.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen war, die Kosten der dem Heil- und Kostenplan vom 02.03.2016 zugrundeliegenden Zahnersatzbehandlung der Klägerin zu übernehmen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis der Hauptsache.