Voraussetzungen eines Anspruchs des schwererkrankten Versicherten auf Versorgung mit Cannabisblüten bzw. Dronabinol
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte die Genehmigung und Kostenübernahme für eine Behandlung mit Cannabisblüten (Dronabinol) wegen ADHS und Depression. Die Beklagte lehnte unter Bezug auf ein MDK-Gutachten ab; die Klage wurde vom SG Mannheim abgewiesen. Das Gericht stellte fest, dass § 31 Abs. 6 SGB V die Leistung an eine schwerwiegende Erkrankung knüpft und solche Voraussetzungen hier nicht vorliegen. Insbesondere rechtfertigen fehlende fachärztliche/therapeutische Behandlungen und das MDK-Gutachten die Ablehnung.
Ausgang: Klage auf Genehmigung und Kostenübernahme für Cannabisbehandlung gemäß § 31 Abs. 6 SGB V als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Nach § 31 Abs. 6 SGB V besteht ein Leistungsanspruch auf Versorgung mit Cannabisblüten oder Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol/Nabilon nur, wenn (a) eine anerkannte Standardleistung nicht zur Verfügung steht oder kontraindiziert ist und (b) eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Wirkung besteht; die Erstverordnung bedarf grundsätzlich der Genehmigung der Krankenkasse.
Eine „schwerwiegende Erkrankung“ im Sinne des § 31 Abs. 6 SGB V liegt vor, wenn das Krankheitsbild lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität dauerhaft und nachhaltig beeinträchtigt wird.
Allein das Vorliegen einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erfüllt regelmäßig nicht die Voraussetzungen einer schwerwiegenden Erkrankung; dies gilt erst recht, wenn erforderliche fachärztliche, medizinische oder therapeutische Behandlungsbemühungen nicht nachgewiesen sind.
Ein nachvollziehbares Gutachten des MDK, das das Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen verneint, kann die Entscheidung der Krankenkasse tragen; unsubstantiierte Behauptungen oder Selbstmedikation des Versicherten genügen ohne substanziiertes Vorbringen nicht zur Durchbrechung der Ablehnung.
Vorinstanzen
nachgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg 11. Senat, 22. März 2022, L 11 KR 3804/21, Urteil
Orientierungssatz
1. Versicherte, die an schwerwiegenden Erkrankungen leiden, haben unter den in § 31 Abs. 6 SGB 5 bezeichneten Voraussetzungen Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Dronabinol.(Rn.21)
2. Dazu muss eine lebensbedrohliche Krankheit vorliegen oder zumindest eine Krankheit, welche die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Eine Aufmerksamkeitsdefizits-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Dies gilt erst recht bei Fehlen sonstiger Behandlungsbemühungen seitens des Versicherten.(Rn.22)
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten steht die Übernahme der Kosten einer Behandlung mit Cannabisblüten im Streit.
Bei dem am 18.08.1985 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten Kläger besteht eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sowie eine Depression.
Der Kläger beantragte bei der Beklagten am 26.05.2020 unter Vorlage einer Stellungnahme des Arztes für Neurologie und Psychiatrie …und des Arztes für Neurologie und Psychiatrie … die Genehmigung einer Behandlung mit Cannabisblüten.
Mit Schreiben vom 27.05.2020 unterrichtet die Beklagte den Kläger über die beabsichtigte Einholung eines Gutachtens bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK).
Die Beklagte veranlasste bei dem MDK das nach Aktenlage erstellte Gutachten vom 28.05.2020, nach welchem eine schwerwiegende Erkrankung des Klägers nicht gegeben sei.
Mit Bescheid vom 03.06.2020 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK ab.
Dagegen erhob der Kläger am 04.09.2020 Widerspruch, ohne diesen in der Folgezeit zu begründen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.11.2020 wies die Beklagte den Widerspruch unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK zurück.
Hiergegen hat der Kläger am 09.12.2020 Klage zum Sozialgericht (SG) Mannheim erhoben. Er leide an ADHS und an einer mittelschweren Depression. Dabei handele es sich um eine schwerwiegende Erkrankung, die ärztlich und psychotherapeutischer Behandlung bedarf und gegebenenfalls eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung und eine dauernde Minderung der Lebensqualität erwarten lasse. Ohne Behandlung bzw. fortlaufender Therapie wäre ihm die Bewältigung des Alltags nicht möglich.
Der Kläger beantragt nach seinem bisherigen Vorbringen,
den Bescheid vom 03.06.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.11.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die beantragte Versorgung mit Cannabisblüten zu genehmigen und die Kosten der Arzneimittelversorgung mit Cannabisblüten zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat im Wesentlichen auf das Gutachten des MDK verwiesen.
Das Gericht hat den den Kläger behandelnden Arzt … als sachverständige Zeugen schriftlich gehört.
Mit Schreiben vom 26.05.2021 hat das Gericht den Beteiligten mitgeteilt, es beabsichtige eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung und Mitwirkung ehrenamtlicher Richter durch Gerichtsbescheid.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Voraussetzungen für eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegen vor, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Soweit der Kläger sich mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid nicht einverstanden erklärt hat, ist darauf hinzuweisen, dass diese Vorgehensweise nicht von dem Einverständnis der Beteiligten abhängt, zumal der anwaltlich vertretene Kläger ausreichend Zeit hatte, in der Sache vorzutragen. Im Übrigen hat das Gericht mit Blick auf die bisherigen Ermittlungen im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren keine Veranlassung, ein Sachverständigengutachten auf Staatskosten einzuholen.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Bescheid vom 03.06.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.11.2020 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Genehmigung der Versorgung mit Cannabisblüten sowie Übernahme der Kosten der Arzneimittelversorgung mit Cannabisblüten.
Rechtsgrundlage ist § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach dieser Vorschrift gilt: Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn 1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht (S. 1). Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (S. 2).
Grundvoraussetzung ist, dass der Versicherte an einer "schwerwiegenden Erkrankung" leidet, worunter ein Krankheitsbild verstanden wird, welches lebensbedrohlich ist oder aufgrund der Schwere der durch die Krankheit verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Zunächst ist ein ADHS nicht als eine solche lebensbedrohliche Erkrankung anzusehen (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 25.02.2019 - L 11 KR 240/18 B ER, Juris Rn. 60). Daneben besteht kein Anhalt dafür, dass die Schwere der durch die ADHS verursachten Gesundheitsstörungen - isoliert oder in Zusammenwirken mit der Depression - die Lebensqualität des Klägers auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen. Insoweit hat der MDK in seinem Gutachten für das Gericht plausibel ausgeführt, dass gegen eine schwerwiegende Ausprägung der ADHS die fehlende engmaschige fachärztliche, medizinische oder therapeutische Behandlung derselben spricht. Dass der Kläger ohne die Selbstmedikation mit Cannabis seinen Alltag nicht bewältigen könne, erachtet das Gericht vor allem mit Blick auf die fehlenden sonstigen Behandlungsbemühungen nicht für plausibel. In Übereinstimmung zu den Ausführungen des MDK schildert auch der als sachverständige Zeuge befragte Arzt Herth nicht genutzte Behandlungsmöglichkeiten in Form einer Psycho- oder Verhaltenstherapie, welche gegen eine massive Ausprägung des ADHS sprechen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.