Gesetzliche Krankenversicherung - NUB - Versorgung mit einer wiederholenden transorbitalen Wechselstromstimulation der Sehnerven mittels EBS-Therapie (Elektrostimulationsbehandlung der Sehnerven) - offenes Winkelglaukom mit eingeschränktem Gesichtsfeld

SG Mannheim 6. Kammer · S 6 KR 75/17 · 31.01.2018

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin begehrte Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte transorbitale Wechselstromstimulation (EBS‑Therapie) zur Behandlung eines (Normaldruck‑)Offenwinkelglaukoms mit Gesichtsfeldausfall links. Das SG Mannheim verneinte einen Anspruch, weil es sich um eine neue Methode handelt, die nicht im EBM abgebildet ist und für die keine positive G‑BA‑Empfehlung nach § 135 Abs. 1 SGB V vorliegt. Auch die Ausnahmeindikation des § 2 Abs. 1a SGB V greife nicht, da keine notstandsähnliche Situation mit wahrscheinlich drohendem, nicht kompensierbarem Sinnesorganverlust in überschaubarer Zeit bestehe und eine spürbar positive Einwirkung auf den Verlauf nicht hinreichend wahrscheinlich sei. Die Klage wurde abgewiesen; außergerichtliche Kosten wurden nicht erstattet.

Ausgang: Klage auf Kostenerstattung für EBS‑Therapie mangels G‑BA‑Empfehlung und fehlender Ausnahmeindikation abgewiesen

Abstrakte Rechtssätze

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der GKV nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss sie nach § 135 Abs. 1 SGB V positiv empfohlen hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt).

Eine Behandlungsmethode ist im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V neu, wenn sie zum Behandlungszeitpunkt nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM enthalten ist und daher nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Leistung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat; dies fehlt bei fehlender G-BA-Empfehlung für eine neue Methode grundsätzlich.

Die Ausnahmeindikation des § 2 Abs. 1a SGB V erfordert eine notstandsähnliche Situation, in der ein nicht kompensierbarer Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums wahrscheinlich droht.

Subjektiv empfundene oder nur mittels nicht objektivierbarer Untersuchungsmethoden feststellbare Verbesserungen sowie einzelne ärztliche Befürwortungen ersetzen weder den geforderten Wirksamkeitsnachweis nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1 SGB V) noch die rechtlichen Leistungsvoraussetzungen.

Vorinstanzen

nachgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 17. Juli 2018, L 11 KR 921/18

nachgehend BSG, 22. Oktober 2018, B 1 KR 68718 B, Beschluss

nachgehend BSG, 22. Oktober 2018, B 1 KR 68/18 B, Beschluss

Orientierungssatz

1. Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie nach eigener Einschätzung der Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein.(Rn.32)

2. Eine Untersuchung- und Behandlungsmethode ist die auf einem theoretisch-wissenschaftlichen Konzept beruhende systematische Vorgehensweise zur Untersuchung und Behandlung einer Krankheit. Neu ist eine ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethode dann, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt wird und somit nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist, vgl. BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R.(Rn.34)

3. Mit der Ausnahmeindikation nach § 2 Abs. 1a S. 1 SGB 5 ist eine "notstandsähnliche Situation" beschrieben, in der nach den konkreten Umständen des Einzelfalles droht, dass sich der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraumes wahrscheinlich verwirklichen wird.(Rn.38)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darum, ob die Klägerin von der Beklagten eine wiederholende transorbitale Wechselstromstimulation der Sehnerven mittels EBS-Therapie (Elektrostimulationsbehandlung der Sehnerven) beanspruchen kann.

Die am 23.10.1962 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.

Im Herbst 2015 wurde bei der Klägerin ein primär-chronisches Offenwinkelglaukom neben Mikropapillen und einer Myopie beidseits diagnostiziert. Es bestand links der Verdacht auf einen Zustand nach Gefäßverschluss. Der Visus betrug beidseits cc 1,0. Die Optikusatrophie hätte links fast zum vollständigen Ausfall der beiden oberen Gesichtsfeldquadranten und zentraler Beteiligung mit Fixierpunktbedrohung geführt. Die Klägerin befand sich deshalb mehrfach ambulant und stationär in der Augenklinik des Universitätsklinikums … in Behandlung. Nach einer stationären Augendruckanalyse im März 2016 wurde eine Therapie mit Cosopt S zweimal täglich und Lumigan UD zur Nacht beidseits begonnen. Später wurde die Therapie auf die nunmehr noch aktuelle Therapie mit Cosopt S morgens, Trusopt abends und Lumigan UD zur Nacht geändert.

Mit Vorlage eines Schreibens der Privatpraxis … vom 04.06.2016 beantragte die Klägerin am 21.06.2016 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine wiederholende transorbitale Wechselstromstimulation. Das bei der Klägerin vorliegende Glaukom sei mit drucksenkenden Augentropfen behandelt worden. Trotzdem habe sich bei einer Kontrolluntersuchung eine progrediente Verschlechterung des Gesichtsfeldes links gezeigt. Es bestünden signifikante Gesichtsfeldausfälle links, wobei ein Aufhalten des Gesichtsfeldverfalls bei dem vorliegenden weit fortgeschrittenen Befund wenig möglich sei. Als weiterer Risikofaktor seien Durchblutungsprobleme allgemeiner Art abgeklärt. Durch eine wiederholende Anwendung der transorbitalen Wechselstromstimulation über zehn aufeinanderfolgende Tage könne die Progredienz der glaukomatösen Gesichtsfeldausfälle aufgehalten werden. Ohne diese Behandlung sei mit einer weiteren Verschlechterung des Gesichtsfeldes bis zur beidseitigen Erblindung zu rechnen. Die Kosten für den Behandlungszyklus zur Reparation der nervlich bedingten Sehstörungen beliefen sich auf 4.050 €. Des Weiteren legte die Klägerin ein entsprechendes Schreiben der Augenklinik … unter der ärztlichen Leitung von Professor … vom 30.05.2016 vor, das die entstehenden Kosten auf 4.013 € für die genannte Behandlung bezifferte.

Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) und teilte dies der Klägerin unter dem 22.06.2016 mit. Mit sozialmedizinischem Gutachten vom 22.06.2016 führte der MDK aus, dass Schädigungen des Sehnerven Folge eines Schlaganfalls in der Netzhaut, einer Glaukomerkrankung, eines Schädel-Hirn-Traumas oder von Hirntumoren sein könnten. Grundlage der streitigen Therapie sei, dass angenommen werde, dass das Gehirn solche Schäden kompensieren könne. Bei der beantragten Therapie erhalte der Patient über Elektroden abwechselnd schwache Wechselstromreize. Unter Berücksichtigung der Sehschärfe von 1,0 beidseits könne bei der Klägerin nicht von einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung bzw. einer gleichwertigen Erkrankung (Erblindung beider Augen) ausgegangen werden.

Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung werde in der Regel mit der medikamentösen Senkung des Augendrucks begonnen, teilweise unter Kombination verschiedener drucksenkender Medikamente. Sollte mit Medikamenten eine ausreichende Drucksenkung nicht erreicht werden, könne operativ der Augendruck gesenkt werden.

Mit der beantragten Behandlung solle nicht eine Senkung des Augeninnendrucks erreicht werden. Vielmehr solle die Kompensationsfähigkeit des Gehirns unterstützt werden, so dass vorhandene Gesichtsfelddefekte neuronal ausgeglichen würden. Die Frage, auf welchen neuronalen Mechanismen diese postulierte Wirkung basieren könne, könne nicht als geklärt angesehen werden. Eine von … durchgeführte Studie sei hinsichtlich der Frage der Verblindung sowie deren Mitarbeitsbhängigkeit fraglich. Ein Wirksamkeitsnachweis anhand einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Fällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken liege bisher für die beantragte Methode nicht vor. Eine Kostenübernahme könne daher nicht empfohlen werden.

Mit Bescheid vom 27.06.2016 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die beantragte Elektrostimulationstherapie ab. Hiergegen legte die Klägerin am 29.07.2016 mit der Begründung Widerspruch ein, dass Blindheit einer lebensbedrohlichen Erkrankung gleichkomme. Alle vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten seien in ihrem Falle leider ausgeschöpft. Die positive Beeinflussung ihrer Krankheit durch die CE-zertifizierte und zugelassene EBS-Therapie belegten zahlreiche Studien. Anwaltlich vertreten ergänzt die Klägerin, dass sie gerade nicht unter einem erhöhten Augendruck, sondern unter einer neurologischen Erkrankung leide, weshalb die vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten nicht in Betracht kämen.

Mit weiterem, durch die Beklagte veranlassten sozialmedizinischen Gutachten vom 31.08.2016 wies der MDK darauf hin, dass es bei der bisherigen Einschätzung verbleibe und eine Kostenübernahme nicht empfohlen werde. Nach Mitteilung dieses Ergebnisses gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 07.09.2016 wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 06.12.2016 den klägerischen Widerspruch zurück. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) entscheide, ob Krankenkassen Untersuchung- und Behandlungsmethoden, die auf neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhten, übernehmen könnten. Bei ablehnenden Entscheidungen des GBA und auch wenn eine Entscheidung des GBA fehle, sei keine Kostenübernahme möglich (§ 2 90 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 Sozialgesetzbuch/Krankenversicherung-SGB V, § 135 Abs. 1 SGB V). Für die beantragte EBS-Therapie habe der GBA bisher noch keine positive Empfehlung abgegeben, weshalb eine Kostenübernahme nicht möglich sei. Nur ausnahmsweise käme auf Grundlage des § 2 Abs. 1a SGB V eine Kostenübernahme in Betracht, wenn es sich um eine lebensbedrohliche, tödlich verlaufende oder vergleichbare Erkrankung handele, eine anerkannte medizinische Leistung nicht zur Verfügung stehe und eine medizinisch begründete Aussicht bestehe, dass durch die Behandlungsmethode die Krankheit geheilt oder positiv beeinflusst werden könne. Diese Voraussetzungen seien auf Grundlage der Stellungnahmen des MDK nicht erfüllt.

Vom 21.11.2016 bis 01.12.2016 führte … die beantragte wiederholende transorbitale Wechselstromstimulation mittels EBS-Therapie bei der Klägerin durch.

Am 09.01.2017 hat die Klägerin zum Sozialgericht Mannheim Klage erhoben.

Sie macht weiterhin geltend, unter einem so genannten Normaldruck-Glaukom zu leiden und auf dem linken Auge bereits zur Hälfte erblindet zu sein. Entgegen der Ansicht der Beklagten seien die üblichen Behandlungsmethoden gegen einen erhöhten Augendruck nicht ausreichend, die bei ihr vorliegende Erkrankung zu behandeln. Das Glaukom habe weniger einen erhöhten Augendruck, als hauptsächlich eine neurologische Ursache. Die üblichen Behandlungsmethoden zu Senkung des Augeninnendrucks genügten daher vorliegend nicht. Die Senkung des Augeninnendrucks sei lediglich erforderlich, um nicht noch einen erhöhten Augendruck zu den neurologischen Ursachen hinzutreten zu lassen. Ihres Erachtens lägen die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V vor. Ein Auge sei bereits zur Hälfte erblindet und diese Einschränkung sei auch bei dem anderen Auge zu befürchten. Damit liege eine Erkrankung vor, die mit einer lebensbedrohlichen oder tödlich verlaufenden Erkrankung vergleichbar sei. Aus den bereits ausgeführten Gründen kämen die üblichen Behandlungsmöglichkeiten nicht in Betracht. Auch liege eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die beantragte Behandlung vor.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 27.06.2016 sowie den Widerspruchsbescheid vom 06.12.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr die Kosten für die wiederholende transorbitale Wechselstromstimulation mittels EBS-Therapie zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Gericht hat die behandelnden Ärzte der Klägerin als sachverständige Zeugen befragt. Die Augenärztin … hat unter dem 05.05.2017 angegeben, die Klägerin ab Juli 2016 zu behandeln. Es seien ein Normaldruck-Glaukom, eine glaukomatösen Optikusatrophie links mehr als rechts, eine paar Papillenexcavaration, ein Gesichtsfeldausfall links sowie eine Glaskörper-Abhebung rechts diagnostiziert worden. Der Visus sei am 12.07.2016 rechts sowie links mit 0,8 - 1,0, am 19.08.2016 rechts mit 0,6 und links mit 0,8, am 15.11.2016 rechts mit 0,63 und links mit 0,5 und schließlich am 08.05.2017 rechts mit 1,0 und links mit 1,0 gemessen worden. Inwieweit der Augendruck mit der Blutdrucklage generell zusammenhänge, könne sie nicht beurteilen. Es hätten sich keine krankhaften neurologischen Befunde gefunden. Die Klägerin werde mit Augentropfen behandelt. Ob eine Glaukom-Operation bei einem Normaldruck Glaukom nütze, sei laut …, Leiter der Universitätsaugenklinik, nicht sicher. Laut der Patientin habe sich nach der wiederholten transorbitalen Wechselstromstimulation mittels EBS-Therapie der Gesichtsfeldausfall links leicht gebessert.

Der Facharzt für Augenheilkunde Professor … hat mit schriftlichem Sachverständigenzeugnis vom 16.05.2017 angegeben, die Klägerin einmal am 03.12.2015 behandelt zu haben. Er habe eine Sehschärfe rechts sowie links von 1,0 erhoben. Es habe eine glaukomatöse Optikusatrophie bestanden. Aufgrund rezidivierender diastolischer Blutdruckabfälle sei eine Umstellung auf betablockerfreie Augentropfen empfohlen worden. Es sei nur ein ophthalmologischer, kein neurologischer Befund erhoben worden. Ziel der Lokaltherapie mittels Augentropfen sei es gewesen, den erhöhten Augendruck zur Glaukombehandlung zu senken. Eine Operation sei nicht indiziert gewesen, da unter regelmäßiger Anwendung der Augentropfen der Augendruck im anamnestischen Zielbereich gelegen habe.

… hat als sachverständiger Zeuge angegeben, die Klägerin mittels EBS-Therapie im November und Dezember 2016 behandelt zu haben. Sowohl der Augendruck als auch der Blutdruck hätten im Rahmen der Behandlung im Normbereich gelegen. Eine durchgeführte neurologische Untersuchung habe keine klinisch relevanten Probleme gezeigt. Zum Zeitpunkt der Behandlung seien signifikante Gesichtsfeldausfälle links bei normalem Gesichtsfeld rechts festgestellt worden. Während der Behandlung habe die Patientin eine initiale Besserung des Sehvermögens in Form eines klareren und kontrastreicheren Sehens des linken Auges bemerkt. Die Gesichtsfeldmessung habe eine positive Dynamik im oberen Bereich des Gesichtsfeldes des linken Auges gezeigt. Mithilfe der Stromtherapie könne auch zukünftig eine Stabilisierung des Sehvermögens erreicht werden. Ein Aufhalten des Gesichtsfeldverfalls bei dem vorliegenden weit fortgeschrittenen Befund sei bei der Klägerin kaum möglich. Deshalb habe man die Stromstimulation als Therapie empfohlen und durchgeführt.

Professor …, Leiter der Augenklinik des Universitätsklinikums …, hat mit schriftlichem Sachverständigenzeugnis vom 29.06.2017 angegeben, die Klägerin selbst jedenfalls anlässlich zweier stationärer Aufenthalte im März 2016 und im April 2017 gesehen zu haben. Zeitweise habe die Klägerin sich auch ambulant vorgestellt. In der Gesichtsfelduntersuchung sei der Befund am rechten Auge unverändert normal und unauffällig, am linken Auge bestehe bereits seit 2015 ein ausgeprägter Gesichtsfeldausfall im oberen zentralen Gesichtsfeld. Dieser habe sich seitdem nicht wesentlich verändert. Die Sehschärfe betrage an beiden Augen 0,8. Die Behandlung mit Augentropfen sei im Zeitraum von Oktober 2005 bis April 2017 funktionell erfolgreich geschehen. Eine operative Therapie sei dann indiziert, wenn eine ausreichende Drucksenkung sich medikamentös nicht erreichen lasse. Hierzu bestehe bisher kein Anlass. Seit Oktober 2015 sei der Gesichtsfeldausfall stabil und unverändert. Damit sei die bisherige Behandlung in diesem Zeitraum erfolgreich. Nach heutigen schulmedizinischen Kenntnissen sei eine Funktionsverbesserung nicht zu erwarten. Langfristig sei der natürlich Verlauf mit einer weiteren Verschlechterung verbunden. Seines Wissens sei bisher keine EBS-Therapie bei der Klägerin durchgeführt worden.

Das Gericht hat den ärztlichen Direktor der Universität-Augenklinik in … … mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. In seinem Gutachten vom 10.11.2017 stellt er fest, dass der gemessene Augendruck der Klägerin typisch sei für Menschen mit einem Normaldruck-Glaukom. Die zentrale Sehschärfe sei mit 1,25 an beiden Augen sehr gut. Das Gesichtsfeld am rechten Auge habe keine Einschränkungen. Im Gesichtsfeld des linken Auges liege ein ausgeprägter Ausfall in der oberen Zirkumferenz vor. Ein diskreter beginnender Ausfall in der unteren Zirkumferenz sei nicht sicher auszuschließen. Aus den vorliegenden Gesichtsfeldbefunden ergebe sich, dass der Gesichtsfeldausfall am linken Auge nach der durchgeführten EBS-Therapie etwas geringer, aber noch Stadium IV nach Aulhorn sei. Der in der gutachterlichen Untersuchung erhobene Befund zeige eine sehr ähnliche Ausdehnung des Ausfalls wie noch vor der EBS-Therapie. Allerdings müsse bei der Prüfung des Gesichtsfelds beachtet werden, dass dies eine subjektive psychophysische Untersuchungsmethode sei, die auf Faktoren wie z.B. Konzentration und Kooperation der Patienten sehr stark angewiesen sei. Eine Objektivierung sei aufgrund der subjektiven Natur der Untersuchung nicht möglich.

Das Glaukom sei eine fortschreitende Sehnervenerkrankung, die im Endstadium zu Erblindung führen könne. Ob und wann es zu einem kompletten Verlust der Sehkraft der Klägerin kommen könne, könne nicht beurteilt werden. Ebenso wenig könne beurteilt werden, ob ein Gesichtsfeldausfall und ein kompletter Sehverlust am rechten Auge auftreten werden. Die Studienlage zeige, dass durch die Reduktion des Augeninnendrucks eine Verlangsamung der Erkrankung möglich sei. Eine langsame Verschlechterung im Laufe des Lebens der Klägerin sei allerdings wahrscheinlich. Bisher werde der Gesichtsfeldausfall am linken Auge durch das intakte rechte Gesichtsfeld weitestgehend kompensiert so dass der Ausfall nur unter der Bedingung eines geschlossenen rechten Auges auffallen dürfte.

Es bestehe auch nicht eine ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung durch die EBS-Therapie. Auch wenn ein Einfluss dieser Therapie auf den Krankheitsverlauf noch nicht sicher ausgeschlossen werden könne, erscheine eine spürbare positive Entwicklung des Krankheitsverlaufs als unwahrscheinlich. Selbst wenn nach der EBS-Therapie eine Veränderung des Gesichtsfelddefekts tatsächlich eingetreten wäre, hätte dies keine spürbare Verbesserung für die Klägerin bedeutet, weil der Ausfall weitestgehend durch das intakte Gesichtsfeld des rechten Auges kompensiert werde. Außerdem sei die Lokalisation der behaupteten Verbesserung des Gesichtsfeldes anatomisch und physiologisch nicht nachvollziehbar. Das sei die Region im Gesichtsfeld, die als erste durch das Glaukom betroffen werde. Im Verlauf der Erkrankung dehne sich dann der Ausfall bis zu dem blinden Fleck (den Sehnerven) aus. Es könne nicht nachvollzogen werden, warum der Bereich, der am schlimmsten und frühesten vom Nervenzellenverlust beim Glaukom betroffen sei, als einziger bzw. erster sich verbessern sollte. Der Wirksamkeitsnachweis der EBS-Therapie sei nicht als gesichert anzusehen. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft und der Bundesverband der Augenärzte Deutschlands e.V. stellten zusammenfassend fest, dass eine Evidenz, dass die EBS-Therapie zur Funktionsverbesserung bei einer Optikusatrophie führe, nicht vorhanden sei.

Das Gericht hat den Beteiligten Gelegenheit gegeben, sich zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid bis zum 25.01.2018 zu äußern. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die vorgelegte Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Das Gericht entscheidet gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu angehört worden. Entgegen der Ansicht des Klägerbevollmächtigten vermag das Gericht besondere Schwierigkeiten tatsächlicher Art nicht zu erkennen. Die von … festgestellte Befundverbesserung bei der Klägerin ist in deren sachverständigen Zeugnis ausreichend dokumentiert. Die Messergebnisse als solche werden durch den Gutachter nicht infrage gestellt. Es bedarf daher keiner weiteren Bestätigung durch die Vorlage eines Attestes.

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Der streitgegenständliche Bescheid vom 27.06.2016 und der Widerspruchsbescheid vom 06.12.2016 sind zu Recht ergangen und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für die im November und Dezember 2016 durchgeführte wiederholende transorbitale Wechselstromstimulation mittels EBS-Therapie gegenüber der Beklagten.

Gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Variante 2 SGB V sind einem Versicherten für eine selbstbeschaffte Leistung die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war und die Kasse diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch die Kosten entstanden sind. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Denn die Beklagte hat die wiederholende transorbitale Wechselstromstimulation mittels EBS-Therapie nicht zu Unrecht abgelehnt.

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V). Die Krankenbehandlung umfasst unter anderem die ärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V). Nach § 28 Abs. 1 S. 1 SGB V umfasst ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Der Anspruch eines Versicherten auf (ambulante) Behandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Kenntnisse entspricht.

Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Eine Krankheit liegt nur vor, wenn der Versicherte in den Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts). Bei der Klägerin besteht eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V. Sie leidet an einem offenen Winkelglaukom mit eingeschränktem Gesichtsfeld links.

Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf eine Behandlung mit der begehrten EBS-Therapie. Denn eine solche ist im Rahmen der sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Beschränkungen nicht angezeigt.

Nach diesen Vorschriften müssen die Leistungen der Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Außerdem müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V). Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie nach eigener Einschätzung der Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben, wie dies zweifelsohne bei der Klägerin der Fall ist. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R).

Für den ambulanten Bereich ist insoweit das in § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V festgelegte Verbot mit Erlaubnisvorbehalt zu beachten. Danach dürfen neue Untersuchung- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkasse nur erbracht werden und gehören auch nur dann zu den den Versicherten von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen unter anderem über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts). An die Entscheidungen des GBA sind Krankenkassen und Gerichte gebunden (Urteil des Bundessozialgerichts vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R). Ohne befürwortende Entscheidung des GBA kommt eine Leistungspflicht der Krankenkassen nicht in Betracht.

Eine Untersuchung- und Behandlungsmethode in diesem Sinne ist die auf einem theoretisch-wissenschaftlichen Konzept beruhende systematische Vorgehensweise zur Untersuchung und Behandlung einer Krankheit. Neu in diesem Sinne ist eine ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethode dann, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt wird und somit nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist (BSG, Urteil vom 14.12.2006 – B 1 KR R 12/06R).

Bei der EBS-Therapie handelt es sich um eine eigenständige Behandlungsmethode, die auch neu ist. Denn sie ist im EBM nicht als abrechnungsfähige Leistung erfasst. Eine Empfehlung des GBA für die EBS-Therapie liegt nicht vor.

Auch die tatbestandlichen Voraussetzungen einer Ausnahmeindikation nach § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V sind nicht erfüllt.

Nach dieser Vorschrift können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Die Klägerin leidet nicht an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer damit zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung.

Nach dem Gesetzentwurf zu § 2 Abs. 1a SGB V (Bundestags-Drucksache 17/6906, Seite 53) soll mit der letztgenannten Fallgestaltung eine „notstandsähnliche Situation“ beschrieben sein, in der „nach den konkreten Umständen des Einzelfalles droht, dass sich der nicht kompensiert bare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums wahrscheinlich verwirklichen wird“ (vergl. hierzu auch die verfassungskonforme Auslegung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg im Beschluss vom 31.05.2017, L 4 KR 4104/16).

Einen solchen Schweregrad erreicht die Glaukomerkrankung der Klägerin nicht. Daher kommt es auch nicht darauf an, ob vertragliche Therapien für die Klägerin als allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlungen erfolgsversprechend zu Verfügung gestanden haben.

Zu Beurteilung des Schweregrades der klägerischen Erkrankung stützt sich das Gericht auf das ausführliche, plausible und daher überzeugende Sachverständigengutachten des ärztlichen Direktors des Department für Augenheilkunde des Universitätsklinikums … vom 10.11.2017. Dieser hat zum einen ausgeführt, dass die zentrale Sehschärfe der Klägerin mit 1,25 an beiden Augen sehr gut ist. Zum anderen hat das Gesichtsfeld am rechten Auge keinerlei Einschränkungen. Letzteres wird auch durchgehend durch die behandelnden Augenärzte der Klägerin bestätigt. Zwar liegt im Gesichtsfeld des linken Auges der Klägerin ein ausgeprägter Ausfall in der oberen Zirkumferenz vor. Ein diskreter beginnender Ausfall in der unteren Zirkumferenz ist nicht sicher auszuschließen.

Aufgrund dieser Situation vermag das Gericht bereits eine einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung nicht zu erkennen. Denn ausweislich der überzeugenden Ausführungen des Gutachters … fällt der Gesichtsfeldausfall am betroffenen Auge der Klägerin nur dann auf, wenn das andere Auge geschlossen wird, also allein mit dem betroffenen Auge gesehen wird. Von einem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans, hier des Auges, kann daher bei weitem nicht gesprochen werden. Vielmehr wird die Einschränkung des linken Auges durch die Sehfähigkeit des rechten Auges ausweislich der gutachterlichen Feststellungen vollständig kompensiert.

Wenn der Klägerbevollmächtigte vorträgt, dass in der Zukunft auch ein Gesichtsfeldausfall auf dem rechten Auge der Klägerin eintreten könne, so ist dies zum jetzigen Zeitpunkt nicht hinreichend wahrscheinlich oder nachgewiesen. Es finden sich bisher keine objektivierbaren Tatsachen am rechten Auge, die eine zukünftige Glaukomerkrankung auf dem rechten Auge und weitergehend eine Erblindung auf beiden Augen bestätigen könnten. Vielmehr geht das Gericht nach den bisher über die letzten Jahre erhobenen Befunden davon aus, dass durch die regelmäßige Applikation von Augentropfen der Augendruck derart gesenkt wird, dass der status quo des rechten Auges aufrechterhalten bleiben kann.

Dies gilt auch insoweit, als die behandelnde Augenärztin … zeitweilig eine Sehschärfe nur von 0,6 bzw. 0,8 - 1,0 feststellte. Auch insoweit ist der Befund weit davon entfernt, mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung vergleichbar zu sein.

Wenn es vorliegend schon an einer ausreichend schwerwiegenden Erkrankung mangelt, bedarf es keiner weiteren Ausführungen des Gerichts mehr zu der Frage, ob vertragliche Therapien für die Klägerin als allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlungen erfolgsversprechend zu Verfügung gestanden haben.

Lediglich ergänzend führt das Gericht daher aus, dass es auch nicht zu erkennen vermag, dass keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Behandlung der klägerischen Erkrankung zur Verfügung steht. Sämtliche behandelnden Ärzte wie auch der Gutachter gehen trotz der Bezeichnung „Normaldruckglaukom“ von einem erhöhten Augeninnendruck der Klägerin aus. Dies hat insbesondere … festgestellt, der von einem erhöhten Druck von 20 bzw. 21 mmHg sprach, der auf einen solchen von 17 bis 18 mmHg reduziert wurde. Dies bestätigen auch die Behandlungsunterlagen und das sachverständige Zeugnis der Augenärztin … .

Zur Senkung des Augeninnendrucks stehen allgemein medizinisch anerkannt Augentropfen zur Verfügung, wie sie auch bei der Klägerin angewendet wurden. Unter Anwendung dieser Tropfen bestand ein normaler Augeninnendruck, wie dies auch … in seinem Sachverständigenzeugnis bestätigt. Entgegen dem Vortrag des Klägerbevollmächtigten kann man also nicht davon sprechen, dass der Augeninnendruck der Klägerin nicht hätte gesenkt werden müssen. Er ist nach Ansicht aller behandelnden und begutachtenden Ärzte durch die eingesetzte medikamentöse Therapie sachgerecht gesenkt worden.

Auch wenn die Klägerin unter Hinweis auf die Befunde der behandelnden Augenärztin … darauf hinweist, dass sie selbst nach der EBS-Therapie sogar eine Verbesserung, also eine teilweise Heilung ihres eingeschränkten Gesichtsfeldes bemerkt habe, ist dies für eine positive Entscheidung im Sinne der Klägerin nicht ausreichend. Denn die Einschätzung der Klägerin bereits deshalb zweifelhaft ist, weil der Gutachter überzeugend ausgeführt hat, dass diese Verbesserungen lediglich anhand subjektiver Untersuchungsmethoden festgestellt werden können, also nicht objektivierbar sind. Selbst … ist - anders als die Klägerin - übrigens durchgehend nur davon ausgegangen, dass der status quo der Klägerin stabilisiert werden könne durch die EBS-Therapie. Mehr als eine solche Stabilisierung hat er auch durch die EBS-Therapie als dauerhaft nicht möglich angesehen. Insoweit vermag das Gericht nicht zu erkennen, wie die EBS-Therapie der allgemein anerkannten Therapie überlegen sein sollte.

Zudem ist das Gericht davon überzeugt, dass auch nicht eine ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums durch die Durchführung der EBS-Therapie besteht. So führt Professor … überzeugend aus, dass eine spürbare positive Entwicklung des Krankheitsverlaufs selbst dann unwahrscheinlich ist, wenn nach der EBS-Therapie eine Verbesserung des Gesichtsfelddefekts der Klägerin tatsächlich - wie von der sachverständigen Zeugen … auf Grundlage der subjektiven Angaben der Klägerin bestätigt -eingetreten sein sollte, wobei dies objektiv nicht nachweisbar ist, da die Gesichtsfeldmessung eine subjektive psychophysische Untersuchungsmethode darstellt.

Dies liegt zum einen daran, dass der einseitige Gesichtsfelddefekt durch das gesunde Auge ausgeglichen wird. Zum anderen liegt es daran, dass auch die Lokalisation der behaupteten Verbesserung des Gesichtsfeldes anatomisch und physiologisch nicht nachvollziehbar ist. Verbessert haben soll sich die Situation in einer Region des Gesichtsfeldes, die als erste durch das Glaukom betroffen wird und am stärksten betroffen ist. Eine Verbesserung an dieser Stelle ist bereits denklogisch nicht plausibel. Selbst wenn der Klägerbevollmächtigte daher vorträgt, dass im Einzelfall der Klägerin eine Verbesserung eingetreten sei, kann diese nicht objektiviert werden.

Als Beweismittel für die entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums akzeptiert das Bundessozialgericht „Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte und ähnliche, nicht durch Studien belegte Meinungen anerkannter Experten sowie Berichte von Expertenkomitees und Konsensuskonferenzen“. Ein solches Beweismittel für die Wirksamkeit der EBS-Therapie liegt vorliegend nicht vor. So verweist der Gutachter Professor … zutreffend auf die aktuelle Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und des Bundesverbandes der Augenärzte Deutschland e. V. zum Thema transorbitale Wechselstromstimulation bei Optikusatrophie hin: „Solange diese methodischen Einschränkungen nicht durch weitere Untersuchungen adressiert worden sind, ist der Wirksamkeitsnachweis für die Methode in der beschriebenen Weise nicht als gesichert anzusehen.“ Zusammenfassend stellen beide Expertenkomitees fest, dass die Methode der transorbitale Wechselstromtherapie zu Funktionsverbesserung bei (unter anderem glaukombedingter) Optikusatrophie nicht empfohlen werden kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.